Concepciones generales sobre evaluación asistencial y económica de la política de utilización de antibióticos en el hospital clinicoquirúrgico docente "Jaquín Albarrán"

Resumen

Descriptores DeCs: UTILIZACION DE MEDICAMENTOS; ANTIBIOTICOS/economía.

La estructura de este trabajo se aparta, en razón de su contenido, de la habitualmente empleada, porque pretende compartir una nueva concepción de un trabajo investigativo que no es nuevo en el ámbito del MINSAP: La Política de utilización de antibióticos, que desde 1988 se está llevando a cabo en el Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán".

Con independenia de lo expresado respecto a la estructura, se ha tenido en cuenta un principio importante que deben seguir los trabajos científicos publicados: ser reproducibles; se estima que las consideraciones que ahora se ponen a disposición de los lectores de la revista ofrecen esa posibilidad en cualquier unidad asistencial. La esencia de la nueva concepción de trabajo consiste en comenzar a conjugar los elementos económicos con los elementos clínicos, de manera que ambos ejes alcancen una misma dimensión cualitativa y metodológica para darle una sustentación integral a la investigación, que hasta 1998 tuvo un fuerte componente clínico con muy pocas, pero alentadoras, comprobaciones económicas.

Este no es el primer trabajo que se publica sobre esta investigación, por el contrario, ha sido tratada en varios tipos de manifestaciones científicas como publicaciones, tesis, ponencias en eventos, etcétera. Lo diferente en este caso es la nueva dimensión en el enfoque por incluir de una forma cualitativamente superior el elemento económico, lo cual ha dado lugar a una orientación metodológica mucho más abarcadora que conduzca a la obtención de conclusiones clínicas y económicas para ser empleadas como elementos de decisión en la práctica asistencial.

En este artículo no hay resultados y discusión en el sentido que tradicionalmente se enfocan en las revistas de Ciencias Médicas; desde ese punto de vista no puede haberlos porque fue a partir de enero de 1999 que empezaron a llevarse a la práctica las nuevas concepciones metodológicas de la investigación, cuyo primer paso concreto ha sido concebir un ordenamiento para la información que se debe captar y reunirla en una primera base de datos. Pero sí hay unos primeros resultados desde otro punto de vista, porque el haber ganado en claridad respecto a un método de trabajo más abarcador y haber empezado a llevarlo a la práctica después de sesiones de elaboración y discusión, constituye un resultado de interés desde el punto de vista cualitativo y metodológico, que además puede ser reproducible, criticado y enriquecido por profesionales de otras unidades asistenciales.

Antecedentes

La idea de trabajar sobre el uso de los antibióticos surgió a partir de la reiterada publicación en revistas especializadas de trabajos que daban a conocer experiencias y comprobaciones que evidenciaban, a la par que demostraban, una tendencia sostenida para emplear estos medicamentos de forma un tanto espontánea y facilista, a tenor de las posibilidades que ofrecen las últimas generaciones de ellos, lo cual implica, aunque sea delicado mencionar el asunto, una superficialidad en el diagnóstico y, consecuentemente, en la indicación de la conducta terapéutica que se debe seguir. Este fenómeno, que se está manifestando como una característica indeseable en el trabajo asistencial en América Latina desde hace años, también se ha observado en Cuba de una manera que no difiere significativamente de lo reportado internacionalmente, y que en la actualidad persiste, con el inconveniente de que muchos médicos se sienten tentados en ocasiones a indicar antibióticos de última generación en sus tratamientos en detrimento de otras opciones menos costosas e igualmente eficaces para solucionar cuadros clínicos. A ello hay que agregar la tendencia inevitable e incontrolable de muchas personas a automedicarse con antibióticos sin necesidad, desconociendo el riesgo que ello implica de perder su capacidad de ser sensibles a los efectos de varios de estos medicamentos cuando verdaderamente los necesiten.

Esta realidad respecto al uso de toda la gama de medicamentos (así como equipos) que las industrias vinculadas a la medicina han puesto, y siguen poniendo, en manos de los médicos, puede acarrear muchas otras consecuencias negativas, por lo que se estima que las principales son las siguientes:

• Un descenso en el rigor para prescribir con precisión qué tipo de antibiótico se debe usar a partir del diagnóstico.
]]> Una acción terapéutica ineficaz.
• La resistencia que puede generarse en los microorganismos ante la acción de antimicrobianos innecesariamente indicados.
• La posibilidad de que las nuevas generaciones de antimicrobianos no puedan contrarrestar totalmente la resistencia bacteriana generada como consecuencia de un proceso de mutaciones genéticas.
• El incremento de las infecciones hospitalarias.
• Una falta de vigilancia por parte del personal médico relativa a su actualización acerca de esta materia.
• El encarecimiento inútil de los tratamientos.

Esta realidad, que constituye una irracionalidad en el uso de los antibióticos, se manifiesta de forma relevante mediante 4 tipos de acciones en el transcurso de los tratamientos indicados:

1. La incorrecta selección empírica del antibiótico.
2. La combinación incorrecta de antimicrobianos.
]]> Los cambios arbitrarios en la terapéutica.
3. La duración inapropiada del tratamiento.

La búsqueda de soluciones a este problema requiere un enfoque que no puede circunscribirse a delimitar de forma estrecha si se usan "bien o no" los antibióticos, ello sería simplista y equivaldría a repetir, o en el mejor de los casos, a tratar de demostrar que se está actualizado acerca de la información contenida en los últimos manuales y prospectos sobre esta materia. Su solución tiene que partir de entender la práctica médica como una actividad integral, cuyo campo de acción va más allá de la relación médico-paciente, pues dado el alcance social y económico que tiene la salud pública en cualquier país, sería inapropiado desconocer los elementos que inciden en ella y su fuerte interrelación. Se considera que los esenciales desde el punto de vista general, así como el particular referido a los antibióticos, son:

• La relación médico-paciente.
• Los principios educativos en la formación de pre y posgrado.
• La promoción y educación para la salud de los pacientes y la comunidad.
• El establecimiento y cumplimiento de normas para el uso de los antisépticos y antibióticos.
• El espacio físico donde se le brinda la atención al paciente.
• El ámbito bacteriano predominante en los lugares donde el paciente se desenvuelve y recibe la atención médica.
]]> Los criterios económicos obtenidos a partir de evaluar económicamente los elementos esenciales de este carácter, asociados a la aplicación de la política.

Bajo estas premisas se acometió una experiencia en el hospital, que se caracterizó por un enfoque integral en la concepción de la solución que se comenzó a delinear para erradicar progresivamente el uso incorrecto de los antibióticos, cuyo primer ensayo se concentró en los servicios de Medicina Interna y Cirugía, aunque involucró prácticamente a todas las áreas médicas y paramédicas de la institución en su aplicación. Esta idea recibió el nombre de "Política de Utilización de Antibióticos", en tanto línea de trabajo conducente a determinar el pensamiento y la acción hacia un sostenido incremento de la racionalidad en el uso de estos medicamentos, a fin de que constituyera el primer paso de una respuesta que esta unidad asistencial quiso dar a este problema, a tenor de las estrategias respectivas que el Gobierno cubano ha trazado para la Salud Pública y de las recomendadas por la OMS y la OPS, que enriquecida y perfeccionada con el ejercicio práctico de su aplicación, pudiera ser extendida al resto de la red hospitalaria de Cuba y ser evaluada para su posible adopción en otros países. La esencia de esta línea de trabajo en su etapa inicial descansó en las siguientes bases:
1. Educar, instruir y convencer a los médicos en la necesidad de racionalizar el uso de estos medicamentos.
2. Confeccionar e implantar orientaciones generales sobre la adecuada utilización de los antibióticos.
3. Crear un grupo multidisciplinario de especialistas (Grupo de Expertos o Grupo de Control) de las áreas médicas y paramédicas del hospital, cuya composición básica era de médicos altamente calificados en materia de antibióticos e infección, para que desempeñaran 3 funciones esenciales:

• Concebir e introducir la política de utilización de antibióticos.
• Asesorar, capacitar y controlar el empleo de estos medicamentos a nivel de unidad asistencial.
• Evaluar los resultados obtenidos.

La política de antibióticos ha tenido 2 etapas:

• Las tasas globales de mortalidad por sepsis y de infecciones nosocomiales.
• El promedio de estadía.
• La resistencia de los microorganismos a los antimicrobianos que además fueron positivamente ratificados por comprobaciones económicas relacionadas con:
• El gasto (en pesos cubanos) de antibióticos por paciente por día (GA/pd).
• El gasto en el consumo medio de unidades de antibióticos por egreso.

Principios

1. Ampliar el rigor del enfoque médico para llevarlo de un plano esencialmente clínico a un plano social.
]]> Conformar un esquema de evaluación económica que permita ofrecer conclusiones sobre la política en esta importante y determinante dimensión.

1. La eficiencia en la atención, enfocada cualitativamente como la calidad del desempeño del sistema de acciones que se deberán ejecutar para realizar el diagnóstico y durante el tratamiento prescrito.
2. La eficacia de la atención, enfocada cualitativa y cuantitativamente como el efecto que se desea, alcanzado satisfactoriamente sobre el paciente con el tratamiento prescrito, a partir de un empleo racional de los recursos: el restablecimiento de su salud.
3. La equidad en la atención, enfocada cualitativa y prácticamente como una conjugación equilibrada del rigor profesional que debe respaldar al diagnóstico, la precisión del tratamiento prescrito en correspondencia con éste y la ética médica, de manera que a partir de los recursos disponibles el paciente reciba pertinentemente lo más conveniente para su curación acorde con su estado.

Para la definición de los indicadores que permitirán hacer una evaluación clínica y económica de la política de utilización de antibióticos, se hace necesario definir un grupo de principios particulares, que rijan la ampliación integral para alcanzar desde el punto de vista cualitativo por parte del hospital en esta etapa de la investigación. Los principios que se deben seguir también se pueden adoptar en otras investigaciones económicas asociadas con la evaluación de servicios médicos de estimarse conveniente; ellos son:

1. La imprescindible conjugación que debe existir entre la aplicación de los tratamientos sin escatimar recursos y la vigilancia en el empleo de los recursos sin limitar los tratamientos. Esto se debe tener permanentemente en cuenta en aras del paciente y la sociedad, a partir del papel que deben desempeñar el médico y la unidad asistencial en todos los ámbitos donde actúan, como elementos activos esenciales para materializar en su ámbito de competencia el propósito cardinal de elevar sostenidamente el estado de salud mediante una elevación ininterrumpida de la calidad de la atención médica.
2. A tiempo necesario en el examen clínico inicial, mayor exactitud en el diagnóstico y certeza en el tratamiento. Esto debe conducir a una alta aproximación de los gastos necesarios en el proceso de curación, por ser muy poco probables las complicaciones o imprevistos ulteriores. A menor tiempo del necesario en el examen clínico inicial, menor exactitud en el diagnóstico y certeza en el tratamiento, lo que debe conducir a un mayor alejamiento de los gastos necesarios en el proceso de curación, por ser mucho más probables las complicaciones e imprevistos ulteriores.
3. A mayor enfoque epidemiológico en el examen clínico inicial, mayor exactitud en el diagnóstico y certeza en el tratamiento. A menor enfoque epide-miológico en el examen clínico inicial, menor exactitud en el diagnóstico y certeza en el tratamiento.
]]> La evaluación económica tiene que llegar a ser un elemento más a disposición del médico para prescribir tratamientos, a partir de la confirmación previa del grado de certeza de los enfoques clínicos que incluyan el empleo de antibióticos (u otros tipos de medicamentos). Este elemento se puede manifestar de las siguientes maneras:

• La correspondencia económica favorable o no con la apreciación clínica, tanto para confirmar un diagnóstico y tratamiento correctos, como para confirmar un diagnóstico y un tratamiento incorrectos.
• La disponibilidad de opciones cuando la afección y el diagnóstico ofrecen la posibilidad de decidir a partir de un criterio económico sin perjucio para el paciente.

1. La sistemática asimilación y aplicación de las experiencias y resultados que se vayan alcanzando en materia de política de utilización de antibióticos en todo el Sistema Nacional de Salud.

Método

1. Ordenar la información necesaria para esta etapa de trabajo y realizar un primer análisis para 1999, en las áreas de Medicina Interna, Cirugía, Ortopedia, Urología, Otorrinolaringología y Geriatría, por ser las que mayores posibilidades tienen de demostrar resultados en un período de pocos meses. Progresivamente se extenderá a otras áreas.
2. Ordenar la información empleando la siguiente secuencia en la captación de datos, que surge de los criterios médicos de clasificación de casos y de las particularidades exigidas por esta investigación:

]]> Nombre del paciente.
1. Número de historia clínica.
2. Servicio.
3. Sala.
4. Edad.
5. Sexo.
6. Fecha de ingreso.
7. Fecha de egreso.
8. Estado al egreso.
9. Diagnóstico:
]]> Enfermedades asociadas.
10. Antibiótico:

12.2 Fecha de inicio del tratamiento.

12.3 Dosis.

12.4 Intervalo.

12.5 Vías de administración.

12.6 Días de tratamiento.

12.7 Segundo antibiótico.

12.8 Fecha de inicio. ]]> 12.9 Dosis.

12.10 Intervalo.

12.11 Vías de administración.

12.12 Días de tratamiento.

12.13 Tercer antibiótico.

12.14 Fecha de inicio.

12.15 Dosis.

12.16 Intervalo.

12.17 Vías de administración.

12.18 Días de tratamiento. ]]> 12.19 Fecha de terminación del tratamiento.

13. Adición de antibióticos:

13.1 Antibióticos.

13.2 Fecha de adición de antibióticos.

13.3 Dosis.

13.4 Intervalo.

13.5 Vías de administración.

13.6 Días de tratamiento.

14. Cambio de antibióticos:

14.1 Antibiótico. ]]> 14.2 Fecha de cambio de anti-bióticos.

14.3 Dosis.

14.4 Intervalo.

14.5 Vías de administración.

14.6 Días de tratamiento.

15. Reacciones adversas.

16. Evolución de la enfermedad.

17. Complicaciones.

18. Exámenes complementarios:

• Sensibilidad.
• Resistencia.

• Indicada.
• Resultado.

Para asegurar la confiabilidad de la información se deben adoptar criterios uniformes para anotar los datos, que a la par sean lo más sencillos posibles a fin de compensar en la mayor medida la monotonía que origina esta indispensable fase del trabajo investigativo.

La sencillez se asegura en máximo grado expresando numéricamente la mayor cantidad de información que permitan las circunstancias en que se desenvuelve el trabajo, la naturaleza de la información que se debe recoger y los hábitos y puntos de vista de las personas que participan en esta fase del trabajo. Como ventaja igualmente importante para justificar el uso de números, está la posibilidad que ofrece la información expresada así de ser procesada por los softwares estadísticos.

En el momento de comenzar la confección de la primera base de datos asistencial, se estima que algunas informaciones son inicialmente difíciles de codificar a causa de que deben ser expresadas mediante frases y oraciones, por lo que no necesitan ser colocadas en una base de datos; pero ello no quiere decir que se deba renunciar a recoger esa información, que en estos casos se debe reunir en un fichero preparado con un editor de texto, en el que se ordenen convenientemente esos datos para su más fácil y rápida manipulación.

Los datos que inicialmente habrá que introducir en este tipo de fichero por requerir comentarios son:

]]> Estado al egreso.
• Diagnóstico y causa específica.
• Enfermedades asociadas.
• Evolución de la enfermedad.
• Complicaciones.
• Gérmenes.
• Resultado de la placa de rayos X.

• Medicina interna.
• Cirugía.
]]> Ortopedia.
• Urología.
• Otorrinolaringología.
• Geriatría.

• Fallecidos.
• No fallecidos.

• De infección global.
]]> De infección por enfermedad.
• De infección de herida quirúrgica por servicio.
• De mortalidad por sepsis.

IX) Definir la estructura de la base de datos relacionados con el proceso de determinación de los costos más importantes para el servicio.

X) Definir las ulteriores herramientas computacionales más apropiadas en materia de softwares para continuar el trabajo.

XI) Definir el desarrollo ulterior de la investigación para el año 2000, a partir de los resultados y conclusiones que para esta etapa se obtengan a lo largo del trabajo en 1999.

SUMMARY

Subject headings: DRUG UTILIZATION; ANTIBIOTICS/economics.

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Ing. Alejandro Bouza Suárez. Avenida 1ra. C, número 15206, entre 152 y 154, reparto Náutico, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

1. Profesor Auxiliar.