Cirugía mayor ambulatoria en otorrinolaringología

Resumen

Descriptores DeCS: PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS AMBULATORIOS; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS OTORRINOLARINGOLOGICOS; EVALUACIÓN.

La cirugía de paciente ambulatorio es en realidad la forma más antigua de cirugía que conocemos; el ser humano aprendió a operar a sus semejantes, mucho antes de saber escribir o dejar registro de sus operaciones y esto aconteció antes de que existieran los hospitales como instituciones importantes en nuestra sociedad.¹

Los primeros procedimientos quirúrgicos de estancia breve aparecieron registrados en jeroglíficos y en papiros; éstos fueron hallados en Egipto y se supone que daten del año 3000 a. de C.² En el siglo xviii en los Estados Unidos de Norteamérica se organizaron los primeros dispensarios para prestar servicios ambulatorios a pobres, y el primer reporte de cirugía ambulatoria fue dado por el doctor Crawford Long en julio de 1842.^2,3

En la actualidad el número de operaciones realizadas fuera de los hospitales aumenta de manera constante; sin embargo, cada vez son más las intervenciones que requieren anestesia general, o los enfermos con problemas médicos coexistentes, en quienes resulta necesario o aconsejable un período de observación posoperatoria que no exceda las 24 horas, aun cuando se aplique anestesia local.¹

Por los resultados alentadores alcanzados por otros países y el nuestro, así como por la importancia que en el orden científico, económico y social tiene esta modalidad quirúrgica, es que nos motivamos a tomar el tema, con el fin de analizar y evaluar los resultados de la implementación de la cirugía mayor ambulatoria en otorrinolaringología en nuestro medio.

Métodos

Para determinar la repercusión económica que tuvo esta modalidad quirúrgica, se consideró la existencia de un sesgo, pues nuestra sala comparte el número de camas con el Servicio de Maxilofacial; además no se incluyó la broncoscopia, por ser éste un proceder que solicitan otras especialidades a nuestro servicio y no fue posible determinar los días pacientes de estos enfermos.

Se procedió de la siguiente manera: se tomó el valor del costo unitario de los días pacientes del período estudiado y se halló la media aritmética para cada año : de mayo a diciembre de 1995 = $ 38,62 1996 = $ 53,40 1997 = $ 72,00 y 1998 = $ 132,10.

Teniendo en cuenta lo habituado en nuestro medio, se hizo un cálculo de la estadía hospitalaria de los pacientes, según afección y tipo de intervención que se practicó. Este valor se multiplicó por el número de operados para cada enfermedad en específico y posteriormente se multiplicó por la media aritmética del costo unitario de los días pacientes antes expuesta.

Resultados

El desgarro de la mucosa nasal se presentó como accidente transoperatorio en 46 operados (5,4 %) y la resección submucosa del septum nasal fue la técnica quirúrgica que mayor número de casos aportó (45-15,2 %), por ser la más frecuente en nuestro estudio. Se observaron 2 complicaciones en 4 pacientes (0,5 %), ellas fueron: espasmo laríngeo agudo durante una laringoscopia directa y exéresis de pólipo de cuerdas vocales, y sangramiento difuso agudo asociado con hipertensión arterial, en el desarrollo de la práctica de una antrotomía de Caldwell-Luc con polipectomía nasal bilateral.

En el posoperatorio ocurrieron 2 complicaciones en 11 de los operados (1,3 %), 9 de ellas correspondieron a sinequia del septum nasal relacionada con el desgarro mucoso previo, y sangramiento posamig-dalectomía en 2 pacientes (3,0 %).

La permanencia hospitalaria pos-operatoria de los intervenidos fue menor de 1 hora en el 74,9 % de los casos y sólo en el 2,2 % se observó transcurridas las 10 horas (tabla 3). Además, 3 enfermos (0,4 %) requirieron ingreso hospitalario por: espasmo laríngeo agudo durante una laringoscopia directa y exéresis de la lesión, y sangramiento posamigdalectomía en 2 pacientes.

Con la práctica de este tipo de proceder se logró un ahorro aproximado de $ 182 141,24, por concepto de no ingreso hospitalario. Las técnicas quirúrgicas que mayor implicación tuvieron en la reducción de los costos fueron: la resección submucosa del septum nasal ($ 101 631,44), la cirugía endoscópica aplicada sobre la laringe ($ 33 461,56), la antrotomía de Caldwell-Luc con polipectomía nasal ($ 19 523,60) y la amigdalectomía por disección y lazo ($ 9 829,72); ellas representaron el 90,3 % del ahorro total.

Discusión

El diagnóstico que mayor manejo terapéutico tuvo fue la desviación del septum nasal (35,0 %); resultados semejantes se reportaron en el Hospital "Juarez del Centro" (México). En esa institución se realizó la timpanoplastia a 5 pacientes; los procederes endoscópicos estuvieron limitados a la exéresis de pólipo de cuerdas vocales y no se reportó amigdalectomía en adultos.7 Nosotros reportamos 67 amigda-lectomías en adultos, lo que a su vez constituyó la cuarta operación más frecuente; los procederes endoscópicos se aplicaron al esófago, al árbol traqueobronquial y a la laringe, en este último su diapasón fue más amplio, además se realizaron 2 mirin-goplastias y 1 timpanoplastia tipo-I, con resultados favorables. ]]> El sangramiento posamigdalectomía se mostró en las primeras 6 a 12 horas, y obedeció a la persistencia de tejido amigdalino y al desgarro del músculo constrictor superior de la faringe. Resultados similares son expuestos por otros autores en cuanto a la incidencia y al tiempo de aparición de la complicación; sin embargo, tenemos una incidencia inferior que la reportada por Kendrick, Wells y Chee (3,6-3,9 %). Opinamos al igual que otros autores, que la amigdalectomía es una técnica que puede ser practicada sin hospitalización del enfermo, siempre que se realice una adecuada "selección" de los pacientes y se tomen todas las precauciones durante la operación y después de ésta.^8-14

La permanencia hospitalaria del paciente ambulatorio estuvo en correspondencia con la evolución de él. Los procederes endoscópicos aplicados sobre el árbol traqueobronquial, y los operados de desviación del septum nasal fueron los que reportaron menor período de observación.

Al consultar diferentes autores, en su mayoría fueron de la opinión que la cirugía ambulatoria aumenta la disponibilidad de camas y reduce los costos hospitalarios.^1,2,4,7,15 Por lo que tomando en consideración los resultados alcanzados en el período estudiado, somos del criterio que la aplicación del proceder ambulatorio en otorrinolaringología ha sido eficaz; esto no significa adquirir una posición pasiva y conformista, sino emprender nuevas metas para su desarrollo y perfeccionamiento.

En conclusión podemos decir que esta modalidad de atención quirúrgica ofreció mayor dinamismo en el quehacer médico, permitió aumentar la productividad quirúrgica por turno de operaciones, contribuyó a dar " solución" o "eliminar" las listas de espera existente con anterioridad, aumentó la disponibilidad de camas y redujo los costos hospitalarios, por lo que es factible y aplicable en nuestro medio por su impacto en el orden científico, económico y social.

Summary

Subject headings: AMBULATORY SURGICAL PROCEDURES; OTORHINOLARYNGOLOGY SURGICAL PROCEDURES; EVALUATION.

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