Tratamiento Quirúrgico del Divertículo de Zenker. Seguimiento entre 2 y 14 años

Resumen

Descriptores DeCS: Diverticulo de Zenker/cirugía.

El divertículo faringoesofágico es el más común de los divertículos del esófago. La primera descripción de él fue realizada por Ludlow, cirujano inglés, en 1767; con posterioridad F. A. von Zenker (1875), patólogo alemán, encontró 22 casos en la literatura médica y agregó 5 propios, por lo cual lleva desde entonces su nombre, probablemente por ser el primero en publicar y describir los aspectos clínicos y anatomopatológicos de la entidad.^1,2

A pesar de los años transcurridos la fisiopatogenia del divertículo de Zenker es incierta. Se ha indicado como causa la incoordinación en el mecanismo de la deglución, por lo que se producen contracciones prematuras del músculo cricofaríngeo al contraerse la faringe durante este proceso; ello provoca un aumento de la presión intraluminar causada por obstrucción funcional al nivel del cricofaríngeo, lo que conlleva a la herniación de la mucosa a través de una zona de debilidad congénita en la musculatura hipofaríngea.^3,4.

Recientemente estudios de manometría preoperatoria y morfometría computa-dorizada del músculo cricofaríngeo realizados a pacientes con divertículos y en cadáveres, condujeron a la conclusión de que la causa de los divertículos es por incremento de las presiones a la deglución y una incompleta relajación del cricofaríngeo por esclerosis focalizada en este.^4,5

El manejo de los divertículos de Zenker es quirúrgico, y existen múltiples técnicas y abordajes quirúrgicos. Algunas instituciones prefieren efectuar miotomía aislada por vía endoscópica en los menores de 3 cm de diámetro; en otras se realiza resección o pexia de él de forma aislada, por lo que se reportan resultados diferentes a largo plazo. Sin embargo, teniendo en cuenta la patogenia de la entidad, pensamos al igual que otros autores,5 que la miotomía cricofaríngea debe ser realizada como complemento de las otras técnicas. Es por ello que hacemos una valoración de nuestros pacientes, al tener en cuenta su evolución después de la intervención quirúrgica.

Métodos

Un total de 14 pacientes se intervinieron y para su estudio y seguimiento se dividieron en 2 series. La serie 1, agrupó a los pacientes a los que se les realizó diverticulectomía (D) o diverticulopexia y la serie 2, a los que técnicamente se les practicó diverticulectomía con crico-miotomía (DCM).

Se tomaron en cuenta los aspectos clínicos y radiológicos que permitieron hacer el diagnóstico de los pacientes, así como la evolución posoperatoria, con un seguimiento entre 2 y 14 años, lo cual permitió establecer diferencias entre las 2 series en cuanto a tratamiento y evolución.

 Resultados

Para efectuar el diagnóstico de certeza a todos los pacientes se les practicó un examen baritado de esófago, estómago y duodeno. La radiografía simple mostró un pequeño nivel hidroaéreo al nivel de C5 y C6 en 2 pacientes y no se practicó esofagoscopia de forma habitual ni esofagomanometría.

Masticar bien los alimentos, ingestión posprandial de agua con el fin de lavar el divertículo con cambios posturales y la preparación local del esófago con estreptomicina al 3 %, 15 mL cada 3 horas 48 horas antes de la intervención, fueron las medidas preoperatorias empleadas. La broncoscopia y aspiración fueron necesarias en un paciente por presentar atelectasia debido a una broncoaspiración.

La mortalidad fue nula; sin embargo, debemos señalar que el paciente al que se le efectuó pexia murió por una sepsis respiratoria 3 meses después de la operación y en otros 2 enfermos la infección de la herida quirúrgica resultó una complicación posoperatoria, como se observa en la tabla 3.

En el seguimiento realizado entre 2 y 14 años se observa que:

• Dos pacientes presentaron irregularidad en el esofagograma baritado.
• Dos enfermos, a los que con anterioridad se les practicó diverticulectomía, mostraron recidiva del divertículo en el esofagograma, con sintomatología obstructiva (pacientes números 2 y 3). Se utilizó en la reintervención la DCM y se encuentran actualmente asintomáticos.
• Un paciente presentó fístula esofa-gocutánea comprobada con sustancia hidrosoluble, la cual cerró de forma espontánea.

 Discusión

La sintomatología de los divertículos faringoesofágicos es muy diversa y puede corresponder a la etapa de desarrollo de éstos: irritación laríngea, sialorrea y halitosis son los síntomas iniciales generalmente. Otros síntomas son la regurgitación con tos si se producen broncoaspiraciones, disfagia y deglución ruidosa (borborismo) con sensación de compresión extrínseca.^3,8,9

En pacientes ancianos puede observarse astenia y grados de desnutrición, secundarios a la disfagia producida por el divertículo. Complicaciones respiratorias en estos pacientes, como neumonías y abscesos pulmonares, pueden ocurrir por broncoaspiración. En nuestros casos, sólo 1 paciente presentó tal situación.

El examen físico del cuello en raras ocasiones ofrece la posibilidad de palpar una masa tumoral blanda y pastosa por delante del esternocleidomastoideo del lado izquierdo, lo cual sólo sucedió en 1 de nuestros enfermos, favorecido por la delgadez de él. En otro se palpó después de diagnosticada la tumoración en la radiografía. ]]> La radiografía contrastada de esófago, estómago y duodeno es el medio diagnóstico de certeza utilizados por nosotros y por otras instituciones con fluoroscopia de la zona o sin ésta.^3,8,10 La esofagoscopia no debe ser indicada a no ser por la sospecha de un tumor maligno o asociación con otra enfermedad (hernia hiatal, reflujo gastroesofágico). Por otro lado la centelleografía esofágica11 en los pacientes con divertículos, ha sido utilizada como complemento del examen clínico y radiográfico, sobre todo en su seguimiento.

Como señalamos con anterioridad, son numerosas las técnicas quirúrgicas para abordar esta afección. La esofagodi-verticulostomía endoscópica, descrita por Mosher en 1917 y popularizada por Dohlman y Mattsson,¹² aun con las diferentes modificaciones para realizarla (aditamentos especiales, láser, videoendoscopia transoral),^12,13 no tiene seguidores en Cuba.

Si bien las complicaciones pos-operatorias fueron resueltas sin dificultad, nuestro estudio demostró que la evolución a largo plazo, fue mejor en los que se realizó diverticulectomía con cricomiotomía (DCM), que en los que se llevó a cabo la diverticulectomía (D).

En todos los pacientes el abordaje fue siempre por una incisión paralela al borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, del lado por el que protuye la tumoración. Se separan hacia la línea media los músculos pterigoideos junto a la glándula tiroidea después de seccionar los vasos tiroideos medios, y hacia la región lateroposterior la carótida. El músculo omohioideo es traccionado hacia fuera y sólo fue neccesario secionarlo en una ocasión (fig. 1). Se ha empleado el abordaje por una incisión por debajo del esternocleidomastoideo para no traccionar la vaina carotídea.⁴

Fig. 1. Se observa el divertículo traccionado, la glándula tiroidea junto a los músculos pretiroideos desplazados hacia la línea media. El paquete vasculonervioso del cuello se halla rechazado en sentido lateroposterior.

Se busca el divertículo en el espacio retrofaríngeo, se diseca y reseca, y se dan puntos de anclaje al nivel de su cuello; se cierran el esófago a puntos sueltos y las fibras del músculo constrictor inferior, ambos en sentido longitudinal. Esta sutura puede realizarse en sentido transversal para evitar estenosis,¹⁴ complicación no presente en nuestros pacientes.

La miotomía cricofaríngea fue utilizada por primera vez en 1951, teniendo en cuenta la importancia de actuar sobre el músculo cricofaríngeo, vinculado directamente en la patogenia del divertículo de Zenker.^5,15 Nosotros la utilizamos en todos los casos asociada con la diverticulectomía de la serie 2, al seccionar el músculo de 3 a 4 cm (fig. 2).

Fig. 2. Realización de la cricomiotomía o miotomía cricofaríngea después de haber efectuado el cierre del esófago. ]]> El seguimiento a largo plazo de la DMC ha sido evaluado en diferentes estudios10,16 y ésta se ha comparado con otras técnicas empleadas como la diverticu-lectomía y la diverticulopexia aisladas,17,18 y se ha llegado al criterio de que la DMC ofrece muy buenos resultados, tal como ocurrió en nuestros casos.

En la Clínica Mayo19 se reintervinieron en 21 años a 33 pacientes que habían sido intervenidos por divertículo de Zenker, 30 de ellos por recurrencia del divertículo, y se le realizó al 62,2 % una DMC, y fue asociada con una morbilidad y mortalidad aceptada.

Durante el seguimiento efectuado por nosotros en el Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Comandante Manuel Fajardo" que enmarcó entre 2 a 14 años, las 2 recurrencias que se presentaron fueron en los pacientes en los cuales se practicó la diverticulectomía aislada. A ellas se les realizó en la reintervención la DMC con una evolución clínica y radiográfica satisfactoria.

En conclusión:

1. El divertículo de Zenker es más frecuente en la séptima década de la vida y predominan los síntomas de halitosis, disfagia y regurgitación.
2. El diagnóstico positivo se realizó con esofagograma baritado.
3. El tratamiento de elección fue la diverticulectomía con miotomía cricofaríngea.
4. No existieron complicaciones posope-ratorias graves y las recidivas se presentaron en los pacientes en las cuales se realizó diverticulectomía, y se efectuó en la reintervención diverticu-lectomía con miotomía cricofaríngea.

Summary

Subject headings: ZENKER´S DIVERTICULUM/surgery.

Referencias Bibliográficas

1. Hamoir M, Rombaux P. Zenker´s diverticulum. External or endoscopic surgery? Presse Med 1997;26(26):1241--2.
]]>
2. Henry EF. Trastornos del esófago en el adulto. En: Sabiston DC, Spencer FC. Cirugía torácica. 2da. ed. La Habana: Instituto del Libro. 1983;t1:717-67 (Edición Revolucionaria).
3. Tucker JA. Divertículos esofágicos. En: Bockus HL. Gastroenterología. 3ra. ed. Barcelona: Salvat, 1980;t1:333--8.
4. Dorsey JM, Randolph DA. Long term evaluation of pharyngo-esofageal diverticulectomy. Ann Surg 1971;173(5):680-5.
5. Zaninotto G, Constantini M, Boccu C, Anselmino M, Parenti A, Guidolin D, et al. Functional and morphological study of the cricopharyngeal muscle in patients with Zenker´s diverticulum. Br J Surg 1996;83(9):1263-7.
6. Garza Villasenor L de la, Cortes González R. Tratamiento quirúrgico del divertículo faringoesofágico o de Zenker. Rev Gastroenterol Mex 1996;61(4):320-6.
7. Crescenzo DG, Trastek VF, Allen MS, Deschamps C, Pairolero PC. Zenker´s diverticulum in the elderly: is operation justified? Ann Thorac Surg 1998;66(2):347-50.
8. Ellis F. Divertículos y trastornos diversos del esófago. En: Sabiston DC. Tratado de patología quirúrgica de Davis Christopher. 11na. ed. México, DF: Editora Interamericana 1982;1:773-9.
9. Luosto R. Oesophageal diverticulum. A follow up study of 34 patients. Surgery 1978;12:153-9.
10. Achkar E. Zenker´s diverticulum. Dig Dis 1998;16(3):144-51.
11. Frahm C, Bahre M, Ahrens KH, Eckerle S, Sommer K, Frahm C, et al. Esophageal scintigraphy of Zenker´s diverticula before and after diverticulotomy. Nuklearmedizin 1998;37(2):57-61.
12. Scher RL, Richtsmeier WJ. Endoscopic staple-assisted esophagodiverticulotomy for Zenker´s diverticulum. Laryngoscope 1996;106(8):951-6.
13. Hamoir M, Gruyer X, Rombaux P. Use of CO2 laser in endoscopic treatment of Zenker´s pharyngo-esophageal diverticula. Experience apropos of 33 cases. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1997;114(1-2):7-12.
14. Spencer PW, Michael KR. Divertículo faringoesofágico (de Zenker). Clin Quir Norteam 1983;4:811-21.
15. Bremner CG. Zenker diverticulum. Arch Surg 1998;133(10):1131-3.
16. Witterick IJ, Gullane PJ, Yeung E. Outcome analysis of Zenker´s diverticulectomy and cricopharyngeal myotomy. Head Neck 1995;17(5):382-8.
17. Bonafede JP, Lavertu P, Wood BG, Eliachar I. Surgical outcome in 87 patients with Zenker´s diverticulum. Laryngoscope 1997;107(6):720-5.
18. Ochando Cerdan F, Moreno González E, Hernández García D, Gómez Sanz R, Loinaz Segurola C, Rico Selas P, et al. Diagnosisc and treatment of Zenker´s diverticulum: review of our series pharyngo-esophageal diverticula. Hepatogastroenterology 1998;45(20):447-50.
19. Rocco G, Deschamps C, Martel E, Duranceau A, Trastek VF, Allen MS, et al. Results of reoperation on the upper esophageal sphincter. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117(1):28-30.