Incidencia de sepsis urinaria en el paciente instrumentado

RESUMEN

Descriptores DeCS: INFECCIONES URINARIAS/epidemiología; CATETERISMO URINARIO/efectos adversos.

La ciencia médica se encuentra en pleno dinamismo, pues nuevos métodos de exámenes aparecen, las técnicas semiológicas se perfeccionan, los cuadros clínicos cada vez se conocen mejor y los procedimientos terapéuticos médicos o quirúrgicos, son día a día más numerosos, lo que trae todo esto como consecuencia una mayor suma de conocimientos que el estudiante debe tener.

El hombre enfermo suele estar sometido a influencias ambientales, donde diversos trabajadores de la medicina ejercen sus funciones en proporción variable, pero donde cada uno debe desempeñar una labor específica tanto en el diagnóstico y el tratamiento, como en el pronóstico y la posibilidad de rehabilitación.

La clínica genitourinaria es una de las especialidades que más ha progresado en estos últimos años y tiene como recurso un variado y rico instrumental que ha contribuido con eficacia a su actual grado de progreso; sin embargo, a pesar del desarrollo tecnocrático del personal que efectúa las instrumentaciones, todos los estudios concuerdan en que sigue siendo la infección urinaria su enemigo más frecuente y ésta debe tenerse en cuenta posinstrumentación.

Objetivos

General

• Correlacionar la frecuencia de sepsis urinaria en relación con la instrumentación urológica.

Específicos

1. Mostrar las características generales de los pacientes estudiados, como el sexo y la afección por la que se le realizó la instrumentación.
2. Definir cuáles son las manifestaciones clínicas más frecuentes después de la instrumentación.
3. Exponer los resultados bacteriológicos hallados en los pacientes instrumentados.
]]> Demostrar si al realizar una técnica correcta se puede prevenir la sepsis urinaria en los pacientes instrumentados.

MÉTODOS

La fuente de información fueron los resultados de los pacientes estudiados y las historias clínicas de la Consulta Externa de Urología.

Todos los pacientes se instrumentaron al menos en una ocasión y se siguieron por consulta entre los 5 y 10 días posteriores, para conocer los síntomas clínicos presentados posinstrumentación y el resultado bacteriológico del cultivo de orina que se realizó al día siguiente.

La instrumentación del paciente es la maniobra mediante la cual se hace pasar determinado equipo o instrumento a la vejiga a través de la uretra, sus objetivos son diagnósticos y terapéuticos.¹

El estudio se basó en la dilatación, exploración de la uretra y en cambios de sondas permanentes.

A los pacientes se les facilitó la entrega del frasco estéril del cultivo y orientó la toma de muestra. La obtención de ésta para el cultivo se hizo después de haber iniciado la micción, dirigir el chorro de orina al frasco estéril y antes de que haya terminado la micción deberá retirarse el recipiente, el cual se tapará correctamente y se entregará en el Laboratorio de Microbiología.

A todos los pacientes se les orientó el día de la instrumentación, ingerir 2 tabletas cada 12 horas de sulfaprim o ácido nalidíxico. Para la selección del medi-camento es importante clasificar el tipo de bacteria; la Escherichia coli ha sido la más frecuentemente hallada en el 80 % de las infecciones urinarias.² El criterio bacteriológico se manejó al tener en cuenta los postulados de Kass.^3,4 Se consideró negativo el urocultivo cuando se obtuvo menos de 10 000 ufc/cc, dudoso el que osciló entre 10 000 y 100 000 ufc/cc y positivo el que tenía más de 100 000 ufc/cc. El urocultivo dudoso junto al no útil por contaminación, se desecharon del estudio al no poderse precisar sus implicaciones clínicas en la instrumentación.

La cooperación del paciente se asegurará si se le explica la necesidad del tratamiento y su índole; lo más conveniente es que el enfermo se presente voluntariamente a la cateterización. Su actitud hostil va acompañada inevitablemente de excitación, lo que impide la relajación y aumenta las molestias y los posibles peligros. Por lo cual se deberá proceder de la siguiente forma:

1. Identificar al paciente y brindarle psicoterapia de apoyo para obtener una mayor cooperación durante el procedimiento y estrechar más el vínculo médico- paciente.
]]> Lavarse las manos.
2. Preparar el equipo necesario.
3. Colocar el parabán para aislar al paciente.
4. Dejar al descubierto los genitales y cubrir el resto del cuerpo.
5. Aplicar la solución desinfectante, pasar la torunda una vez, de arriba hacia abajo y secar la región.
6. Lavarse nuevamente las manos.
7. Colocarse los guantes.
8. Lubricar la sonda con la solución estéril y anestésico.
9. Si es mujer se coloca en posición de litotomía, después de realizada la limpieza y desinfección de los genitales externos; con la mano izquierda se separan los labios mayores y menores para permitir así visualizar el meato urinario; con la mano derecha se introduce el instrumento a la vejiga suavemente, pero con mano firme.
10. Si es hombre, después de la asepsia, la anestesia y la lubricación del catéter, con la mano izquierda y con el guante estéril se pone el pene estirado y tenso y la sonda mantenida con la mano derecha casi horizontalmente sobre la región inguinal, para vencer la primera curvatura de la uretra; se introduce el extremo del catéter o sonda en la uretra; cuando llega al bulbo uretral se lleva el mango de sonda a la posición vertical lo que permite vencer la segunda curvatura de la uretra y que pase a través del esfínter; se mueve la sonda en posición horizontal paralela ahora sobre los muslos, para favorecer el paso al interior de la vejiga.
]]> Introducir, si es mujer, la sonda en el meato y después de haberla pasado y de que salga orina se introduce de 1 a 1 ½ pulgadas más en la vejiga, si es hombre se introduce hacia abajo 2 ½ pulgadas más.

RESULTADOS

A los pacientes masculinos, según las enfermedades, se les realizaron las siguientes instrumentaciones: se atendieron 19 pa-cientes por estrechez uretral y se les efectuaron 60; 15 enfermos se atendieron por exploración uretral; a 12 por cambios de sonda por hiperplasia prostática, se les realizaron 35; a 8 por cambios de sonda por carcinoma prostático, se les efectuaron 24; a 4 por cambios de sonda de cistostomía, se hicieron 18 instrumentaciones; y a 2 por vejiga neurogénica, se les realizaron 12 (tabla 2).

Los síntomas clínicos referidos por los pacientes después de la técnica fueron los siguientes (tabla 4):

• Ardor al orinar. En las primeras horas se presentó en 80 de las instru-mentaciones efectuadas en los hombres, para el 57,1 % (se exceptúan todos aquellos instrumentados por cambios de cistostomías), y en 15 de los pacientes femeninos para el 75 %.
• Hematuria. Se mostró en 10 de los hombres para el 6 % y en 2 de las mujeres para el 10 %.
• Fiebre con escalofríos. Se presentó en 5 masculinos para el 3 % y en 2 femeninos para el 10 %.
• Dolor en epigastrio. Se presentó en 10 masculinos para el 6 % y en 10 femeninos para el 50 %.
• Epididimitis. Se mostró en 6 ocasiones, lo que representa el 3,3 %.
]]> Los resultados según criterios bacteriológicos fueron:
• En los pacientes masculinos, se realizaron 164 urocultivos, fueron negativos 80 para el 48,7 %, positivos 60 para el 36,5 % y un total de contaminados y/o dudosos de 24 para el 14,6 % (tabla 5).
TABLA 5. Resultado del cultivo de orina en pacientes masculinos

Resultados	No. de urocultivos
Negativos	80 (48,7 %)
Positivos	60 (36,5 %)
Contaminados y/o dudosos	24 (14,6 %)
Total	164 (100,0 %)

 
• En los pacientes femeninos se rea-lizaron 20 urocultivos, fueron nega-tivos 9 para el 45 %, positivos 7 para el 35 % y un total de contaminados y/o dudosos de 4 para el 20 % (tabla 6)
TABLA. 6 Resultado del cultivo de orina en pacientes femeninos

Resultados	No. de urocultivos
Negativos	9 (45, 0 % )
Positivos	7 ( 35, 0 %)
Contaminados y/o dudosos	4 (20,0 % )
Total	20 (100, 0 %)

DISCUSIÓN

Se encontró un alto número de pacientes masculinos (93,7 % del total), en el que fue necesario el uso de cateterismo y está en relación directa con el mayor número de afecciones uretrales a que está expuesta la uretra masculina; igual casuística reportan Gazzolo,⁵ Campbell,⁶ Cifuentes⁷ y otros.^8-10

En relación con el uso de la técnica por enfermedades, se observa que en los pacientes masculinos su mayor uso es en el diagnóstico de la estrechez uretral y en pacientes con manifestaciones disúricas.^11,12 ]]> Los cambios de sondas son una forma de instrumentación de uso diario del especialista y debe hacerse con una técnica adecuada. No sucede así con el uso de la instrumentación femenina, donde la práctica es más limitada; al correlacionar ésta con las secuelas clínicas, se observó que hay alta incidencia del ardor uretral en las primeras horas, sobre todo en aquellos pacientes que han requerido del cateterismo permanente y por ende hay un proceso irritativo crónico en la uretra, igual cita Gazzolo⁵ y Blandy.¹³

La hematuria, la uretrorragia traumá-tica y las manifestaciones febriles también se aprecian en iguales proporciones, lo reportan también Smith,³ Campbell⁶ y Cifuentes.⁷

Se considera que el cateterismo es un arma de doble filo, que para obtener de ella todos los beneficios que es capaz de dar, es necesario que sea correctamente vigilado, de lo contrario son mayores sus perjuicios que beneficios.¹¹

Los resultados bacteriológicos obtenidos están de acuerdo con los brindados por otros autores como Smith,³ Cifuentes,⁷ Jawetz¹⁴ y otros^15,16 donde se precisa que a pesar de las medidas higienicosanitarias, la correcta esterilización, el uso de lubricantes hidrosolubles y la técnica, el crecimiento bacteriano posinstrumentación a las 24 horas, incluso al ingerir una dosis terapéutica de quimioterápicos oscila entre 30 y 40 %.

Esta cita textual de Cifuentes⁷ ayuda a la comprensión del adecuado manejo:

"Sin que sea necesario una operación transuretral, la simple colocación de una sonda permanente produce fatalmente una infección urinaria en un lapso de tiempo generalmente breve, aunque se haya instaurado un tratamiento preventivo".

En conclusión:

1. Entre el 30 y 40 % de los pacientes instrumentados tienen cultivo de orina positivos con más de 100 000 ufc/cc.
2. Es prácticamente imposible separar la presencia de bacterias en el tracto urinario inferior, después de la instrumentación urinaria, aún sin manifestaciones de sepsis.
3. Las manifestaciones clínicas que más se presentaron después de la técnica fueron: ardor uretral, hematuria y/o uretrorragia, fiebre con escalofríos.
]]> El uso de una técnica correcta en el paciente que se instrumenta disminuye la frecuencia de sepsis clínica en el paciente obstruido.
Se recomienda, recordar que la instrumentación urológica favorece la aparición de sepsis urinaria con su cortejo sintomático, por lo que es esencial para prevenir la salud del paciente urológico, conocer en teoría y práctica el manejo del cateterismo urinario. Orientar a todos los pacientes las molestias que puede ocasionar el cateterismo, cuál es la forma correcta de ayudar y cuál es la conducta que debe seguirse después de la técnica. Proceder con suavidad y método, la fuerza sólo ayuda a producir una falsa vía.

ANEXO



SUMMARY

A descriptive and prospective study about the incidence of arinary sepsis on the catheterized patient was carried out. The universe was composed of 64 patients that attended the Urology Department of the "Aleida Fernández Chardiet" General Teaching Hospital due to low obstructive urinary diseases that required urological catheterization from July to December, 1996. The objectives of this study were to know the clinical manifestations following contreterization and to show that when the technique is correctly applied the urinary sepsis may be prevented. Urinary catheterization its diversity, technique and different uses were explained. The bacterial culture was positive between 30 and 40 % of these patients. The most frequent symptoms were urethral ardor and fever with chills. It was recommended an adequate application of the technique by the medical and paramedical personnel in charge of catheterization.

Subject headings: URINARY TRACT INFECTIONS/epidemiology; URINARY CATHETERIZATION/adverse effects.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 19 de noviembre de 1997. Aprobado: 4 de enero de 1998.
Dr. Jorge Gallardo Gálvez, Calle 50, No. 9117, Güines, La Habana, Cuba.

 

¹ Especialista de II Grado en Urología. Profesor Auxiliar.
  ]]> 1988 8 1 1 29-35 1995 172 6 6 1536-41 1979 96-105 1985 889-912 1949 6 ed 97-116 1963 2da. ed 76-87 1960 125-38 1995 172 95-8 1995 10 10 10 25-9, 30-1 1990 26 26 70-3 1988 8 3 3 14-6 1993 297-305 1979 1ra. ed 10-23 1985 9na. ed 219-43 1992 8 1 1 3-8 1994 151 188-90