Descriptores DeCS: LINFEDEMA/cirugía; ENFERMEDADES DEL PENE/cirugía; ESCROTO/cirugía; ENFERMEDADES DE LOS GENITALES MASCULINOS/cirugía.
El linfedema de pene y escroto produce una monstruosa deformidad con afectación psíquica y en ocasiones una angustia mental extrema. El pene se encuentra escondido en el tejido escrotal, deformado, engrosado, edematoso y encurvado. El escroto se convierte en una gran masa de piel muy gruesa, dura, a veces agrietada, con exudación y fetidez. La erección y el acto sexual no son posibles o muy difíciles y el propio aumento escrotal interfiere con la marcha.
Entre las principales causas del linfedema tenemos la obstrucción linfática debido fundamentalmente a la filariasis, así como de causa primaria inflamatoria local no específica, como los casos que nos ocupan.
El tratamiento es eminentemente quirúrgico y consiste en la resección de piel y tejido linfedematoso, todo ello mediante una amplia disección en un plano fascial correcto.
La diferencia entre los 2 casos radica en la forma y zona de desarrollo del edema; para cada caso la técnica quirúrgica fue según sus características.
Al paciente cuyo edema predominaba en el pene y por encima de éste, se le realizó la variante quirúrgica de apertura de la base del pene con una incisión única en la bolsa escrotal, con la consiguiente resección de todo el tejido linfedematoso.
El siguiente caso mostraba el edema limitado al escroto con la intromisión parcial del pene en la bolsa escrotal, y se le realizó la otra variante quirúrgica consistente en la apertura de la piel del pene y escroto en forma de zeta, con 2 incisiones escrotales. Esta técnica en zetaplastia permite la disección de los testículos y los conductos deferentes sin riesgo alguno.
Es propósito de nuestro trabajo dar a conocer las 2 técnicas quirúrgicas llevadas a cabo en ocasión de presentarse dicha enfermedad en 2 personas diferentes. Un grupo multidisciplinario integrado por un urólogo, un caumatólogo y un cirujano vascular hicieron posible la evolución satisfactoria de los pacientes.
El linfedema de pene puede asumir diferentes formas que van a condicionar la actitud quirúrgica de acuerdo con la clasificación de José de Paiva Boleo Tomé dada a conocer en el II Congreso de Cirugía Plástica y Reconstructiva en el año 1973.1 ]]>
La clasificación quirúrgica del linfedema de pene es la siguiente:Grado I. Invasión discreta de la piel.
Grado II. Forma monstruosa sin daño a la piel.
Grado III. Forma con destrucción de la piel.
Grado IV. Forma con invasión de cuerpos cavernosos, cuerpo esponjoso y destrucción de segmentos de uretra.
Los 2 casos que presentamos se encontraban en grado II, con elementos en común en cuanto a síntomas y sólo se diferenciaban por las zonas de mayor edema. De ahí, que las técnicas sean diferentes también. Los pacientes se estudiaron en el Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" antes de la operación para detectar posible filariasis.2 Incluso las piezas escrotales resecadas se enviaron a dicha institución para su análisis y estudio microbiológico. Además, se descartaron otras enfermedades que pudieran contribuir al desarrollo del linfedema, como es la tuberculosis, la sífilis,3 la fiebre tifoidea y causas tumorales benignas o malignas.
Estos pacientes no tuvieron en momento alguno síntomas de quiluria, ni edema de los miembros inferiores, no se les detectó varicocele ni hidrocele, ni tampoco adenopatías inguinales.4
A ambos se les efectuó estudio hemodinámico vascular con pruebas de la circulación arterial como son los índices de presión pierna-brazo y fotople-tismografía digital. Para estudiar la circulación venosa se aplicaron las pruebas de la flujometría femoral y la pletismografía por oclusión venosa. También se estudiaron el sistema linfático con flujo-linfático radio-isotópico de los miembros inferiores,5 además, del ultrasonido y ecograma renal y de vejiga. No se realizaron urograma descendente ni linfografía de los miembros inferiores, por no detectarse afección que las justificara.
Todo esto contribuye al planteamiento que se trata de un linfedema del tipo primario inflamatorio local.
Para facilitar el conocimiento del linfedema del escroto es necesario conocer las características anatomoquirúrgicas del linfedema escrotal, que son las siguientes: ]]>
Este tumor escrotal consiste en 2 porciones, una densa corteza de piel hipertrofiada con verrucosis y engrosamiento, más gruesa en la parte inferior y gradualmente su afinamiento hasta su unión con la piel del pubis, perineo y muslos.Secundariamente encerrados en su corteza una masa fláccida y edematosa con un tejido areolar en el cual los testículos, el cordón espermático y el pene están encajados.
La forma del tumor es más o menos piriforme, su parte superior o cuello en una sección transversal es triangular, la base de este triángulo comienza por el frente, el ápex usualmente un poco bífida desde donde arrastra su prolongación hacia los repliegues anales y por la cara interna de los muslos.
En esta zona, la piel puede ser aprovechada para el flap de piel o colgajo, aunque no siempre ofrece amplias posibilidades.
El pene siempre descansa en la parte anterior y superior del cuello de la masa, firmemente atrapado al pubis por el ligamento suspensorio. La cubierta del pene está algunas veces hipertrofiada y en otros casos separada en una proyección bastante torcida, parecida a los cuernos de un carnero adulto en la superficie anterior del tumor; sin embargo, esto es poco común.
Generalmente la piel que cubre al pene se encuentra incorporada a la masa escrotal y el prepucio comienza a arrastrarlo e invertirlo de tal manera que forma un gran canal delante de la glándula peneana que se abre más abajo o siempre inferior, sobre la base del tumor.
Los testículos enterrados en el tejido linfedematoso y fibrótico usualmente yacen hacia la parte posterior del tumor y a cada lado, de manera que en grandes tumores generalmente se encuentran más cerca de la parte inferior que de la superior. Ellos están más o menos firmemente atrapados en la parte inferior del escroto por el ligamento hipertrofiado y permanente del gubernaculum testis, este es un rasgo importante que debe tener en cuenta todo cirujano. Como regla, ambos testículos se comportan como hidroceles con la túnica vaginal engrosada. Los cordones esper-máticos también están engrosados y grandemente elongados. A pesar de la grave situación de los tejidos las funciones de los testículos no presentan deterioro.
En el primer caso (fig. 1), se realizó una incisión en la cara ventral del pene (fig. 2), se extirpó todo el tejido linfedematoso y se aprovechó la piel y el revestimiento peneano para suturar con zetaplastia en la propia cara ventral del pene, en la que se colocó un soporte ligeramente compresivo. En las bolsas escrotales se hicieron 2 colgajos cutáneos laterales en alas de mariposa (fig. 3), se liberaron los testículos y se resecó todo el tejido linfedematoso junto con un gran fragmento de bolsa escrotal. Se colocó una sonda vesical sin derivación urinaria. Se realizaron aspiración y drenaje por 48 horas y un suspensorio por un mes. En caso de existir constricción o destrucción de la uretra, las técnicas que se emplearían serían en un primer tiempo la sustitución del revestimiento cutáneo, y en un segundo tiempo, la uretroplastia o la reconstrucción del segmento uretral, por cualquiera de los métodos conocidos actualmente.
Para las bolsas escrotales se utilizó una incisión única y central que permitía liberar los testículos y resecar el tejido, para cerrar con facilidad la piel (fig. 6). Se dejó drenaje en el borde inferior por 48 horas.
El estudio histológico del tejido linfedematoso mostró una hiperplasia reactiva, que es característica de esta enfermedad, lo que corroboró el diagnóstico de linfedema primario inflamatorio local.
No se detectó hidrocele de la túnica vaginal testicular ni calcificación del saco. Al paciente que se le hizo apertura única en la base del pene y escroto se le produjo una dehiscencia parcial de la sutura producto de erecciones nocturnas. A pesar del sangramiento copioso y la abundante exudación del líquido linfático en el acto operatorio no se reportan complicaciones locales inmediatas. Ambos pacientes recuperan la función sexual con una extraordinaria mejoría de su estado psíquico.
En el caso del linfedema secundario por filariasis, cuando esto ocurre, es fundamentalmente debido a infestaciones no bien tratadas, negligencia o tratamiento inadecuado de la enfermedad con infestaciones repetidas. La filariasis es endémica en países como la India.
Este tipo de edema de los genitales es exclusivo en los varones y muy raramente en la vulva.6,8 ]]>
La deformidad del pene y del escroto es dada por la organización fibrosa de los tejidos, la pérdida de las fibras elásticas, la hiperplasia del tejido conectivo colagenoso y por infecciones bacterianas ocurridas a este nivel.9,10Hay 2 principios quirúrgicos para el tratamiento del linfedema de los genitales. La linfangioplastia para drenar la linfa desde las zonas afectadas y la linfangiectomía para la resección de los tejidos linfedematosos.
La linfangioplastia se ha realizado por diferentes investigadores, por ejemplo Draut en 1910 utilizó seda, Jansen en 1914 empleó tubos metálicos, más tarde Ziemann en 1962 el nailon monofilamento. Los tubos de polietileno los introduce en el mercado True y Guillaume en 1954 y son perfeccionados por Stenberg y Hogeman en 1955 con resección amplia del escroto con anastomosis a lo largo de la piel de los muslos.7
La linfangiectomía propone la resección total de la piel enferma y del tejido que se encuentre afectado por la enfermedad, lo que se conoce como escrotoplastia reducida por afectar la mecánica de la inestabilidad ocasionada por el edema.6,9
Prpic9 da a conocer en su artículo que el pionero en la descripción de esta técnica fue Larrey en 1803, y luego la perfeccionó Delpech en 1820. Esta técnica consistió en una operación radical del edema penoscrotal. Este mismo autor introduce un detalle técnico capaz de disminuir las complicaciones en esta cirugía exerética y es la disección cuidadosa de los testículos y los cordones fuera de la bolsa escrotal. Todo se consigue con el empleo de 2 incisiones laterales en las bolsas antes de la resección del tejido linfedematoso.
Dandapat6 en su serie de 350 casos de linfedema secundario por filariasis empleó esta técnica y obtuvo sólo el 19,4 % de complicaciones posoperatorias.
El injerto libre de piel para cubrir toda la pérdida de tejido no se recomienda debido a los cambios térmicos que sufriría esta zona y que puede afectar la función normal testicular.11
Otro detalle técnico propuesto por Prpic,9 consiste en utilizar el cuello de la bolsa escrotal para el cierre y tener en cuenta que usualmente la parte craneodorsal del escroto no esté afectada.
La única indicación para colocar los testículos debajo de la piel de los muslos es cuando el edema se ha desarrollado de tal forma que abarcaría hasta las márgenes del ano, e impediría la utilización de colgajos de piel a este nivel.12
Con respecto al pene se recomienda la apertura de la piel desde ese nivel hasta los escrotos, resecar el tejido afectado, y evitar que se produzca una epitelialización espontánea, la cual no es aceptada hoy en día por varios autores.9,13 ]]>
Para cubrir el pene se utiliza su propia piel con rendijas, la piel del prepucio o un flap de piel de la región inguinal o suprapúbica.14No debe utilizarse la piel de las bolsas escrotales por las posibilidades de reproducción de la enfermedad en el propio pene.6,9 La sutura puede ser en forma de Z tanto para el cierre de piel a piel como para suturar el injerto de piel con rendijas. Esta técnica ha dado muy buenos resultados a los autores consultados al respecto.9,13,15
Las principales complicaciones descritas6 son el hematoma de la herida, la infección, la lesión de la uretra, la erección dolorosa, la torción del testículo y la recurrencia del edema.
Podemos concluir expresando que el linfedema primario inflamatorio local de pene y escroto es poco común.
El grupo multidisciplinario para el tratamiento quirúrgico de esta afección propicia las mejores condiciones para obtener óptimos resultados y disminuir al mínimo las complicaciones.
El empleo de estas 2 técnicas quirúrgicas nos permitió compararlas y conocer su aplicación en cada caso.
Con la aplicación de estas 2 técnicas quirúrgicas podemos lograr algún elemento estético, mejorar la psiquis del paciente, eliminar su angustia y resolver su actividad sexual.
Recomendamos estudiar los casos antes de realizarles tratamiento quirúrgico, emplear un grupo multidisciplinario y aplicar la técnica más conveniente en cada caso.
Subject headings: LYMPHEDEMA/surgery; PENILE DISEASES/surgery; SCROTUM/surgery; GENITAL DISEASES, MALE/surgery.
Recibido: 1 de septiembre de 1998. Aprobado: 14 de junio de 1999.
Dr. Orestes Díaz Hernández. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro No. 701, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Instructor
2 Especialista de II Grado en Urología. Profesor Auxiliar. Jefe del Servicio. ]]>