Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", Servicio de Cirugía General, Ciudad de La Habana
Dr. Edelberto Fuentes Valdés,1 Dr. José Ma. Díaz Calderín2 y Dr. Juan Carlos Huerta Gamboa3
El desarrollo de los equipos endoscópicos y los refinamientos en las técnicas quirúrgicas han expandido la cirugía torácica vídeo asistida de procederes puramente diagnósticos a terapéuticos. De 175 pacientes a los que se les realizó cirugía torácica vídeo asistida, 104 (59,4 %) eran hombres y 71 mujeres (40,6 %). En 53,7 % las operaciones fueron diagnósticas. Entre las causas más frecuentes se encuentran el derrame pleural, los nódulos pulmonares y las lesiones tumorales mediastinales. Las operaciones practicadas con fines diagnósticos fueron biopsia de pleura, de tumores pulmonares y mediastinales y estadiación de carcinoma broncógeno. En todos los pacientes, menos en 1, se obtuvo muestra para la biopsia. Entre los procederes con carácter curativo sobresalen talcaje pleural, resección de bullas enfisematosas, vagotomía transtorácica, pleurectomía parietal parcial y resección de discos intervertebrales para la liberación anterior de la columna. Hubo 21 conversiones (10,6 %). Las causas principales fueron bullas de base ancha, bloqueo pleural por adherencias, no visualización de la lesión y no colapso pulmonar. De 18 (10,3 %) enfermos complicados 6 (3,4 %), presentaron complicaciones generales y 12 (6,8 %) locales. Las más frecuentes fueron insuficiencia respiratoria aguda, neumotórax, derrame pleural y sangramiento transoperatorio. La mortalidad fue 5,1 % con 9 fallecidos y las causas principales el tromboembolismo pulmonar (TEP) y el infarto agudo del miocardio (IMA). Se obtuvo un promedio de tiempo quirúrgico de 40,2 min (15-80) y 80,9 (25-180) para los procederes diagnósticos y terapéuticos respectivamente. Se concluye en que la cirugía toracoscópica vídeo asistida es una herramienta útil en el diagnóstico y tratamiento de diversas lesiones pulmonares, pleurales y mediastinales.
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DeCS: CIRUGIA TORACICA/métodos; TORACOSCOPIA/método; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ENDOSCOPICOS; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS TORACICOSLa investigación y tratamiento de las lesiones intratorácicas por medio de equipos endoscópicos han tenido grandes avances, desde que Jacobacus en 1910 realizara
la primera toracoscopia en humanos con la ayuda de un cistoscopio,1 lo que le ganó el calificativo de Padre de la Toracoscopia.
Ante los resultados prometedores de la cirugía vídeo laparoscópica los cirujanos han buscado nuevas aplicaciones, así, en 1991, Nathanson y otros2 publicaron un artículo sobre la cirugía vídeo toracoscópica en la realización de ligadura de bullas y pleurectomía, en el tratamiento del neumotórax espontáneo a través de varios orificios. En 1992 aparecen varias publicaciones en Estados Unidos de Norteamérica3 y en Europa4 sobre el uso de la vídeo toracoscopia como un proceder terapéutico.
En el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"se usa la toracoscopia diagnóstica (toracoscopia médica) desde 1987 y en 1993 se introdujo en el Servicio la cirugía vídeo toracoscópica con fines diagnósticos y terapéuticos.
En la actualidad son múltiples las indicaciones de esta técnica en cirugía torácica, que van desde el tratamiento del neumotórax y la enfermedad bullosa,5 hasta la extirpación de tumores mediastinales, lesiones de la glándula tímica y muchas otras.6
Entre las ventajas que se aducen para el uso de esta técnica se encuentran:7
- Menor estadía hospitalaria.
- Menor dolor al ser más pequeña la incisión. ]]>
Son precisamente tales informes promisorios los que motivaron la realización de este trabajo, con el interés de conocer los resultados de la cirugía vídeo toracoscópica en nuestro servicio.
DEFINICIONES
Toracoscopia. Es el procedimiento que permite la visualización endoscópica del espacio pleural, para examen de la pleura parietal y visceral y de los tejidos y órganos subyacentes.
Cirugía torácica vídeo asistida. Técnica mínimamente invasiva que permite la realización de cirugía intratorácica compleja sin realizar incisiones de toracotomía.7 Se utilizan pequeñas incisiones para la introducción de instrumental convencional que auxilian en el proceder endoscópico. A través de ellas se extrae la pieza quirúrgica. ]]>
Se realizó el estudio prospectivo de los pacientes operados mediante cirugía vídeo toracoscópica, desde marzo de 1993 hasta abril de 1999. El objetivo quirúrgico se dividió en diagnóstico y terapéutico. Asimismo se clasificaron los pacientes según el sexo y la edad.Desde el punto de vista topográfico las indicaciones se clasificaron en: pulmonares, pleurales, mediastinales y misceláneas. En estas últimas se incluyeron operaciones que si bien tienen como área de trabajo el mediastino, no corresponden a órganos propiamente mediastinales, tal es el caso de la vagotomía transtorácica en el tratamiento de la úlcera duodenal recidivante y la extirpación de discos intervertebrales en las deformidades de la columna (cifosis y escoliosis).
En la mayoría de los casos nosotros hemos utilizado las grapadoras soviéticas UO-60, introducidas a través de una pequeña incisión de 7 cm en el 4to o 5to espacio intercostal para la resección de las bullas.
Los accidentes quirúrgicos se clasificaron en: respiratorios, cardiovasculares, digestivos y de nervios periféricos. Se consideraron complicaciones generales aquellas que son comunes a todo proceder quirúrgico, y locales las relacionadas directamente con la operación practicada.
Definimos como índice de conversión al número de pacientes en quienes por diferentes causas no se pudo terminar el proceder y se debió realizar en el mismo acto quirúrgico una toracotomía convencional. Se recogió también el tiempo quirúrgico en minutos en cada uno de los pacientes operados.
Las causas de muerte se obtuvieron del protocolo de necropsias.
La evaluación de los resultados se expresan en porcentajes y medias. El procesamiento de los datos se realizó con un procesador IBM thinkpad serie 1400 MMX, mediante un paquete de programas microsoft windows 98.
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Se realizaron 177 procederes de cirugía torácica vídeo asistida en 175 pacientes. No se demostró diferencia en cuanto al número de pacientes según los grupos de edad. La menor de nuestras pacientes tenía 14 años y el mayor 79. Al sexo masculino correspondieron 104 pacientes (59,4 %) y al femenino 71 (40,6 %). En 95 pacientes el objetivo de la operación fue diagnóstico y en el resto terapéutico (tabla 1).Tabla 1. Distribución de los pacientes según edad, sexo y objetivo de la operación
| Sexo | |||||
| Masculino | Femenino | ||||
| Edad | D | T | ]]> D | T | Total |
| 14-30 |
6 | 16 | 12 | 4 | 38 |
| 31-40 | 7 | ]]> 10 | 4 | 6 | 27 |
| 41-50 | 12 | 11 | 7 | 3 | 33 |
| 51-60 | 18 | ]]> 8 | 8 | 9 | 43 |
| 6 y + | 11 | 5 | 10 | 8 | 34 |
| Total | 54 | ]]> 50 | 41 | 30 | 175 |
Entre las lesiones pulmonares predominaron nódulos, bullas enfisematosas, neumotórax y neumopatía crónica sin diagnóstico específico. En pleura, derrames; en el mediastino, lesiones tumorales de diversos orígenes y en las misceláneas, úlcera péptica duodenal recidivante (vaguectomía incompleta), derrame pericárdico y deformidades de la columna vertebral (tabla 2).
Tabla 2. Diagnóstico preoperatorio según localización
| Diagnóstico | Masculino | Femenino | Total |
| Pulmon | ]]> | ||
| Nódulos | 19 | 6 | 25 |
| Bullas y neumotórax | 30 | 4 | 34 |
| Neuropatía crónica | 2 | ]]> 10 | 12 |
| Pleura | |||
| Derrame | 22 | 34 | 56 |
| Otros | 3 | 3 | ]]> 6 |
| Mediastino | |||
| Tumor | 14 | 8 | 22 |
| Miastenia gravis | 3 | 2 | 5 |
| Otros | ]]> 6 | 3 | 9 |
| Misceláneas | |||
| Ulcus duodenal | 4 | 1 | 5 |
| Cifosis/escoliosis | 3 | ]]> - | 3 |
| Total | 106 | 71 | 177 |
Entre las operaciones practicadas con finalidad diagnóstica las más comunes fueron las biopsias pulmonares (35), pleurales (35) y mediastinales (19) (tabla 3). En todos los pacientes menos en 1 fue posible la obtención de especímenes de biopsia para diagnóstico; se trataba de un paciente con un tumor pulmonar de forma mediastinal.
Tabla 3. Operaciones con fin diagnóstico
| Sexo | |||
| Operación | ]]> Masculino | Femenino | Total |
| Biopsia pleural | 18 | 17 | 35 |
| Biopsia pulmonar | 19 | 16 | 35 |
| Biopsia mediastinal | 14 | ]]> 5 | 19 |
| Estadiación Ca. Pulm. | 4 | 1 | 5 |
| Total | 55 | 39 | 94 |
En la tabla 4 se exponen las intervenciones cuyo objetivo fue terapéutico. Sobresalen por su número las resecciones de bullas pulmonares y el talcaje pleural en el caso de derrames persistentes. En 5 de los pacientes con neumotórax mantenido no se encontraron bullas al momento de la vídeo toracoscopia, por lo que se realizó pleurectomía parietal parcial. Se practicó timectomía y vagotomía transtorácica en 5 pacientes respectivamente. Aparecen agrupados como otros un grupo de procedimientos: debridamiento por empiema, resección de quistes broncogénicos y tumores neurogénicos del mediastino, ventana pericardio pleural y sección del ligamento común anterior acompañada de resección de discos intervertebrales para la liberación anterior de la columna vertebral, en pacientes con escoliosis o cífosis de Schwelman.
Tabla 4. Operaciones curativas ]]>
| Sexo | |||
| Operación | Masculino | Femenino | Total |
| Resección de bullas | 21 | 3 | 24 |
| Talcaje pleural | 8 | ]]> 22 | 30 |
| Vagotomía transtorácica | 4 | 1 | 5 |
| Timectomía | 3 | 2 | 5 |
| Pleurectomía parietal parcial | 3 | 2 | ]]> 5 |
| Resección de discos intervertebrales | 3 | 0 | 3 |
| Otras | 9 | 2 | 11 |
| Total | 51 | 32 | 83 |
Tabla 5. Conversiones
| Operación | |||
| Causa | Diagnóstica | Terapéutica | Total |
|
Bulla base ancha | ]]> - | 4 | 4 |
| No se vió la lesión | - | 4 | 4 |
| Bloqueo pleural por adherancias | 1 | 3 | 4 |
| No colapso pulmonar | 2 | ]]> - | 2 |
| Dificultades técnicas | - | 2 | 2 |
| Otros | 1 | 4 | 5 |
| TotaL | 4 (4,1 %) | 17 (17,0 %) | ]]> 21 (10,1 %) |
Los accidentes quirúrgicos estuvieron dados por lesión de miocardio 1, lesión de nervio periférico 1 (se trató de una enferma en quien se seccionó el nervio frénico durante la toma de muestra para biopsia de adenopatía mediastinal), lesión pulmonar con trocar 3 y lesión traqueal durante movilización de esófago torácico, 1 caso. Tanto la lesión del miocardio como la del nervio frénico ocurrieron muy al principio de nuestra práctica.
La estadía posoperatoria por lo general estuvo determinada por el tiempo de permanencia de las sondas de drenaje. Estas se mantuvieron desde 1 hasta 10 días con un promedio de 4 en el grupo diagnóstico y de 1 a 13 días en el terapéutico, con un promedio de 4,4 días.
El tiempo quirúrgico promedio en los procederes diagnósticos fue en promedio de 40,2 min, con un mínimo de 15 min y un máximo de 80. En el caso del grupo terapéutico el promedio fue 80,9 min, con un mínimo de 25 y un máximo de 180.
Hubo un total de 19 pacientes complicados (10,7 %). Doce de las operaciones terapéuticas (14,6 %) y 7 de las diagnósticas (7,4 %) tuvieron complicaciones. En 6 pacientes la complicación fue general (3,4 %) comprendiendo insuficiencia respiratoria aguda en 4 pacientes, edema agudo del pulmón en 2 y distress respiratorio en 1. Las restantes complicaciones se clasificaron como locales, las que correspondieron a neumotórax (3), derrame pleural (2), sangramiento (2), empiema (2) y 4 clasificadas como otras, relacionadas con sepsis de la herida quirúrgica, hematoma mediastinal, hematoma de la pared y atelectasia.
Fallecieron 9 de nuestros enfermos (5,1 %). Cuatro en el grupo diagnóstico (4,2 %) y 5 en el terapéutico (8,5 %). Las causas se distribuyeron en TEP con 3 fallecimientos, IMA 2. Uno de los enfermos falleció en un cuadro de distress respiratorio, otro por paro cardiorrespiratorio sin causa aparente y 2 por shock séptico. Los 2 últimos correspondieron al paciente a quien se le produjo una lesión traqueal durante la liberación del esófago torácico por un tumor del tercio medio y el otro sufrió una lesión pulmonar con el trócar, no diagnosticada que llevó a un empiema.
El desarrollo de instrumentos quirúrgicos y de la formación de imágenes en monitores de televisión facilitaron la expansión de las indicaciones de la cirugía toracoscópica de lesiones benignas a malignas y de cirugía menor a mayor.8 Así, procedimientos que tradicionalmente requerían de una toracotomía convencional, en la actualidad pueden ser realizados exitosamente mediante esta moderna técnica. ]]>
Como en toda intervención quirúrgica se reconocen contraindicaciones que pueden ser absolutas o relativas, entre las primeras tenemos: sínfisis pleural, imposibilidad para tolerar ventilación de un solo pulmón, insuficiencia respiratoria con altas presiones de la vía aérea y neumonectomía contralateral. Como relativas se han citado la toractomomía o la vídeo torascópica previas.7Consideramos que el mayor porcentaje de pacientes correspondientes al sexo masculino se deba al alto número de enfermos que fueron tratados por bullas de enfisema y/o neumotórax y por lesiones tumorales entre otros, que son más frecuentes en este sexo. En la serie de enfermos de Allen y otros hubo predominio del sexo femenino.
Nuestro enfermo más joven fue una niña de 14 años con un quiste broncogénico y el de mayor un anciano de 79 con un neumotórax mantenido. En general las publicaciones revisadas coinciden con estos resultados.9
INDICACIONES
1. Procederes diagnósticos
En las décadas de los 70 y 80 renace el interés por la toracoscopia, fundamentalmente diagnóstica en derrames pleurales, lesiones tumorales de la pared, lesiones pulmonares crónicas y estadiación del cáncer pulmonar, entre otras indicaciones.10 En nuestros pacientes la mayoría de las operaciones realizadas consistieron en la toma de muestras para biopsia y/o citología. Entre los diagnósticos obtenidos mas sobresalientes tenemos 2 enfermos con derrame tuberculoso y una enferma de 34 años de edad, en quien se diagnosticó una endometriosis pleural. Esta enferma sufría de un derrame pleural hemático de 2 años de evolución sin diagnóstico a pesar de varias punciones citológicas. ]]>
Loddenkemper y Boutin11 dividen las indicaciones en diagnósticas y terapéuticas y entre las primeras señalan los derrames pleurales, malignos o no, enfermedades parenquimatosas pulmonares, procederes de estadiación de cáncer pulmonar y esofágico, así como tumores mediastinales, fundamentalmente de los ganglios linfáticos, ya sean linfomas o metástasis de otras neoplasias malignas. Como puede observarse nuestras indicaciones son similares a la de estos autores.En el mediastino posterior la biopsia se practicará sólo cuando no sea posible la resección. En tales casos se tendrá siempre presente que la vídeo toracoscopia es una operación y que estará indicada cuando no se pueda obtener material para biopsia por otros procedimientos menos invasivos, como suele ser la biopsia aspirativa por aguja fina.
En el caso de las enfermedades pulmonares difusas, en los primeros momentos nosotros utilizamos la vídeo toracoscopia, pero en la actualidad preferimos la biopsia abierta por minitoracotomía, porque el tiempo quirúrgico es menor, no se necesita ventilación de un solo pulmón, no es necesaria la colocación de separadores costales y la incisión no es mayor que la utilizada para la introducción de los trócares. Podría aducirse en contra de la técnica abierta en que no se puede explorar la cavidad para decidir en qué área del pulmón se tomará la biopsia. En nuestra experiencia los estudios imagenológicos ayudan en la selección del sitio de la biopsia y evitan siempre los segmentos lingulares en el pulmón izquierdo o el lóbulo medio en el derecho, regiones donde son comunes fibrosis y otras lesiones que podrían enmascarar el diagnóstico real del paciente.12
2. Procederes terapéuticos
2.1 Pulmón
Akio Wakabayashi13 quien ha trabajado por más de 20 años con la torascopia, plantea que esta puede ser una alternativa en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, con índices de morbilidad y mortalidad aceptables. ]]>
Uno de los campos en que se ha introducido la vídeo torascopia con mejoría significativa de la calidad de vida y de la función pulmonar es la cirugía de reducción del volumen pulmonar en pacientes que sufren enfisema severo.14 Nuestra experiencia es pequeña, aunque positiva y se refiere fundamentalmente a enfermos con bullas enfisematosas gigantes.En relación con el tratamiento de la enfermedad bullosa todos los autores revisados coinciden en señalar las ventajas de la cirugía de mínimo acceso.8,15 Nosotros utilizamos la grapadora soviética UO-60 introducida a través de una incisión de unos 7 cm, como proceder alternativo al uso de endograpadoras. Consideramos que aunque se practica una incisión de mayores dimensiones, ello se justifica al tener en cuenta que no se utilizan instrumentos de separación costal y que se mantiene el control del campo a través del toracoscopio. Aunque suele resultar engorroso su manejo, tiene la ventaja para el paciente que al no realizar maniobras de separación costal, las molestias posoperatorias son menores. Como quiera que en la mayoría de los pacientes el sitio de la fuga aérea en el neumotórax se encuentra en el apex del pulmón, solemos realizar pleurectomía parcial por encima del cuarto o quinto arcos costales.
Una de las indicaciones mas controvertidas de la vídeo toracoscopia es la relativa al manejo de enfermedades malignas. Lewis16 plantea el hecho de que a pesar de los avances tecnológicos recientes y de las técnicas quirúrgicas más radicales empleadas, sólo se ha obtenido una mejoría mínima en el tratamiento quirúrgico del carcinoma pulmonar en los últimos 15 años. Para este autor la cirugía torácica vídeo asistida, abre nuevos campos y aporta opciones para el diagnóstico preciso, mejor estadiación y resecciones pulmonares más específicas de tumores pulmonares. Asimismo en defensa del tratamiento endoscópico de esta neoplasia hace una revisión pormenorizada del comportamiento de los tumores, para concluir que con el advenimiento de la vídeo toracoscopia, ya no es siempre necesaria la toractomía.
Landrenau y otros17 utilizaron la resección de lesiones pulmonares indeterminadas con el fin de lograr el diagnóstico. En 20 casos las lesiones fueron por metástasis y en 28, carcinomas pulmonares primarios. En estos últimos se consideró solamente la resección en cuña endoscopia en 13 pacientes con mala reserva cardiopulmonar. De los 15 restantes con buena función pulmonar, se practicó lobectomía endoscópica a 4 y al resto se le practicó toraotomía formal.
Camacho Duran18 apunta que con la vídeo toracoscopia en el tratamiento del cáncer pulmonar no se obtiene una resección y vaciamiento ganglionar adecuados que garanticen el control locorregional de la enfermedad, lo que sí se logra con la cirugía abierta. Nosotros coincidimos con estas ideas, aunque algunos pacientes con mala reserva pulmonar podrían beneficiarse de la resección en cuña o la segmentectomía mediante vídeo toracoscopia. Lewis y otros7 la han utilizado en la extirpación de metástasis, aunque reconocen que para muchos la metastasectomía se debe realizar palpando todo el pulmón para encontrar pequeñas lesiones no descubiertas en la radiografía.
2.2. Pleura
En la pleura una indicación frecuente de tratamiento curativo es la realización de talcaje en los casos de derrame pleural incontrolable, principalmente de origen tumoral, primario o secundario. Por supuesto que el término curativo se refiere a evitar la recidiva del derrame. La metástasis por cáncer mamario fue la de mayor incidencia en este grupo de pacientes. ]]>
El método endoscópico en el empiema está indicado en la fase fibrinopurulenta, en pacientes que no responden a métodos más simples de tratamiento. Este procedimiento no excluye en manera alguna la realización de una decorticación abierta, aunque sí pudiera evitarla.
3. Mediastino
La gama de afecciones en el mediastino susceptibles de tratamiento curativo mediante técnicas de mínimo acceso es amplia. Nosotros la hemos utilizado en quistes mediastinales, específicamente quistes broncogénicos y en derrames pericárdicos. En este último caso tal proceder se practicó al comienzo de la actividad quirúrgica endoscópica. En aquellos primeros casos se llevó a cabo una ventana pericardio pleural. En la actualidad realizamos el drenaje del pericardio hacia el peritoneo mediante vídeo laparoscopia, que en nuestro concepto es superior, por las mayores posibilidades de absorción del peritoneo en relación con la pleura, el mayor volumen de la cavidad peritoneal, y no necesita anestesia de un solo pulmón.
La extirpación de tumores neurogénicos intratorácicos,19 así como la liberación de la porción intratorácica del esófago o la resección de tumores de la pared de este órgano11 se han practicado con éxito evidente. En una de nuestras enfermas se llevó a cabo la extirpación de uno de tales tumores.
La úlcera péptica gastroduodenal recidivante tras vagotomía abdominal incompleta constituye un desafio en relación con su tratamiento y desde hace varios años los cirujanos han practicado la vagotomía transtorácica. Sin dudas la introducción de la vídeo toracoscopia ha representado una mejoría sustancial en el posoperatorio para estos pacientes. Nosotros hemos operado a 5 enfermos con resultados inmediatos satisfactorios. ]]>