Considerado uno de los dolores más intensos que puede soportar el ser humano, la neuralgia trigeminal ha sido tratada con innumerables métodos. Entre ellos, los percutáneos surgieron como variantes poco agresivas e igualmente eficaces que aquellos métodos a cielo abierto. El más reciente de los métodos percutáneos: la compresión de las fibras del ganglio trigeminal de Gasser, se utiliza en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario "General Calixto García", guiado por radiología simple.
DeCS: NEURALGIA DEL TRIGEMINO/radiografía; NEURALGIA DEL TRIGEMINO/terapia; GANGLIO GASSERIANO; DOLOR/terapia; COMPRESION NERVIOSA.
La neuralgia esencial del nervio trigémino es una enfermedad caracterizada por ataques de dolor paroxísticos, lancinantes y agudos de aparición periódica. La primera descripción fue hecha por Avicena en el año 1000 antes de Cristo. Muchos años después, Galeno la denominó tortura facialis. Múltiples tratamientos se han propuesto y llevado a cabo a través del tiempo. El más simple de ellos, el tratamiento médico, solamente provee de alivio temporal o permanente a un grupo limitado de pacientes. Por ello la intervención de la neurocirugía, ha sido crucial para tratar a muchas personas aquejadas de esta dolencia. ]]>
Los métodos percutáneos, surgieron como una eficaz alternativa de los tratamientos a cielo abierto.1 En 1974, Burchiel,2 Sweet y Wepsic describen un novedoso método para tratar el dolor trigeminal. Ellos utilizaron la clásica técnica descrita por Härtel en 1912 para canalizar el agujero oval y provocaban una lesión térmical del ganglio de Gasser. Este proceder denominado gangliolisis percutánea por radiofrecuencia (PRTG), utiliza el calor para destruir las fibras nerviosas no mielínicas que transmiten el dolor, las cuales resultan particularmente sensibles a la termolesión.
Según Burchiel,2Hakanson en 1981 describe un proceder en el cual se inyecta glicerol en la cisterna de cavum de Meckel, a través de una aguja espinal número 20 introducida en el agujero oval mediante la técnica de Härtel. Hakanson había descubierto que se producía alivio al dolor con pérdida sensorial mínima. En la actualidad, existen evidencias de que el glicerol ejerce su efecto de desmielinización y fragmentación sobre las fibras mielinizadas pequeñas o no mielinizadas, y particularmente sobre las fibras grandes mielinizadas dañadas e implicadas en la génesis de la neuralgia.1,2 Este método se conoce como rixolisis percutánea rastrogasseriana con gliserol (PRGR) y su mecanismo de producción de alivio del dolor se basa en la quimioneurólisis de la raíz sensitiva del trigémino.
Mullan y Lichtor, según Burchiel,2 describen en 1978 la microcompresión percutánea del ganglio de Gasser (PTGC). Este método de tratamiento provoca alivio del dolor de lesión mecánica de las fibras del ganglio gasseriano. Investigaciones de laboratorio en un conejo, mostraron que la compresión daña selectivamente las grandes y medianas fibras mielinizadas más que a las fibras mielinizadas pequeñas o no mielinizadas.1 Para ello se utiliza un balón catéter Forgaty 4F, introducido por el agujeoval a través de un trócar número 14 mediante la técnica de Härtel, e inflado en el cavum de Meckel.3
Anteriormente se usaron otros procederes percutáneos, pero éstos dejaron de utilizarse por la morbilidad y mortalidad que estos producían.
Todos estos métodos de tratamiento, se realizan bajo anestesia. Se recomienda también en el monitoreo cardiovascular3-6 y respiratorio para registrar un conjunto de manifestaciones que se producen al estimular química, eléctrica o mecánicamente el nervio trigeminal o su ganglio, y que se conocen como reflejo trigémino-cardíaco,3 bradicardia, hipotensión arterial, apnea e hipermotilidad gástrica. La explicación de este fenómeno consiste en que la estimulación de la vía trigeminal, hace que cortas fibras internucleares se conecten con vías eferentes de la formación reticular originadas en el núcleo motor del nervio vago, lo que lleva a cambios autonómicos descritos anteriormente.2 hipertensión arterial es otro de los episodios más reportados por los distintos autores.6 ]]>
Métodos
Se trataron 15 pacientes aquejados de neuralgia esencial del trigémino ingresados en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario "General Calixto García", entre septiembre de 1996 y septiembre de 1999. Todos ellos habían sido tratados previamente con métodos médicos o quirúrgicos, sin obtener el alivio deseado. Todos los pacientes fueron programados electivamente. Se utilizó el método de microcompresión percutánea del ganglio de Gasser, donde se canalizó el agujero oval por el método de Härtel. Para ello se hizo necesario el uso de 2 catéteres balón Fogarty 3F, reesterilizados previo a cada caso. También se necesitó de un trócar número 14, una jeringuilla de insulina, hilos de seda, jeringuilla para anestésico local, agujas y 1 ámpula de contraste yodado hidrosoluble para cada caso. Se guió el método por radiología simple, donde se utilizó un equipo convencional de rayos X, radiografía a radiografía. La anestesia utilizada fue local con lidocaína al 2 % y sedación con flunitracepam. Pre y transoperatoriamente se usó atropina endovenosa para evitar y tratar, respectivamente, el fenómeno trigémino-cardíaco.
Resultados
Todos los procederes percutáneos se consideran ventajosos por su efectividad en el tratamiento del dolor en la neuralgia esencial del nervio trigémino. El porcentaje de efecto analgésico inicial está entre 70 y 100 % según las series reportadas.1,2,5-7 Su morbilidad mínima y su mortalidad casi inexistentes, son una consideración importante para una condición no letal como es la neuralgia trigeminal. El riesgo anestésico es mínimo, y es una excelente elección para los pacientes ancianos o afectos de alguna enfermedad que contraindique un proceder quirúrgico mayor. Tienen la ventaja también, de poder realizarse en más de una ocasión, si ocurriera recidiva del dolor. Por último, la ventaja económica es grande si se tiene en cuenta que se ahorra presupuesto por estadía, instrumental y medicamentos utilizados, personal que se requiere, y otros.
La PTGC, proceder que surge como adaptación de la técnica de compresión trigeminal a través de la cranitomía temporal expuesta por Shelden,4 tiene otras ventajas en particular como son:
El déficit sensorial permanente que se produce es ligero.
Se conserva total o parcialmente el reflejo corneal, porque está mediado por las pequeñas fibras mielinizadas, y este método es ventajoso en el tratamiento del dolor de la primera rama trigeminal. ]]>
Es técnicamente fácil y rápido.
Tiene una proporción moderada de recaida.
No necesita de la cooperación del paciente.
Complicaciones casi inexistentes.
Discusión
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Todos los procederes percutáneos se realizan bajo control fluoroscópico. En nuestro servicio carecemos de dicha tecnología, por lo que nos hemos propuesto realizar la PTGC con los recursos a nuestro alcance: en este caso un equipo convencional de radiología simple. Nos impulsa para ello el buen resultado obtenido por diversos autores1,2,6 en el tratamiento de los dolientes de esta afección. Es necesario el dominio de la anatomía de la base de cráneo en la región, así como el conocimiento exacto de la técnica descrita por Härtel, para introducir y guiar el trócar sin accidentes. Una vez que el cirujano esté cercano a la entrada del agujero oval, se realiza un control radiográfico para cerciorarse. Ya canalizado el oval, se tomarán en cuenta las medidas radiográficas en la vista lateral que nos orientan el lugar exacto donde se debe inflar el balón:
La punta del trócar debe quedar al nivel de la unión petroclival.
Al inflarse el balón, éste debe tomar la forma de una pera. Dicha forma se obtiene porque el balón queda restringido por el hueso petroso inferiormente y por el firme borde dural superiormente. Si el balón queda posesionado más alla del porous trigeminus, este puede deslizarse hacia la fosa posterior y adyacente al tallo cerebral.
En ninguno de los casos realizados en nuestro servicio por esta técnica con radiografía simple, se produjo complicación alguna.
En conclusión consideramos que la técnica PTGC guiada por radiografía simple es sencilla, económica y útil en los pacientes afectados de neuralgia trigeminal esencial. Aunque los procederes percutáneos en el mundo se realizan bajo control con fluoroscopia, hemos logrado realizarlo en nuestro servicio con un aparato antiguo y convencional de rayos X, cuyo trabajo se realiza radiografía a radiografía. No ha existido ninguna complicación por el uso de esta variante en ninguno de los 15 pacientes a los que se les realizó el proceder.
Referencias bibliográficas
Brown JA, MC Daniel MD, Weaver MT. Percutaneous trigeminal nerve compression for treatment of trigeminal neuralgia: results in 50 patients. Neurosurgery 1993;32:570-3.
Burchiel KJ. Pain in neurology and neurosurgery: tic doloreux (trigeminal neuralgia). Seattle: International Association for the Study of Pain; 1996:41-59.
Schaller B, Probst R. Trigeminal-cardiac reflex. J Neurosurg 1999;90:215-20.
Shelden CH, Pudenz RH, Freshwater DB. Compression rather than decompression for trigeminal neuralgia. J Neurosurg 1955;12:123-6.
Taha JH, Tew JM Jr, Buncher CR. A prospective 15-year follow up of 154 consecutive patients with trigeminal neuralgia treated by percutaneous stereotatic radiofrequency thermal rhizotomy. J Neurosurg 1995;83:989-93.
Úrculo E, Arrazola M, Gereka L, Olasagasti V, Olascoaga J, Urcola Zabalza R. Valoración de la técnica de Mullan en el tratamiento de la neuralgia del trigémino Rev Neurol 1998;27(157):477-84.
Young RF. Electrical stimulation of the trigeminal nerve root for the treatment of chronic facial pain. J Neurosurg 1995;83:72-8.
Recibido: 4 de mayo de 2001. Aprobado: 20 de noviembre de 2001. Dr. Esteban Roig Fabré. Hospital Universitario "General Calixto García", Servicio de Neurocirugía. Avenida Universidad y J, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.