Más de 15 años de cirugía en el cáncer del hígado

Dr. Boris L. Gala López1, Dr. Lázaro Quevedo Guanche,2 y Dr. Jesús A. González Villalonga3

Resumen

El desarrollo de las técnicas quirúrgicas y los cuidados perioperatorios han permitido un incremento considerable de las resecciones hepáticas. En este estudio se evalúa la experiencia acumulada por el Grupo de Cirugía Hepato-Bilio-Pancreática del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", durante más de 15 años, de exéresis del hígado por cáncer primario o secundario. Se realizó un estudio retrospectivo que incluyó 99 pacientes, a los que les fueron practicados 104 resecciones por cáncer primario o secundario. El estudio comprendió el período entre marzo de 1984 y septiembre del 2001, y recogió información sobre los diagnósticos, las técnicas quirúrgicas aplicadas, las complicaciones y la mortalidad. Se calculó el intervalo libre de enfermedad y la sobrevida acumulada, como evidencia de resultados a largo plazo. Se observó un predominio de las resecciones mayores en el cáncer primario en comparación con las menores en una relación de 2:1, sin embargo, las resecciones menores fueron más frecuentes en la metástasis (1:3). Las complicaciones sépticas tuvieron un peso importante y conllevaron en ocasiones a la relaparotomía; no obstante, fueron los trastornos cardiopulmonares los responsables de la mayoría (37,50%) de los 8 fallecimientos. El intervalo libre de enfermedad 1, 3 y 5 años fue 62,4 %, 25,2 % y 5,2 %, respectivamente, mientras que la supervivencia acumulada fue de 77,0, 27,2 y 11,1 %. Se observaron diferencias significativas entre la supervivencia de los diferentes grupos metastásicos, así entre el cáncer primario y secundario. El grupo ha acumulado una valiosa experiencia en el manejo de este tipo de pacientes, avalado por resultados comparables con otras series internacionales.

DeCS: NEOPLASMAS HEPATICOS/cirugía; CARCINOMA HEPATOCELULAR/cirugía; METASTASIS DE NEOPLASMA; ESTUDIOS RETROSPECTIVOS; ANALISIS DE SUPERVIVENCIA.

]]> La cirugía continúa siendo la única terapia potencialmente curativa para la enfermedad neoplásica del hígado, ya sea primaria o secundaria; mientras que los tratamientos no quirúrgicos sólo aportan beneficios relativos.1 La resección de los tumores hepáticos malignos ha sido realizada más frecuentemente en los últimos 20 años debido a la revolución tecnológica y a los avances anestésicos, así como una mejor comprensión de la anatomía funcional del órgano.2

En Cuba la cirugía hepática por cáncer se ha ajustado a las pautas internacionales, considerando factores como: la localización tumoral y sus dimensiones, el estado de funcionamiento del hígado antes de la operación y las posibilidades terapéuticas adyuvantes; con el objetivo de lograr una solución óptima a este problema oncológico. El Grupo de Cirugía Hepato-Bilio-Pancreática del Hospital Clínico-quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" comenzó las resecciones hepáticas al inicio de la década del ochenta y durante este período el manejo de los pacientes con enfermedad maligna del hígado se ha ido perfeccionando; es por ello que nos proponemos examinar la experiencia acumulada por el grupo en la cirugía exerética como tratamiento del cáncer del hígado.

Métodos

Se presenta un estudio de seguimiento que describe 104 resecciones hepáticas consecutivas practicadas en 99 pacientes con diagnóstico de enfermedad maligna del hígado, atendidos por el Grupo de Cirugía Hepato-Bilio-Pancreática del Hospital Clínicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" en el período comprendido entre marzo de 1984 y septiembre del 2001.
El grupo de estudio involucró a 50 mujeres y 49 hombres con una edad promedio de 52.45 años, oscilando en un rango de 17 a 82 años (figura 1).

FIG. 1. Distribución por grupos de edades (n=104).

El análisis estadístico incluyó el comportamiento de medias y porcentajes, curvas de supervivencia (SV) e intervalo libre de enfermedad (ILE), utilizando el método de Kaplan-Meier. Se utilizó el test de log-rank para el análisis univariado de las curvas y los de Mantel-Cox y Breslow para el análisis multivariado de algunas variables que ofrecieron datos de importancia. Los valores de p>0.05 fueron considerados no significativos. Definiciones:

1. Tipos de resección hepática:

]]> Anatómica mayor: aquella que reseca más de dos segmentos, o sacrifica alguna vena suprahepática.

• Anatómica menor: aquella que reseca hasta dos segmentos o varios subsegmentos, sin comprometer el drenaje de alguna de las venas suprahepáticas.
  
• No anatómica: aquella que no tiene en cuenta los planos de las cisuras anatómicas.

2. Tiempo de isquemia: se refiere al tiempo transcurrido durante el uso del clampeo del hilio hepático (torniquete de Rummel o      maniobra de Pringle).
3. Sangramiento transoperatorio: se clasificó en leve (<500 mL), moderado (500-1000 mL) y severo (>1000 mL).

Resultados

Tabla 1.Causas de resección (n=104)

Al correlacionar las variables tiempo de isquemia y sangramiento transoperatorio encontramos una asociación altamente significativa (p = 0,018) indica proporcionalidad inversa entre ambas, y ajustaba para el tipo de resección.
La técnica quirúrgica más utilizada fue la resección anatómica (64,38 %), dentro de la cual, las resecciones mayores constituyeron el 51,92 %. En la enfermedad maligna primaria la hemihepatectomía derecha tuvo un papel fundamental (27,90 %), mientras que las resecciones menores (48,08 %) fueron más utilizadas para el tratamiento de la metástasis, y predominaron las tumerectomías (19,23 %) (tabla 2). Al correlacionar el diagnóstico con el tipo de resección encontramos diferencias significativas, que sugirieron el predominio de resecciones mayores en la enfermedad maligna primaria (p = 0,025) y el uso más frecuente de resecciones menores para el tratamiento de la enfermedad metastásica (p < 0,01).

Tabla 2. Tipos de resecciones (n=104)

Tabla 3. Complicaciones luego de 104 resecciones hepáticas

Correlación significativa con la magnitud de la resección y el sangramiento (p<0,01 y p = 0,023, respectivamente).
]]>

Ocho enfermos fallecieron durante el período perioperatorio a causa de complicaciones cardiopulmonares (37,50 %) fundamentalmente. El diagnóstico preoperatorio no tuvo relación alguna con la mortalidad (p > 0,05), sin embargo, se comprobó una correlación significativa entre la magnitud de la resección y la mortalidad (p = 0,04). En las 5 re-resecciones que se practicaron a enfermos en los que recidivó su enfermedad maligna no se recogen complicaciones posoperatorias ni muertes perioperatorias.

El intervalo libre de enfermedad general de la serie fue de 62,40 %, 25,20 % y 5,20 % a 1, 3 y 5 años, con un intervalo promedio de 23,40 meses (95 % de intervalo de confianza). La supervivencia general a 1, 3 y 5 años fue de 77,0 %, 27,20 % y 11,10 %, respectivamente. No hubo diferencias significativas entre las curvas de supervivencia de hombres y mujeres, con 25,70 y 30,80 meses respectivamente (p = 0,420, 95 % de intervalo de confianza).

La comparación de las curvas de supervivencia de cada uno de los grupos diagnósticos mostró diferencias altamente significativas (figura 2). Los pacientes operados por metástasis de cáncer de mama mostraron los mejores resultados (54,60 meses), comparados con aquellos operados por cáncer de las vías biliares (7 meses), que fueron los de peores resultados (p<0,01; 95 % de intervalo de confianza). Un análisis comparativo de la supervivencia entre el grupo de carcinoma hepatocelular (media 25,20 meses) y el grupo de metástasis colorrectal (media 32,70 meses) resultó estadísticamente no significativo (p = 0,49; 95 % de intervalo de confianza).

FIG. 2. Supervivencia entre los diferentes grupos diagnósticos.

]]> La supervivencia a 1, 3 y 5 años para los pacientes operados por carcinoma hepatocelular fue de 84,30, 21,0 y 7,50, respectivamente; mientras que para el grupo de metástasis colorrectal, la supervivencia comportó 78,20, 31,20 y 6,40 % (figura 3). Se realizó una comparación de la supervivencia media de los pacientes ancianos (26,19 meses) con la de otros grupos más jóvenes de la serie (29,38 %) y demostró que no existen diferencias significativas entre ambos grupos de edades (p = 0,48; 95 % de intervalo de confianza).

FIG. 3. Supervivencia en el carcinoma hepatocelular.

Discusión

Los resultados de más de 15 años de cirugía hepática en nuestro servicio mostraron los beneficios a corto y largo plazo para los enfermos atendidos, así como la ganancia de experiencia implícita para el personal involucrado en esta actividad. El predominio de adultos mayores y ancianos en nuestra serie reflejó que el diagnóstico de esta enfermedad continúa siendo frecuente en la segunda mitad de la vida, sin mostrar diferencias significativas entre el cáncer primario y el secundario.3 El hecho de que la cuarta parte de los pacientes fueran ancianos evidencia que hoy día la edad cronológica no constituye una contraindicación para cualquiera de los tratamientos en el cáncer del hígado.4-6

Aunque las técnicas de resección hepática se han perfeccionado considerablemente durante los últimos 10 años,7,8 las resecciones mayores del hígado continúan siendo altamente riesgosas en pacientes con enfermedades hepáticas subyacentes.9 En nuestro estudio fuimos cuidadosos al incluir pacientes con enfermedad hepática previa, sólo 3 pacientes cirróticos fueron resecados por carcinoma hepatocelular y 2 de ellos tuvieron insuficiencia hepática posterior; lo que evidencia una vez más la importancia de la selección de los pacientes en aras de garantizar buenos resultados.

La enfermedad metastásica hepática es la indicación de cirugía exerética más frecuente en la actualidad,15-17 y dentro de ella la metástasis colorrectal mantiene un lugar privilegiado por ser la más frecuentemente tratada y una de las que mejores resultados ostenta.18,19 No obstante, el intestino grueso no es el único órgano que metastiza, numerosos autores han publicado sus experiencias en el tratamiento de la enfermedad metastásica hepática de origen no colorrectal.20 En nuestro estudio el origen colorrectal fue el más frecuente y otros fueron vesícula, vía biliar, mama, intestino delgado y suprarrenal, en orden de frecuencia.

De forma general los resultados obtenidos en el tratamiento de la enfermedad metastásica hepática en este estudio y otros publicados recientemente, demuestran la factibilidad del abordaje quirúrgico; independientemente de su origen.20,13,21

La oclusión del flujo hepático ha sido ampliamente utilizada para reducir las pérdidas sanguíneas durante las resecciones hepáticas.12 Nuestra experiencia mostró que no existió relación alguna entre el tiempo de isquemia y la incidencia de complicaciones posoperatorias, especialmente en aquellas relacionadas con insuficiencia hepática (p > 0,05); aún cuando en más de la mitad de los pacientes (62,80 %) se practicó la oclusión vascular. Es importante señalar que en ninguno de los pacientes cirróticos se realizó este proceder y la hemostasia se garantizó con métodos alternativos.

Otro resultado de gran importancia fue la existencia de una relación inversamente proporcional entre el tiempo de isquemia y el sangramiento (p = 0,018), que a la luz de las investigaciones actuales justificaría prolongar el período de oclusión vascular en aras de disminuir la hemorragia; especialmente cuando la isquemia no tuvo peso alguno en la aparición de las complicaciones (p > 0,05) y nuestros tiempos distan considerablemente de aquellos reportados como "tolerables".14,15

Uno de los elementos que a nuestro juicio influye notablemente en el sangramiento transoperatorio es la imposibilidad de utilizar medios más hemostáticos para la transección parenquimatosa, estandarizados en todo el mundo. El disector ultrasónico es el instrumento preferido hoy día para este tipo de procedimientos, aunque todos los especialistas coinciden en la utilidad de la fractura digital como método alternativo.16,17 ]]>

El estudio comparativo entre los pacientes con cáncer primario y secundario mostró un evidente patrón resectivo para ambos grupos. Efectivamente, las resecciones mayores han sido más frecuentemente practicadas en pacientes con neoplasias primitivas, debido a que la lesión generalmente está circunscrita a una región, aunque de forma general las dimensiones tumorales son mayores. Por otra parte, el hecho de que las metástasis por lo general aparecen en forma de tumores múltiples, de pequeñas dimensiones y en localización multisegmentaria; explica el predominio de las resecciones menores para este tipo de enfermedad.

No obstante, numerosos autores han publicado que no existe relación entre la extensión de la resección y el pronóstico final de la enfermedad.18-20

La incidencia de las complicaciones en este tipo de cirugía es siempre alta, hoy día la balanza riesgo-beneficio se inclina hacia la resección, borrando el pasado de letalidad absoluta.10 En nuestra serie 29,79 % de los pacientes presentaron complicaciones.

Preocupan las complicaciones sépticas (42,84 %) a pesar del esquema de antibioticoterapia perioperatoria aplicado, el cual está sustentado en las más actuales tendencias.11

La mortalidad de nuestro grupo de estudio se mantuvo entre los niveles reportados por diferentes centros internacionales,2-6 este método terapéutico como un proceder seguro para los enfermos de cáncer hepático elegibles para tratamiento quirúrgico; independientemente de su edad cronológica.3

En nuestra serie no se practicó el concepto de la resección por etapas en aquellos pacientes con poco parénquima remanente, la cual sin dudas ha ampliado la concepción de resecabilidad del tumor hepático.8

Los resultados a largo plazo en el tratamiento del cáncer, son quizás, uno de los indicadores fundamentales del nivel de éxito o fracaso para el enfermo y el terapeuta.9 La prolongación de la vida con calidad en enfermos que han sido diagnosticados con enfermedad maligna es nuestro objetivo.

Numerosos autores publican hoy día, envidiables resultados a largo plazo, avalados por una gran experiencia en este campo.6,13-15 Nuestros resultados son modestos en comparación con estas series, pero no son desdeñables si analizamos el destino de estos enfermos de no haber sido operados. Ello refleja la lógica curva de aprendizaje de nuestro grupo, la cual estuvo además influenciada por carencias materiales. No obstante, los resultados mostrados mantienen cierta similitud con la contraparte internacional, al evidenciar significación marcada entre los distintos grupos metastásicos (p < 0,01). De gran valor también fue la similitud de resultados entre los pacientes ancianos y los más jóvenes, demostrando que la edad no es una limitante para los resultados a largo plazo, siempre que se escojan adecuadamente los enfermos.

Agradecimientos

Summary

The development of the surgical techniques and the perioperative care has made possible a considerable increase of liver resections. In this study, it is evaluated the experience gained by the Group of Hepatobiliary Pancreatic Surgery of "Hermanos Ameijeiras" Clinical and Surgical Hospital for more than 15 years of exeresis of the liver due to primary or secondary cancer. A retrospective study was conducted that included 99 patients who underwent 104 resections due to primary or secondary cancer, from March, 1984, to September, 2001. Information on the diagnoses, the surgical techniques used, complications and mortality, was collected. The disease free inteval (DFI) and the accumulated survival were calculated as an evidence of the long term results. It was observed a predominance of major resections in primary cancer compared with the minor resections at a ratio of 2:1. However, minor resections were less frequent than in the metastasis (1:3). The septic complications were important and led on occasions to relaparatomy; nevertheless, the cardiopulmonary disorders were responsible for most of the 8 deaths (37.50 %). The DFI at 1, 3 and 5 years was of 62.5 %, 25.2 % and 5.2 %, respectively, whereas the accumulated survival was of 77.0 %, 27.2 % and 11.1 %. Marked differences were observed in the survival of the various metastatic groups, but it was not so between primary and secondary cancer. The Group has gained a valuable experience in the management of this type of patients, supported by the attainment of results comparable with other international series.

Subject headings: LIVER NEOPLASMS/surgery; CARCINOMA, HEPATOCELLULAR/surgery; NEOPLASM METASTASIS; RETROSPECTIVE STUDIES; SURVIVAL ANALYSIS.

Referencias bibliográficas

1. Lee NH, Chau GY, Lui WY, King KL, Tsay SH, Wu CW. Surgical treatment and outcome in patients with hepatocellular carcinoma greater than 10 cm in diameter. Br J Surg 1998; 85: 1654-7.
   
2. Nadig DE, Wade TP, Fairchild RB, Virgo KS, Johnson FE. Major hepatic resection. Indications and results in a national hospital system from 1988 to 1992. Arch Surg 1997; 132: 115-19.
   
3. Koperna T, Kisser M, Schulz F. Hepatic resection in the elderly. World J Surg 1998; 22: 406-12.
   
4. Fong Y, Blumgart L, Fortner JG, Brennan MF. Pancreatic or liver resection for malignancy is safe and effective for the elderly. Ann Surg 1995; 222: 427-38.
   
5. Belghiti J, Marty J, Farges O. Techniques , haemodynamic monitoring and indication of vascular clamping during liver resection. J Hep Bil Panc Surg 1998; 5: 69-76.
   
6. Marcos-Alvarez A, Jenkins R, Washburn K, Lewis D, Stuart K, Gordon F, et al. Multimodality treatment of hepatocellular carcinoma in a hepatobiliary specialty center. Arch Surg 1996; 131: 292-8.
   
7. González Villalonga JA, Combarro M, Bouza González G, Rodríguez F, Quevedo L. Resecciones hepáticas. Rev Cub Cir 1987. 26: 73-82.
   
8. Soballe PW, Daly JM. Metástasis hepáticas. en: Zinner MS, Schwartz SI, Ellis H, eds. Operaciones abdominales. 10 ed. Editora Médica Panamericana 1998: 1487-98.
   
9. Lygidakis NJ, Spentzouris N, Dedemadi G. Resectional liver surgery in metastatic liver disease. Hepatogastroenterology 1998; 45: 1034-8.
   
10. Geoghegan JG, Scheele J. Treatment of colorectal liver metastases. Br J Surg 1999; 86: 158-69.
    
11. Bakalakos EA, Kim JA, Young DC, Martin EW Jr. Determinants of survival following hepatic resection for metastatic colorectal cancer. World J Surg 1998; 22: 399-405.
    
12. Berney T, Mentha G, Roth AD, Morel P. Results of surgical resection of liver metastases from non-colorectal primaries. Br J Surg 1998; 85: 1423-27.
    
13. Cady B, Jenkins RL, Steele GD, Lewis WD, Stone MD, McDermott W. Surgical margin in hepatic resection for colorectal metastasis. Ann Surg 1998; 227: 566-71.
    
14. Huguet C, Gavelli A, Chieco A, Bona S, Harb J, Joseph JM, et al. Liver ischemia for hepatic resection: where is the limit? Surgery 1992; 111: 251-9.
    
15. Nagasue N, Uchida M, Kubota H, Hayashi T, Kohno H, Nakamura T. Cirrhotic livers can tolerate 30 minutes ischaemia at normal enviromental temperature. Eur J Surg 1995; 161: 181-6.
    
16. Iwatsuki S, Starzl TE. Personnal experience with 411 hepatic resections. Ann Surg 1998; 208: 421-32.
    
17. Izzo F, Cremona F, Ruffolo F, Palaia R, Parisi V, Curley S. Outcome of 67 patients with hepatocellular cancer detected during screening of 1125 patients with chronic hepatitis. Ann Surg 1998; 227: 513-8.
    
18. Shuto T, Hirohashi K, Kubo S, Tanaka H, Tsukamoto T, Yamamoto T, et al. Changes in results of surgical strategies for hepatocellular carcinoma: results of a 15-year study on 452 consecutive patients. Surg Today 1998; 28: 1124-9.
    
19. Moussa ME, Bean AG, Habib NA. Repeated resection for malignant liver tumours. Ann R Coll Surg Engl 1995; 77:364-8.
    
20. 20. Ikai I, Yamaoka Y, Yamamoto Y, Ozaki N, Sakai Y, Satoh S, et al. Surgical intervention for patients with stage IV-A hepatocellular carcinoma without lymph node metastasis. Ann Surg 1998; 227: 433-9.
    

Recibido: 9 de septiembre de 2002. Aprobado: 15 de agosto de 2003.
Dr. Boris L. Gala López. Calle 54, No. 4 905, entre 49 y 51, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

]]> 1Especialista de I Grado en Cirugía General. Máster en Ciencias en Informática Médica.
2Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Titular.
3Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.