Reintervenciones de urgencia en cirugía videolaparoscópica.

Dra. Llipsy Fernández Santiesteban,1 Dr. José R. Silvera García,1 Dr. José M. Díaz Calderín,1 Dr. Pedro Vilorio Haza1 y Dr Jorge L. Loys Fernández1

Resumen

La laparoscopia no es una vía nueva para establecer el diagnóstico de las urgencias abdominales. La experiencia se ha encargado de demostrar que no solo es factible, sino también más ventajoso realizar el tratamiento definitivo de los casos complicados en la cirugía videolaparoscópica electiva utilizando esta vía de acceso, siempre que las condiciones del paciente (generales y locales) así lo permitan. Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo de los pacientes reintervenidos de urgencia mediante la utilización de la técnica videolaparoscópica, durante el período comprendido desde octubre de 1995 hasta marzo de 2001. Se presentan los resultados obtenidos en 13 pacientes reintervenidos de urgencia por cirugía mínimamente invasiva, en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Entre las operaciones realizadas previamente y que dieron lugar a la complicación actual se encuentran: la colecistectomía videolaparoscópica (11 casos) y ginecológicas (2 casos). Se diagnosticaron 6 hemoperitoneos, 5 bilirragias, y 2 abscesos intraabdominales. El tratamiento realizado en todos los casos fue lavado y drenaje de la cavidad y en 3 pacientes se asoció al proceder anterior una colangiopancreatografíaretrógrada endoscópica. El tiempo quirúrgico promedio fue de 46 min y la estadía fue menor de 72 h en 5 casos. Se puede realizar con éxito el tratamiento videolaparoscópico en enfermos complicados en la cirugía electiva mínimamente invasiva.

DeCS: REOPERACION; LAPAROSCOPIA; CIRUGIA ASISTIDA POR VIDEO; ESTUDIOS PROSPECTIVOS; ESTUDIOS LONGITUDINALES; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA. ]]>

Desde que se publicó la primera serie sobre colecistectomía laparoscópica1 y se introdujo la cirugía mínimamente invasiva (CMI) al resto de las enfermedades digestivas, ginecológicas y torácicas, ha sido cada vez mayor el número y complejidad de las intervenciones realizadas.2

Los procederes mininvasivos han tenido éxito en muchos terrenos de la cirugía y ya nadie duda que para la colecistectomía es la vía de elección.3 La cirugía videolaparoscópica (CVL) no es un método nuevo de tratamiento en las urgencias abdominales, a pesar de que al inicio de los 90 era considerada una contraindicación formal.

Aún en la actualidad existen escépticos a la práctica de la relaparoscopía en casos complicados en la cirugía electiva. La experiencia se ha encargado de demostrar que no solo es factible, sino más ventajoso resolver estos casos utilizando la misma vía de abordaje, pues permite reducir los tiempos de observación prolongada y hacer el diagnóstico de forma inmediata y puede realizarse además el tratamiento definitivo en la mayoría de los casos.4 El resto de las ventajas, no por ser más conocidas son menos importantes: menor dolor posoperatorio, rápida recuperación, se asocia a menos problemas pulmonares y prácticamente nulas complicaciones de la herida quirúrgica que tan frecuentes son en las sepsis intraabdominales y en las reintervenciones.5

Las posibilidades de una reintervención en pacientes previamente operados y que se presentan con síndrome abdominal agudo, existen siempre y el cirujano debe estar alerta por si el caso es tributario de ello. Es ventajoso abordar nuevamente la cavidad abdominal por los mismos sitios por donde se insertaron los trócares, para causar mínimo trauma a los pacientes y evitar sumar a la morbilidad de las complicaciones, la que podría añadirse con una laparotomía.6

En el presente trabajo nos propusimos describir los resultados de la técnica mínimamente invasiva en las reintervenciones de urgencia, en pacientes complicados en la CVL electiva.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo de los pacientes reintervenidos de urgencia (previamente operados por técnicas videolaparoscópicas electivas) utilizando la misma técnica mininvasiva, en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", durante el período comprendido desde noviembre de 1991 hasta marzo de 2001.

La inclusión en ella no estuvo influida por método alguno y solo fue sobre la base de la decisión al azar de utilizar la técnica y la disponibilidad del material humano e instrumental necesario.

Como criterios de exclusión se tuvo en cuenta la estabilidad hemodinámica del paciente a reintervenir, así como las enfermedades cardiorrespiratorias y la distensión abdominal importante que impidieran la realización del neumoperitoneo. ]]> Fueron recogidos los datos generales (edad, sexo y antecedentes patológicos personales) y los datos relacionados con su intervención previa (cirugía electiva, tipo de complicación, tiempo transcurrido entre la cirugía electiva y el tipo de complicación).

Se tuvieron en cuenta además la fecha y hora de la operación actual, técnica empleada, accidentes transoperatorios, tiempo quirúrgico (en minutos, reportado desde el inicio del neumoperitoneo hasta el cierre final de la piel) y colocación o no de drenaje.

En el posoperatorio valoramos la tolerancia de la vía oral (en horas) a partir de la indicación médica y según la aceptación del paciente, la estadía postoperatoria (en horas) y la necesidad de realizar algún proceder adicional (como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y las complicaciones postoperatorias específicas (relacionadas con el proceder: colecciones postoperatorias, sepsis de la herida e inespecíficas (las que apareciendo en el postoperatorio no guarden relación directa con la técnica quirúrgica: infarto agudo del miocardio, sepsis respiratoria, entre otras..)

Los resultados se plasmaron en tablas. El seguimiento de los pacientes se realizó por consulta externa por el mismo equipo de trabajo.

Resultados

Fueron reintervenidos de urgencia por la vía mínimamente invasiva 13 pacientes con complicaciones derivadas de procederes videolaparoscópicos electivos.

Correspondieron al sexo femenino el 71,4 % y el resto: 28,6 % al sexo masculino, siendo el promedio de edad de 40 años para el sexo femenino y de 46 años para el masculino (tabla 1).

TABLA 1. Distribución de pacientes según edad y sexo

Los factores de riesgo que predominaron en nuestros pacientes fueron: hipertensión arterial (35,7 %), cardiopatía isquémica (14,3 %) y diabetes mellitus (14,3 %). Según la relación peso corporal y talla el 21 % de los casos eran obesos. ]]> En la tabla 2 se muestra como se distribuyeron los pacientes según el diagnóstico y las operaciones realizadas previamente. El hemoperitoneo posoperatorio fue hallado en 6 pacientes, 4 de ellos posterior a colecistectomía laparoscópica, 1 caso posterior a ooforectomía y 1 después de una salpingoplastia por infertilidad. Después de haber realizado el diagnóstico y siempre que el paciente tuviera estabilidad hemodinámica, fue llevado al salón de operaciones y se realizó como proceder la hemostasia por coagulación del lecho vesicular sangrante y la recolocación de clips en una arteria cística posterior en 2 casos (en las relacionadas a poscolecistectomías) y aspiración y drenaje de cavidad pélvica en los casos ginecológicos, donde no se halló causa del sangramiento quirúrgico inicial.

TABLA 2. Distribución de pacientes según complicación posoperatoria y operación previa realizada

El coleperitoneo posoperatorio fue hallado en 5 pacientes. En 2 de ellos se demostró que la causa fue el deslizamiento del clip cístico, no siendo precisada en los otros 3 pacientes, los cuales evolucionaron con fístula biliar externa por lo cual se le realizó además una colangiopancreatografía retrógrada-endoscópica (CPRE), hallando en 1 de ellos una litiasis residual del colédoco que pasó inadvertida en las cirugías previas. En estos casos se realizó como proceder quirúrgico la recolocación de clips cístico en 2 ocasiones y en el resto lavado y drenaje de la cavidad abdominal (asociada a la CPRE antes mencionada).

En 2 pacientes de nuestra serie se diagnosticaron y trataron un absceso subfrénico y uno subhepático respectivamente, posterior a una colecistectomía laparoscópica electiva, el tratamiento recibido en estos casos fue el amplio lavado y aspiración de la cavidad

En ninguna de las relaparoscopías realizadas tuvimos accidentes en el transoperatorio El tiempo quirúrgico promedio fue de 46 minutos y en 9 pacientes se dejó colocado un drenaje para su evaluación posoperatoria.

No hubo fallecidos en esta serie.

Discusión

Las reintervenciones laparoscópicas deben ser programadas teniendo en cuenta una serie de factores que condicionarán la evolución del paciente y el resultado final, según sugiere Ballesta en su libro Posoperatorio en cirugía laparoscópica.7 Estos factores, que tuvimos en cuenta en nuestra serie, son: la enfermedad previa tratada, la causa del fracaso o complicación, la urgencia con que se realizará la reintervención (condicionada por la gravedad del cuadro clínico, la estructura lesionada y la situación hemodinámica), la mejor opción terapéutica posible y las alternativas a la misma (teniendo en cuenta que los criterios válidos en cirugía laparotómica son válidos en cirugía laparoscópica), y la estrategia técnica para conseguir el resultado final
En nuestros 13 pacientes, la proporción femenino/masculino es de 2,5/1, Geis8 y otros refieren un predominio de la sepsis abdominal postoperatoria en mujeres, tal vez relacionada con el mayor número de pacientes de este sexo que se presentan con litiasis vesicular.

El promedio de edad fue de 43 años, lo cual es lógico si tenemos en cuenta que de los 13 pacientes reintervenidos 9 correspondieron al posoperatorio de la colecistectomía laparoscópica por litiasis vesicular, enfermedad que se presenta predominantemente a partir de esta década de la vida, lo cual coincide con lo reportado en la literatura.9

Las enfermedades asociadas en nuestros pacientes, y que al hablar de reintervenciones constituyen factores de riesgos sobreañadidos a la complicación que se presenta, son fundamentalmente la hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y diabetes mellitus. De los 13 pacientes, 6 eran sanos, es decir que tuvimos en cuenta las entidades asociadas por el riesgo a ser sometidos a una reintervención y no por el hecho de que guardaran relación con determinada complicación, aún así la experiencia acumulada en la anestesia durante la cirugía laparoscópica ha logrado disminuir el % de complicaciones a la misma.10 ]]>

Numerosos trabajos sobre colecistectomía laparoscópica ofrecen cifras de morbilidad que oscilan entre 1,2 y 12 % según se trate o no de urgencias11, 12 y se plantea que requieren reintervención el 1 % de estos casos.13

Hemoperitoneo

El hemoperitoneo poscolecistectomía laparoscópica ocurre con una frecuencia que varía entre 0,1 y 4% y la hemorragia importante en el 0,54 % de los casos según Leitman14 y su resolución laparoscópica es posible mientras no se ocasionen lesiones iatrógenas. En el 0,5 % a 0,6 % de los casos es grave y la mayor parte requiere conversión o reintervención.15
Tuvimos la posibilidad de resolver por esta vía, mínimamente invasiva, 6 pacientes con el diagnóstico de hemoperitoneo posoperatorio, 4 de ellos posterior a colecistectomía y 2 posterior a procederes ginecológicos (ooforectomía y salpingoplastia).

El sangramiento en el posoperatorio de la colecistectomía tuvo como causa en la mayoría de los casos la presencia de una rama posterior de la arteria cística semejante a lo reportado por Campos Pierri15 quien presentó en sus primeros 300 casos un 0,66 % de sangrado intraoperatorio y en el 31 % hubo otras ramas arteriales, además de la cística.
Los 2 sitios más frecuentes de sangramiento después de una colecistectomía son el lecho hepático y la rama posterior de la arteria cística y las causas varían: exposición insuficiente, anatomía diferente, inflamación aguda, coagulopatía, hipertensión portal, adherencias, obesidad y técnica deficiente.16

Todos los autores están de acuerdo en que los casos con hemodinamia inestable o shock deben comenzarse utilizando la vía laparotómica tradicional y así evitar accidentes desagradables.17

Bilirragias

El derrame biliar posoperatorio es hallado con más frecuencia en la colecistectomía laparoscópica en comparación con la técnica tradicional por razones aún no bien aclaradas, por lo cual hay autores como Albasini18 que sugieren el uso del drenaje rutinario en el lecho vesicular para el diagnóstico precoz de una bilirragia.

Entender el mecanismo de la lesión de la vía biliar durante la colecistectomía es el mejor método de prevenirla. Estas lesiones pueden ser reparadas en el mismo acto operatorio y así por lo menos se evitan sus graves consecuencias posoperatorias según nos refiere Quevedo G y Díaz Calderín al hablar de la enfermedad iatrogénica quirúrgica.19

De las complicaciones relacionadas con la vía biliar 1/3 le corresponden al conducto cístico y el resto (2/3) se debe a la lesión de la vía biliar principal.20 La fuga biliar por el conducto cístico se presenta como biloma posoperatorio o peritonitis biliar y se debe mayormente a la colocación de clips en conductos inflamados o dilatados, muchas veces el sitio de la fuga biliar no es localizado y suponemos que se debe a conductillos aberrantes del lecho vesicular según nos refiere Traverso21 en su trabajo al realizar CPRE posoperatoria en este tipo de lesiones. Según Michels,22 esta fuga ocurre en el 35 % de los casos y se obsevan estos conductillos en la zona media del lecho vesicular.

Cuando no existe lesión ductal mayor el derrame biliar puede ser resuelto mediante la realización de una papilotomía endoscópica más el drenaje de la colección guiada por ultrasonido.23

Absceso abdominal posoperatorio

Cuando se produce la fuga de bilis y caída de cálculos a la cavidad abdominal accidentalmente durante el transoperatorio de una colecistectomía laparoscópica, se puede resolver fácilmente con la aspiración, extracción de cálculos y lavado de la cavidad sin tener que modificar el proceder, por supuesto debemos tener en cuenta que el líquido se puede acumular en el espacio subhepático, subfrénico y en cuadrantes inferiores por la posición antitrendelemburg.17 Estos procederes, de forma preventiva, evitarían el posterior desarrollo de abscesos intraabdominales. En un reporte de 10 174 colecistectomías realizadas se produjo este evento en 581 casos y solo 8(0,08 %) desarrollaron abscesos en el posoperatorio.24

En algunos trabajos recomiendan que el tratamiento de las colecciones abdominales posoperatorias sea utilizando métodos miniinvasivos tales como: drenaje endoscópico nasobiliar para el tratamiento de la fuga biliar o el drenaje de colecciones abdominales guiadas por ultrasonido y tomografía axial computadorizada, y de no ser posible lograr el control del mismo realizar una relaparoscopía para su drenaje y completa resolución.25,26

No existe relación significativa entre la obesidad, la diabetes mellitus y la edad geriátrica con la sepsis intraabdominal hallada en 2 pacientes (posterior a colecistectomía laparoscópica electiva). Así lo refieren Unger SW y otros,27 los cuales no hallaron relación entre obesidad y morbilidad.

En todos los casos fue factible realizar el lavado de la cavidad abdominal, al tener acceso visual amplio. La vía oral fue posible comenzarla con un tiempo mínimo de 6 horas, luego de la completa recuperación anestésica. La ausencia de exposición y manipulación de las asas intestinales así como las molestan incisiones evitan el íleo posoperatorio prolongado y la vía oral puede ser iniciada sin dificultad precozmente.

La estadía posoperatoria, a veces prolongada fue debido a la complicación de base tratada (coleperitoneo, absceso intraabdominal) y no por el proceder realizado. ]]>

La evolución posterior de todos los casos fue satisfactoria.

En conclusión podemos decir que esta serie de 13 pacientes, aunque no muy extensa, permite comprobar la utilidad de la técnica videolaparoscópica en el tratamiento del abdomen agudo en pacientes complicados en la cirugía electiva sin necesidad de tener que recurrir a una laparotomía obteniendo así buenos resultados tanto para satisfacción del paciente como para el equipo quirúrgico.

Summary

Laparoscopy is not a new way to establish the diagnosis of abdominal emergencies. The experience has showed that it is not only feasible, but more advantageous to carry out the definitive treatment of the cases complicated in elective video-assisted laparoscopic surgery by using this approach, provided that the patients' conditions (general and local) allow it. A prospective, longitudinal and descriptive study of the emergency reoperations was conducted by using the video-assisted laparoscopic technique, from October, 1995, to March, 2001. The results obtained in 13 of these patients reoperated on by minimal invasive surgery at "Hermanos Ameijeiras" Clinical and Surgical Hospital were presented. Among the previously performed operations that gave place to the present complication, we found video-assisted laparoscopic cholecystectomy (11 cases) and gynecological operations (2 cases). 6 hemoperitoneums, 5 bilirhachias and 2 intraabdominal abscesses were diagnosed. The treatment applied to all cases was lavage and drainage of the cavity. The previous procedure was associated with a retrograde endoscopic cholangiopancreatography in 3 patients. The average surgical time was 46 min and the hospital stay was less than 72 hours in 5 cases. The video-assisted laparoscopic treatment may be successfully used in patients complicated in the elective minimal invasive surgery.

Subject headings: REOPERATION; LAPAROSCOPY; VIDEO-ASSISTED SURGERY; PROSPECTIVE STUDIES; LONGITUDINAL STUDIES; EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE.

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Recibido: 9 de abril de 2002. Aprobado: 15 de agosto de 2003.
Dra. Llipsy Fernández Santiesteban. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", San Lázaro esquina a Belascoaín, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de I Grado en Cirugía General.