Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Miguel Enríquez"
Dr. Orlando Zamora Santana,1 Dr. Orlando Zamora Almeida,2 Dr. Ismael Quesada Berra,3 Dr. Roberto Carol Castañeda4 y Dr. Eduardo Blanco Faramiñan5
El uso de la laparoscopia en el campo de la oncología no es nada nuevo, sin embargo sus posibilidades se han ampliado considerablemente con el aprovechamiento de las posibilidades tecnológicas y del instrumental, así como por las habilidades de los cirujanos en la práctica de procederes quirúrgicos de invasión mínima. Con ello ha nacido una laparoscopia nueva "activa", "instrumentada", de mayores posibilidades que su predecesora y que supera muchas de las limitaciones que los medios imagenológicos modernos tienen en la estadificación de los tumores. Se revisan algunas de estas limitaciones que justifican la introducción de la videolaparoscopia en los protocolos de estudio de algunos tumores malignos, al mismo tiempo que se señalan las bondades de ésta y aspectos de tipo técnico. Se resalta la importancia de la estadificación videolaparoscópica en el ahorro de laparotomías innecesarias y la potencial aplicación de técnicas laparoscópicas paliativas.
El principal objetivo de estadiar un paciente con cáncer es definir la probable evolución de la enfermedad, y diferenciar aquellos que se beneficiarían quirúrgicamente, de otros con enfermedad avanzada, donde la quimio o radioterapia (previa a la operación o sin ella), resultaría el proceder más indicado.
Cualquier estrategia debe ser entonces orientada a influir en el plan de tratamiento que se deberá seguir. Las amplias modalidades de tratamientos disponibles para los pacientes con cáncer, justifican la documentación individualizada y acuciosa sobre la naturaleza y localización del tumor primitivo, así como la extensión regional y a distancia de la enfermedad. Se busca con ello, proponer el tratamiento menos lesivo y más provechoso para el paciente en particular.
La radiología e imagenología modernas constituyen el pilar básico sobre el cual se sustenta todo protocolo de estadificación tumoral. Sujetas a frecuentes mejoras tecnológicas, o imbricando sus funciones, posibilitan cada vez más definir la conducta que se tomará en un paciente. No obstante su alcance es restringido, tanto por limitaciones propias (quizás superables tecnológicamente), o de capacidad de interpretación humana, eso sin contar la disponibilidad.
Ello ha dado pie a la inserción de la laparoscopia en este campo. Su uso, ciertamente, no es nada nuevo, sin embargo se han ampliado sus posibilidades, gracias al vídeo y al desarrollo del instrumental y habilidades ganadas en la incorporación de técnicas laparoscópicas al quehacer del cirujano. Esto ha convertido a la laparoscopia, de un medio "para ver", y a lo sumo biopsiar un tumor expuesto, en un instrumento activo de exploración, acceso y definición del tumor, con mayores posibilidades de esclarecer relaciones anatómicas, posible infiltración y extensión a ganglios, así como toma de muestras histológicas, y convertirse, de una simple "mirada laparoscópica" , en una "laparoscopia instrumentada" y "extendida" con inserción de varios trocares e instrumentos para dividir, disecar y biopsiar estructuras. A estas ventajas se suma la incorporación del ultrasonido laparoscópico (UL), que amplia considerablemente sus posibilidades y la creciente opción de terapéuticas paliativas usadas, incluso, durante el mismo tiempo de la exploración, si se define que no hay lugar para la cirugía exerética.
Quizás el mejor ejemplo de las ventajas de la estadificación laparoscópica podemos encontrarlo en este tumor, que se mantiene como la neoplasia gastrointestinal de peor pronóstico. La mayoría de los pacientes continúan presentándose con enfermedad avanzada y al tiempo del diagnóstico, solo en el 10 %, tienen una enfermedad confinada al páncreas, el 40 % tiene una enfermedad localmente avanzada y el 50 % tiene algún grado de diseminación a distancia,1 por lo que la resecabilidad se mantiene en el orden del 10 al 20 %.2-4 Un acucioso estadiamiento preoperatorio es imperativo para definir qué paciente es elegible para resección. Ello es crítico, porque la cirugía paliativa abierta no es el único método terapéutico paliativo, ni probablemente el mejor en un número importante de casos.5
La tomografía computadorizada (TC), preferiblemente helicoidal y dinámica, y la angiografía, son buenos predoctores de "no resecabilidad",6 pero no lo son de "resecabilidad", y no se puede definir en el 40 al 60 %7,8 de los que se someten entonces a laparotomías innecesarias. La TC no helicoidal, falla en detectar lesiones menores de 5 cm8 y el valor de la angiografía para estadiar está siendo debatido, pues es incapaz de aportar mayor información que la que brinda la TC helicoidal y ultrasonido (US) Doppler, si se sospechara infiltración vascular.6,8 Para algunos,7,9 la combinación de TC dinámica y laparoscopia, son suficientes.
La colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), durante años muy extendida, se está usando menos para estadiar, por su carácter invasivo, y sus indicaciones se limitan a sujetos sin una masa detectable en TC o en pacientes con clínica atípica y posible enfermedad benigna.10 No obstante mantiene su papel en la terapéutica paliativa.4 La VL tiene sensibilidad cercana a 100 % para enfermedad metastásica,11 y puede incluso, diagnosticar metástasis peritoneales pequeñas en peritoneo pelviano que pasan fácilmente inadvertidas, aún en una laparotomía.12 Se estima que la VL descubre metástasis, toma ganglionar, cirrosis hepática e hipertensión portal insospechada en 20 al 40 % de los pacientes.10
La operabilidad local es más difícil de definir. En casos donde el tumor sea visible por laparoscopia, que se extiende por fuera de los límites duodenales o en el ligamento hepatoduodenal, se considera irresecable.13,14 Es aún más difícil evaluar la invasión porto- mesentérica, que se puede inferir si se descubren signos de hipertensión portal.14
Existe definición del lugar que ocupa la laparoscopia en los algoritmos de manejo del cáncer pancreático, principalmente en sus aspectos diagnósticos, pero también de forma creciente en lo terapéutico,4,7 se ubicará siempre después de medios imagenológicos que apunten a enfermedad no diseminada y antes de una laparotomía que probablemente se ahorrará con su concurso. Las potencialidades de la VL se ven multiplicadas con la citología del lavado peritoneal y el UL1,8,15
La exploración se detiene ante la aparición de hallazgos de enfermedad extendida, comprobada histológicamente (congelación), que contraindican la resección. Estos hallazgos son: a) metástasis hepática peritoneal, en serosas u omentos, b) infiltración extrapancreática del tumor, c) ganglios celíacos o portales altos metastáticos, d) infiltración del eje celíaco, arteria hepática o mesentérica superior. Ganada la experiencia necesaria, esta exploración toma de 25 a 45 min.7
Muchos de los pacientes con este tumor se diagnostican en estadio avanzado. No es raro que sean irresecables y tradicionalmente, aún en presencia de metástasis, la exploración y la resección gástrica han sido preconizadas para proveer paliación y evitar sangramiento y obstrucción. Sin embargo, la aplicación del estadiamiento laparoscópico puede traer cambios en el conocimiento del curso natural de la enfermedad.5 Lowy16 demostró enfermedad metastásica al momento de la laparoscopia en 16 pacientes de los que solo 1 requirió laparotomía para paliación ulterior, y el resto tuvo una vida media de 5 meses. En otro estudio17 ningún paciente con enfermedad metastásica demandó cirugía paliativa antes de morir.
Parece consolidarse la tendencia de introducir la VL por su capacidad de (con sus hallazgos), condicionar o modificar los esquemas terapéuticos, particularmente en el cáncer T3 y T4.
Así lo confirman estudios bien diseñados18-20 que enfatizan las posibilidades de identificar a los pacientes necesitados de quimioterapia preoperatoria y a aquellos no tributarios de cirugía. Las técnicas de imágenes han demostrado ser pobres predictoras de resecabilidad y tienen particular dificultad para definir un T2 de un T3.21,22 Por ello y por su capacidad de ofrecer información adicional acerca del estadio del tumor, lo que conlleva a modificar la estrategia terapéutica en alrededor de 40 % de los casos, se está aconsejando por muchos la estadificación videolaparoscópica.12
Tanto como el 64 % de los pacientes con tumor hepático sometidos a laparotomía pueden ser irresecables si se estadian de forma incompleta.5 La VL y UL están siendo usados para definir la relación del tumor con estructuras adyacentes, evaluar anatomía intra hepática y planear resecciones, evitando laparotomías innecesarias.21,23 ]]>
Hallazgos como metástasis peritoneales e intra hepáticas bilobulares, trombosis en la porta o cava inferior, e invasión a órganos adyacentes que contraindicaban la resección, fueron encontrado sen 16,4 % de los pacientes de la serie de Lo y colaboradores.23 Otro estudio24 dejó ver que la VL con el UL ahorró laparotomías a 38,2 % de los pacientes, al definir localización, excesivo número de metástasis, o ausencia de ellas no apreciadas por los medios de imagen.
Razón adicional para el uso de la VL, es la utilidad para definir lesiones benignas difíciles de diferenciar por otros medios.13,21 Algunos21 abogan por su utilización en enfermedades con alteración humoral de la función hepática y ascitis, en 48 % de los cuales, aún sin evidencias imagenológicas, encontraron diagnóstico de malignidad.
Está bien establecido, que el medio ideal para estadiar pacientes con sospecha de carcinoma vesicular es la laparoscopia.13 Metástasis hepáticas y extensión al hígado se detectan frecuente y fácilmente, y en una afección como ésta a la que generalmente se llega tarde para una resección, suele ahorrarle una laparotomía al paciente.
Fluoroscopia, TC de tórax y abdomen y UE están siendo profusamente usados, más en evaluar profundidad de penetración del tumor que en definir metástasis ganglionares, donde son menos sensibles. Adicionalmente en 20 al 30 % de los pacientes no puede realizarse el UE por estrechamiento marcado de la luz del órgano.5 La sensibilidad de la videotorascocopia (VT) y videolaparoscopia (VL) para evaluar metástasis ganglionares se considera alta (94 %), y se encuentra metástasis ganglionar celíaca no sospechada hasta en 30 % de los pacientes. Para la detección de invasión local, metástasis ganglionares, y a distancia, ambas combinadas tienen mayor sensibilidad que los métodos no invasivos.25 Un estudio prospectivo multicéntrico26 que compara UE con VT y VL combinadas concluye que éstas son más sensibles en evaluar metástasis ganglionares y hepáticas inadvertidas por los medios de imagen. Ventajas adicionales aporta la VL con la identificación de estados frecuentemente concomitantes con el tumor y que contraindican la cirugía exerética, como la cirrosis hepática en el alcohólico con cáncer epidermoide.13
Videolaparoscopia en el cáncer ginecológico ]]>
Con tradición en el empleo de la laparoscopia, los ginecólogos evalúan ahora su uso en afecciones tumorales. El Gynecologic Oncology Group de los Estados Unidos de Norteamérica tiene en curso un estudio prospectivo y randomizado para evaluar el uso de la VL en estadificación y tratamiento del cáncer endometrial temprano.5 El procedimiento incluye exploración laparoscópica, lavado peritoneal, evaluación de toma ganglionar paraaórtica y de pelvis e histerectomía vaginal videoasistida. En el cáncer ovárico la "segunda mirada" con VL, en pacientes ya sometidos a citorreducción tumoral, puede convertirse en práctica habitual. La probabilidad de demostrar actividad tumoral en estos pacientes, con su uso, es de aproximadamente 50 %.5 Algunos estudios la comparan favorablemente con la laparotomía.27
Aparecen estudios en la literatura médica, que favorecen su uso en la estadificación del cáncer de cuello uterino.28
Al lograr modificar el estadio de la enfermedad, en muchos casos la VL cambia la decisión terapéutica y evita exploraciones quirúrgicas. Este es a toda luces, el mayor beneficio que aporta, y se desprenden otros como menor estadía hospitalaria , y consumo de sangre.21,23,26 Esto y la morbilidad de las laparotomías que ahorra, puede compensar los costos de su realización. Las complicaciones reportadas son pocas y de limitada importancia.26 Series de peso las sitúan en cero.15,23,24,28,29
Definitivamente pensamos que ante la pregunta que juzga a la VL de estadificación, la respuesta es: conveniencia.
Su uso se tornará común, mientras futuros estudios delinearán sus mejores aplicaciones.
The use of laparoscopy in the field of oncology is nothing new; however, its possibilities have been considerably widened with the use of the technological possiblities and of the instrumental, as well as with the abilities of surgeons in the practice of minimal access surgical procedures. As a result, a new "active" and "instrumented" laparoscopy with greater possibilites than the previous one and that overcomes many of the limitations that the modern imaging tools have in the staging of tumors has appeared. Some of these limitations justifying the introduction of video-assisted laparoscopy into the protocols of study of some malignant tumors were reviewed. Its benefits and some technical aspects were also stressed. The importance of the video-assisted laparoscopic staging as regards the saving of unnecessary laparotomies and the potential application of palliative laparoscopic techniques was underlined. ]]>
Recibido: 12 de septiembre de 2003. Aprobado: 26 de octubre de 2003.
Dr. Orlando Zamora Santana. Calle 2da, No. 6 622, entre Central y Popular. Rpto Vía Blanca, Guanabacoa, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 11100.
Correo electrónico: ozamora@infomed.sld.cu
1 Especialista de I Grado en Cirugía General. Asistente.
2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Titular
3 Especialista de II Grado en Cirugía General. Instructor de Cirugía General.
4 Residente de Cirugía General. ]]>
5 Especialista de I Grado en Cirugía General.