Dr. Julio Díaz Mesa,1 Dr. Oscar Suárez Savio,2 Dr. Simeón Collera Rodríguez,3 Dra. Janet Domínguez Cordovés,4 Dra. Rocío Queral Gómez Quintero,5 Dra. Glenis Madrigal Batista6 y Dr. Pedro Pablo Benítez7
RESUMEN
El trasplante pancreático constituye una verdadera alternativa en el tratamiento convencional de la diabetes mellitus de tipo I. Su aplicación en pacientes seleccionados permite obtener beneficios importantes con una tasa de complicaciones aceptable. No menos importante resulta la selección del donante del órgano, al cual se le atribuye un porcentaje altísimo en el éxito del trasplante. Factores como la edad, el peso corporal, la causa de la muerte, los antecedentes de alcoholismo, operaciones previas sobre la cavidad abdominal, traumas abdominales e infecciones revisten una importancia vital. Cuando esta selección se une a una cuidadosa valoración macroscópica del órgano por parte de un equipo quirúrgico con experiencia en transplantología y una cuidadosa y meticulosa técnica de extracción del páncreas, podemos obtener resultados de supervivencia del injerto y del paciente superponibles a otros procedimientos como el trasplante de corazón o hígado donde la función de los injertos adquiere connotaciones vitales.
Palabras clave: Trasplante, páncreas, diabetes mellitus.
El descubrimiento de la insulina en 1922 cambió la evolución de la diabetes mellitus (DM) para siempre y la convirtió de una rápida enfermedad mortal propia de pacientes jóvenes, en una enfermedad crónica incurable acompañada de múltiples complicaciones. La insulina fue el primer tratamiento efectivo para la DM de tipo I, sin embargo, condicionó la aparición en estos pacientes de nefropatías, vasculopatías, retinopatías y neuropatías.1
La hiperglicemia sola o asociada a la hipertensión arterial es el factor influyente principal en el desarrollo de las complicaciones del diabético, de ahí que la corrección de la hiperglicemia es la estrategia obvia para cambiar el curso de la enfermedad y sus complicaciones.2,3 Sin embargo, hoy día no existen dudas de que el mejor método disponible para mantener un estado de euglicemia a largo plazo en los individuos portadores de DM de tipo I es el trasplante vascularizado del páncreas total.1,4
La finalidad del trasplante de páncreas ha sobrepasado el simple objetivo de restaurar la normoglicemia por el de conseguir el mejoramiento general de la calidad de vida del paciente5 y la corrección de las anomalías producidas por las complicaciones secundarias.6 El trasplante de páncreas, en forma de trasplante simultáneo de páncreas-riñón (TSPR) o trasplante solitario de páncreas (TSP) es actualmente una terapéutica funcional y efectiva que puede revertir las alteraciones metabólicas y prevenir o minimizar muchas de las complicaciones secundarias de la DM al elevar los índices de supervivencia de la enfermedad.7,8
El primer trasplante de páncreas fue realizado por William Kelly y Richard Lillehei el 17 de diciembre de 1966 en el Hospital Mayo Memorial de la Universidad de Minnesota, en Minneapolis, Estados Unidos.9 La receptora fue una mujer de 28 años, diabética desde los 9 años, que se acompañaba de una insuficiencia renal terminal. Se realizó un doble trasplante de páncreas segmentario y riñón, con ligadura del conducto excretor. Entre esa fecha y 1973 se realizaron otros 13 trasplantes que en su mayoría funcionaron de inmediato, pero dado lo empírico de la inmunosupresión en aquella época, el rechazo y las complicaciones influyeron en la disminución de este tipo de trasplante. Desde entonces, aproximadamente 14 000 trasplantes de páncreas han sido reportados al Registro Internacional de Trasplante de Páncreas, con una progresiva mejoría en los índices de supervivencia de órganos y pacientes. La supervivencia media del paciente y del injerto durante el primer año tras el trasplante es del 92 % y del 78 %, respectivamente.6
En los últimos años se han obtenido resultados similares a los obtenidos en el caso de otros órganos sólidos trasplantados, a pesar de la elevada inmunidad del páncreas. Estos logros se atribuyen a diversos factores: mejor selección y estudio del receptor, rápida y temprana decisión quirúrgica, progresos en la técnica quirúrgica, régimen inmunosupresor más efectivo, diagnóstico precoz y tratamiento temprano del rechazo y mejor selección del donante potencial de páncreas.4
Existen 3 tipos de donantes para la obtención del páncreas:
El donante cadavérico de páncreas debe cumplir una serie de requisitos más rigurosos que el donante común de otros órganos (hígado, riñones, córneas, huesos, etc.), de ahí que se plantea que de cada 6 donantes, solo uno es útil para la extracción del páncreas.
Las contraindicaciones absolutas generales son:
Las contraindicaciones absolutas específicas son:
No existe duda alguna sobre la inutilidad del páncreas en las situaciones mencionadas con anterioridad, pero se hace necesario analizar otros elementos entre los que se señalan la edad del donante, la causa de la muerte, el peso corporal, los antecedentes de alcoholismo, cirugías abdominales previas, trauma abdominal o infecciones intraabdominales que pueden representar contraindicaciones relativas.
Se acepta un amplio espectro de edades, que se ubica entre los 6 y 55 años de edad, aunque la mayoría acepta como ideal las edades entre 10 y 40 años.11 Los donantes que se encuentran fuera de este rango se relacionan con una mayor incidencia de fracasos técnicos y menor supervivencia del órgano, debido a la aparición de trombosis, fístula duodenal, pancreatitis e infección.12,13
Los páncreas de niños menores de 10 años no suelen ser útiles por las dificultades técnicas, dado el calibre de los vasos, y por no contar aun con suficientes islotes.13,14
Los traumatismos y los accidentes vasculares son las causas más frecuentes de muerte en los donantes. Las muertes de causa vascular se relacionan generalmente con enfermedad arterioesclerótica previa y su repercusión sobre la vascularización del páncreas aumenta la frecuencia de complicaciones posoperatorias.15
La envergadura de esto se puede observar en el hecho de que algunos autores12,16 insisten en la importancia de la edad biológica del donante, independientemente de la edad cronológica, y le dan un valor muy alto al aspecto macroscópico del órgano y sus vasos en el momento de la extracción.
Aunque no es una contraindicación absoluta, el antecedente de alcoholismo crónico debe ser tenido muy en cuenta dada su asociación con pancreatitis crónica e insuficiencias en el funcionamiento del órgano.11,12
La cirugía directamente sobre el páncreas es la única contraindicación absoluta para la donación del páncreas, pero existen contraindicaciones relativas como serían la esplenectomía previa u otras cirugías del área peripancreática que puedan dificultar una extracción ágil y efectiva.4
Si se ha producido un trauma directo sobre el páncreas, ello contraindica su extracción para trasplante. La presencia de un hematoma retroperitoneal extenso o una cavidad abdominal contaminada por ruptura de otro órgano, limitan en gran medida la utilización del páncreas.17
La existencia de infección de la cavidad abdominal es una contraindicación absoluta para la obtención del páncreas.
No es raro encontrar niveles altos de la glicemia en pacientes portadores de traumatismo craneoencefálico, sin que esto implique una insuficiencia del páncreas endocrino. Esta hiperglicemia puede ser atribuida al trauma propiamente responsable de la muerte cerebral, a la administración de esteroides para disminuir el edema cerebral, a la administración de soluciones glucosadas hipertónicas, al estrés o incluso a la liberación de adrenalina que desactiva la insulina.15,18-20 En estos casos debe corregirse la hiperglicemia con la administración de insulina. La mayoría de los autores coinciden en que niveles altos de glicemias en los donantes, en ausencia de diabetes, no excluye la utilización de ese páncreas para la cirugía de trasplante y consideran esto un hecho irrelevante.
Por último, hay autores que plantean que niveles altos de glicemia en el donante traducen una baja masa de células ß de reserva que son incapaces de dar respuesta a determinados estímulos.19
También puede aparecer hiperamilasemia en pacientes con trauma craneoencefálico y a no ser que sea atribuido a trauma del páncreas o pancreatitis, no debe ser una contraindicación para la utilización del órgano. Estos niveles altos de amilasa se atribuyen al trauma craneal per se, trauma de otros tejidos o administración de esteroides. La única causa de hiperamilasemia a tener en cuenta es aquella que aparece después de paros cardiorrespiratorios prolongados, pues puede ser una manifestación de isquemia del páncreas.16
Independientemente de todos los factores analizados y aunque parezca algo subjetivo, la inspección de la glándula durante el acto de extracción multiorgánica, por uno o varios cirujanos transplantólogos de experiencia, constituye el factor determinante a la hora de aceptar o rechazar un páncreas. La valoración macroscópica del órgano permite descartar la presencia de fibrosis, infiltración grasa, lesiones arterioescleróticas de consideración, calidad de flujo vascular, calcificaciones y mala perfusión (o reperfusión en el trabajo de banco), elementos que contraindicarían la utilización de páncreas de un donante aparentemente óptimo.21
Existe en el momento actual unanimidad sobre la eficacia de las soluciones coloideas para la preservación del páncreas. La solución de Wisconsin desarrollada por F. Belzer es universalmente aceptada en la perfusión de los órganos intraabdominales durante las extracciones multiorgánicas. La particularidad de la perfusión pancreática es que debe realizarse a baja presión, con el objetivo de evitar el edema de la glándula. El tiempo de preservación para un trasplante de páncreas no debe exceder de 14 a 18 horas, aunque algunos grupos han aumentado los márgenes hasta las 24 horas en ocasiones y han obtenido buenos resultados.22,23
A pesar de que el primer trasplante de páncreas realizado por Richard Lillehei fue un injerto segmentario, existe hoy día un acuerdo general sobre las ventajas de un injerto de páncreas completo con la segunda y terceras porciones del duodeno. Este modelo ha tenido una amplia aceptación y desarrollo a partir de su puesta en uso en la década de 1980 por el grupo de Lyon, dadas las claras ventajas que se le atribuyen en relación al trasplante segmentario (mejor hemodinámica, mayor masa insular, más resistencia a los episodios de rechazo, vasos sanguíneos de mayor diámetro, drenaje exocrino fácil).24,25
En el injerto segmentario se consideraba como ventaja la simplicidad de la obtención y la posibilidad de extraer el hígado simultáneamente sin comprometer la vascularización del tronco celíaco. Sin embargo, los actuales métodos de reconstrucción vascular del injerto pancreático-duodenal, permiten la extracción simultánea de hígado y páncreas sin deterioro de sus respectivas irrigaciones. Solamente razones inmunológicas permiten considerar la utilización de trasplantes segmentarios al tratarse de injertos procedentes de donantes vivos.26
La extracción simultánea de páncreas e hígado requiere una laparotomía media xifopubiana, la cual se completa con dos incisiones laterales, que conforman una incisión cruciforme que facilita notablemente la exposición del bazo y la disección del páncreas. A continuación se diseca la aorta distal y la cava inferior, tras incidir el peritoneo parietal posterior y desplazar el intestino hacia arriba. Con ello se tiene libre acceso a los grandes vasos para poder iniciar en cualquier momento y de forma inmediata la perfusión in situ, si se produjera de forma imprevista una caída de la tensión arterial que no responde al tratamiento.
Tras ello se procede a la búsqueda cuidadosa de posibles arterias hepáticas aberrantes, cuya presencia podría hacer imposible la extracción del páncreas. El hallazgo de una arteria hepática derecha procedente de la arteria mesentérica superior haría abandonar la extracción del páncreas. La existencia de una arteria hepática izquierda originada en la arteria gástrica izquierda no es una contraindicación para la extracción combinada del hígado y el páncreas. Una vez descartada la existencia de anomalías arteriales, se dividen los ligamentos triangular y coronario y se aísla la cava infra y suprahepática.
A continuación se procede a la sección del epiplón mayor, desde el píloro hasta el ángulo esplénico del colon, y de los vasos gástricos cortos. Una vez liberada totalmente su curvatura mayor, el estómago se desplaza hacia arriba y se moviliza el bazo. Este se utiliza para traccionar el páncreas, con lo que se facilita su disección y al mismo tiempo se minimiza su traumatismo. En el borde inferior del páncreas se localiza la vena mesentérica inferior, que se respeta, pues servirá en su momento para introducir una cánula y perfundir el hígado por vía portal. En el borde superior, la arteria esplénica se diseca hasta su origen en el tronco celíaco, tras lo cual se liga la arteria gástrica izquierda, si no posee ramas hepáticas. Esto facilita la disección del tronco celíaco, que termina con la exposición amplia de la aorta y se pasa a su alrededor una ligadura.
El paso siguiente es la disección, en la raíz del mesenterio, de la vena y la arteria mesentérica superior, alrededor de las cuales se pasan unas cintas vasculares. Esta cinta en la arteria debe pasarse distalmente al origen de la arteria pancreaticoduodenal inferior. Seguidamente se realiza una maniobra de Kocher y se lleva el duodeno con la cabeza pancreática y el proceso uncinado hacia la línea media. Tras la movilización el duodeno es suturado y seccionado, mediante una GIA, por encima y por debajo de la cabeza pancreática, y se mantiene unida a ésta la segunda porción duodenal. Aunque esta maniobra facilita mucho la disección posterior, algunos grupos prefieren dejarla para el final con el propósito de evitar al máximo la contaminación.
El colédoco es ligado y seccionado tan cerca del páncreas como sea posible, tras lo cual las arterias hepática común y hepática propia son liberadas, previa ligadura de la gastroduodenal a nivel de su origen. Sollinger y cols. recomiendan que la disección de la arteria hepática sea mínima, pues esta puede causar un vasoespasmo y disfunción del hígado trasplantado. La porta es movilizada hasta unos 2 cm-3 cm de la cabeza pancreática.
Finalizada la disección del pedículo hepático, se ligan y seccionan la vena y la arteria mesentérica superior, esta última por debajo de la arteria pancreaticoduodenal inferior lo más distalmente que sus características anatómicas lo permitan.
Inmediatamente después de ligar los vasos mesentéricos se administra heparina por vía intravenosa (100 U/kg) y se insertan las cánulas en la aorta distal, y en el sistema porta, y se comienza la perfusión.
La cánula para la perfusión portal se puede introducir a través de la vena mesentérica inferior, aunque también puede hacerse a través de la vena mesentérica superior o de la propia porta. La primera vía tiene la ventaja de no comprometer el sistema venoso hepático y pancreático. La perfusión se realizará preferentemente con la solución de Belzer, la cual permite una mejor y más prolongada conservación de los injertos, hepático y pancreático que la solución Euro-Collins. La perfusión simultánea a través de la aorta y la porta permite un rápido enfriamiento del hígado. Esto se consigue con la perfusión de unos 2000 mL por la aorta y de 500 mL a 1 000 mL por la porta.
Tras la extracción del corazón, si la hubiera, se decide como se va a dividir la vascularización hepatopancreática. Si el tronco celíaco se mantiene unido al hígado, se secciona la arteria esplénica a nivel de su origen y se marca el cabo pancreático con un punto de Prolene 5-0 para facilitar su localización. Si, por el contrario, el tronco celíaco permanece con el páncreas, la seccionada a nivel de su origen es la arteria hepática. La porta se secciona de 2 cm-3 cm por encima del páncreas. Efectuado esto se procede a la extracción del hígado. La perfusión in situ continúa por la aorta y se extrae el páncreas.
Siempre se extraerán los vasos ilíacos, pues pueden ser necesarios para la ulterior reconstrucción de la vascularización del páncreas y el hígado.
1. Becker BN, Odorico JS, Becker YT. Simultaneous Pancreas-Kidney and Pancreas Transplantation. J Am Soc Nephrol. 2001;12(11) 1-18.
2. Borg WP, Sherwin RS. Classification of Diabetes Mellitus. Adv Intern Med. 2000; 45: 279-295.
3. Marks JB, Raskin P. Nephropathy and Hypertension in Diabetes. Med Clin North Am. 1998; 82: 877-907.
4. Amador MA, Astudillo E, Fernández-Cruz L. Donation criteria and harvesting technique of the pancreas. Transplant Linc. 2001; 3(1): 3-7.
5. Mayes JT, Cennis VW. Pancreas Transplantation in Type I Diabetes: Hope vs Reality. Cleve Clin J Med. 2000; 67: 281-6.
6. Casanova D, Fernández-Cruz L, Sutherland DER. El trasplante pancreático en el tratamiento de la Diabetes Mellitus Insulino-Dependiente. 30 años de controversia. Cir Española. 1997, 62 (1): 54-62.
7. White SA, Nicholson ML, London NJM. Vascularized Pancreas Transplantation, clinical indications and outcomes. Diabetes Med. 1999; 16: 533-543.
8. Pirsch JD. Pancreas Transplantation for Diabetes Mellitas. Am J Kidney Dis. 1996; 27: 440-450.
9. Kelly KD, Lillehei RC. Allotransplantation of the pancreas and duodenum along with the kidney in diabetic nephropathy. Surgery. 1967; 61: 827-837.
10. D´Alessandro AM, Hoffmann RM. Successful extrarenal transplantation from now heart-beating donors. Transplantation. 1995; 59: 977-982.
11. Sratta RJ. Pancreas Transplantation. Probl Gen Surg. 1998; 15: 43-65.
12. Gruessner RW. The surgical risk of pancreas transplantation in the cyclosporine era. J Am Coll Surg. 1997; 185: 128-144.
13. Odorico JS. Donors factors affecting outcome after pancreas transplantation. Transplant Proc. 1998; 30: 276-277.
14. Van Der Werf WJ. Utilization of pediatrics donors for pancreas transplantation. Transplant Proc. 1999; 31: 610-611.
15. Sutherland DER, Cecka M. Report from the Intern Pancreas Transplant Registry. Transplant Proc. 1999; 31: 597-601.
16. Barlett ST. The suitable pancreas donor. Graft. 1998; 1: 9-10.
17. Nghiem DD. Pancreas donor criteria. Transplant Proc. 1988; 20: 1007-1009.
18. Gores PF. Donor hiperglicemia as a minor risk factor. Ann Surg. 1992; 215: 217-230.
19. Hesse VJ, Gores PF, Sutherland DER. Serum amylase and plasma glucose levels in pancreas cadaver donors. Transplant Proc. 1989; 21: 2765-2766.
20. Bonham CA. Potencial use of marginal donors for pancreas transplantation. Transplant Proc. 1999; 31: 612-613.
21. Morel P, Moudry-Munns KC. Influence of preservation time on outcome and metabolic function of bladder-drained pancreas transplant. Transplantation. 1990; 49: 294-303.
22. Belzer FO. Clinical organ preservation with UW solution. Transplantation. 1989; 47: 1097-1098.
23. Dubernard JM. A new method of preparation of segmental pancreatic grafts for transplantation: trails in dugs and in man. Surgery. 1978; 84: 633-640.
24. Marsh CL, Perkins JD, Sutherland DER. Combined hepatic and pancreaticoduodenal procurement for transplantation. Surg. Gynec. Obst. 1989; 168: 254-258.
25. Sutherland DER, Goetz FC, Najarian JS. Pancreas transplant from related donors. Transplantation. 1984; 38: 625-633.
26. Sollinger HW, Vemon VB, D´Alessandro AM. Combined liver and pancreas procurement with Belzer-UW solution. Surgery. 1989; 105: 718-723.
]]> Recibido: 6 de marzo de 2006. Aprobado: 27 de abril de 2006.
1 Doctor en Ciencias Médicas y Biológicas. Profesor Titular de la Facultad de Ciencias Médicas. Investigador Titular.
2 Doctor en Ciencias Médicas y Biológicas. Profesor Titular de la Facultad de Ciencias Médicas. Investigador Titular.
3 Especialista de II Grado en Cirugía General.
4 Especialista de I Grado en Cirugía General.
5 Especialista de I Grado en Psiquiatría.
6 Especialista de I Grado en Cirugía General.
7 Especialista de I Grado en Anestesiología.