Hospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras»

Terapia angiogénica en el tratamiento de la cardiopatía isquémica

Dr. Alejandro Villar Inclán1

 

---

RESUMEN

Se realizó un recorrido por la historia del uso de los factores de crecimiento y se analizaron los conceptos de angiogénesis, arteriogénesis y vasculogénesis. Se señalaron los diferentes factores de crecimiento que se conocen y se hizo especial énfasis en los más utilizados (factor de crecimiento endotelial vascular y el factor de crecimiento fibroblástico). Se analizaron las diferentes vías de aplicación de estos, así como la forma de administración (proteica o génica). Realizamos un recuento de los diferentes estudios preclínicos y clínicos con el uso de estos factores de crecimiento para el tratamiento de la cardiopatía isquémica. De los diferentes estudios se recogieron las posibles complicaciones del uso de estos factores, llegamos a conclusiones y planteamos recomendaciones.

Palabras clave: Factores de crecimiento, angiogénesis, factor de crecimiento endotelial vascular.

---

 

En los últimos años, una parte importante de las investigaciones se ha centrado en la administración de factores de crecimiento angiogénicos para promover el desarrollo de vasos sanguíneos colaterales suplementarios que actuarían como conductos de derivación endógenos alrededor de las arterias nativas ocluidas, lo cual se conoce como angiogénesis terapéutica. En un número considerable de ensayos preclínicos de isquemia esta estrategia ha demostrado aumentar la perfusión tisular mediante neovascularización. En pacientes con isquemia crítica de las extremidades inferiores o con enfermedad arterial coronaria terminal, los ensayos clínicos han demostrado una mejoría sintomática y han aportado una evidencia objetiva de mejorar la perfusión, lo que sugiere que esto pudiera constituir un método alternativo de tratamiento en pacientes en los que las terapias actualmente disponibles han fallado o no son viables.

Los próximos objetivos de la investigación en el campo de la angiogénesis van a encaminarse a determinar las dosis óptimas de utilización, la ruta de administración, el uso de la combinación de factores de crecimiento, el uso de células madres con factores de crecimiento y a proporcionar una angiogénesis terapéutica efectiva y segura, así como a adaptar la angiogénesis a las necesidades individuales de los pacientes.

El término angiogénesis terapéutica fue sugerido inicialmente por Hockel y colaboradores en 1993,1 quienes lo utilizaron para describir la inducción o estimulación de neovascularización orientada al tratamiento o prevención de situaciones patológicas caracterizadas por hipoperfusión local o regional. Es decir, representa el uso terapéutico de agentes biológicos, materiales bioactivos o condiciones del medio ambiente destinados a estimular el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos con el fin de restaurar o aumentar la perfusión de determinados tejidos, revertir la isquemia o acelerar la cicatrización.

En la tabla 1 ponemos a su consideración un cronograma del proceso del conocimiento y del uso de los factores de crecimientos.

Tabla 1. Historia de los factores de crecimiento

AngiogÉnesis, arteriogÉnesis y vasculogÉnesis

Se han definido tres términos que supuestamente hacen referencia a procesos distintos involucrados en los mecanismos del desarrollo vascular: angiogénesis, arteriogénesis y vasculogénesis.5

Se acepta el término angiogénesis como el desarrollo de nuevos vasos de pequeño calibre que emergen en forma de brotes a partir de capilares o vénulas poscapilares preexistentes y que están compuestos sólo por una capa delgada de endoteliocitos.6,7

La arteriogénesis, se refiere al desarrollo de vasos de mayor calibre, con una túnica media bien desarrollada que rodea a los endoteliocitos y que está compuesta por células musculares lisas. Por lo tanto, estos vasos constituyen arteriolas o vasos arteriales y crecen a partir de anastomosis arteriolares preexistentes.5 Este es el proceso en el que está involucrado el desarrollo de la llamada circulación colateral epicárdica.8,9

El término vasculogénesis, en cambio, ha sido reservado para el desarrollo embriológico de grandes vasos sanguíneos a partir de las células mesenquimáticas o células precursoras inmaduras (hemangioblastos o angioblastos).10 Sin embargo se ha comprobado recientemente que este proceso no es exclusivo del desarrollo prenatal temprano, como antes se creía, sino que también puede ocurrir en la vida posnatal,11,12 por ejemplo, en el ciclo endometrial, en el desarrollo placentario, en el miocardio isquémico o en miembros con arteriopatía periférica grave.13

Los mecanismos señalados anteriormente son a los que recurre el corazón para compensar la enfermedad isquémica. Por lo tanto, estos fenómenos cumplen un rol adaptativo muy importante en pacientes con cardiopatía isquémica de larga duración, en los cuales la circulación colateral mantiene un flujo indispensable para suplir las demandas cardíacas en reposo.14 Las consecuencias de la enfermedad cardíaca isquémica dependerán del tiempo de progreso de la enfermedad15 y del desarrollo de una circulación colateral.16 El objetivo de la angiogénesis terapéutica es controlar estos fenómenos complejos en bienestar del paciente.

En la tabla siguiente mostramos las diferencias, a grandes rasgos, entre los procesos de vasculogénesis, arteriogénesis y angiogénesis

Tabla 2. Diferencias entre vasculogénesis, arteriogénesis y angiogénesis

Los factores de crecimiento

Los factores de crecimiento (FC) son moléculas que regulan la migración, proliferación, diferenciación y crecimiento celular, y están codificados por ciertos protooncogenes. Estas moléculas cumplen su función tanto paracrina como autocrina. Al ser activados, los receptores específicos para los FC generan una cascada intracelular de transducción de señales en la que participan otras moléculas llamadas segundos mensajeros. Generalmente, el paso final es la activación de factores de trascripción quen regula la transcripción y la traducción de genes específicos.17

Un delicado y dinámico balance entre estos péptidos estimuladores e inhibidores mantiene una estrecha regulación del complejo proceso.20 Los FC son también importantes mediadores que intervienen en los procesos de inflamación, cicatrización y remodelamiento tisula.21-23 Más aún, los resultados de estudios recientes sugieren que el proceso angiogénico depende necesariamente de la presencia de células inflamatorias.24-27

Actualmente, la metodología utilizada en la terapia angiogénica de las enfermedades cardiovasculares está destinada a modular la acción de los factores de crecimiento.28 A pesar de que el proceso angiogénico está, como ya dijimos, altamente regulado, aparentemente sólo el aumento de la concentración de un FC (‘upregulation’) es suficiente para activar toda la cascada de eventos necesarios para el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos.29

De todos los factores angiogénicos conocidos, los más utilizados a nivel experimental son los factores de crecimiento fibroblástico(FGF, del inglés ‘fibroblast growth factor’) y el factor de crecimiento del endotelio vascular(VEGF, del inglés ‘vascular endothelial growth factor’).

Factores de crecimiento fibroblÁstico

Los factores de crecimiento fibroblástico son una gran familia de proteínas con propiedades mitogénicas, genéticamente relacionadas30 y con alta afinidad por la heparina (HBGF, del inglés ‘heparin-binding growth factors’).31

Estas moléculas comparten características estructurales, bioquímicas y funcionales, y poseen la capacidad de estimular diferentes tipos celulares, incluyendo células endoteliales, células del músculo liso vascular, fibroblastos, miocardiocitos y ciertas células tumorales.32 Todas estas células expresan por lo menos uno de los cuatro receptores tirosina-cinasa (FGFR, del inglés ‘fibroblast growth factor receptor’ = receptor para el FGF) conocidos hasta el momento: FGFR-1, FGFR-2, FGFR-3 y FGFR-4.30,33 Estas proteínas transmembrana son conocidas como receptores de alta afinidad para el FGF.

Los prototipos de esta familia son los dos primeros péptidos descriptos: el FGF ácido (aFGF) y el FGF básico (bFGF).34 Estas proteínas de cadena única son conocidas actualmente como FGF-1 (de 154 aminoácidos) y FGF-2 (de 146 amino ácidos), respectivamente, y son los dos factores de crecimiento fibroblástico más utilizados en los estudios experimentales de angiogénesis terapéutica. Con respecto a los otros miembros de esta familia, existen por lo menos 18 péptidos caracterizados: los factores de crecimiento fibroblástico «oncogénicos» (FGF-3, FGF-4, FGF-5 y FGF-6), los factores de crecimiento de queratinocitos (FGF-7, FGF-8, FGF-9 y FGF-10) y los factores de crecimiento fibroblástico «huérfanos» (FGF-11 a FGF-18, acerca de cuya función biológica no hay certeza).32

El efecto angiogénico de los prototipos de esta familia de FC (FGF-1 y FGF-2) es uno de los más documentados, ya que su papel en todas las etapas de la neoformación vascular es destacada por un lado, estimula la producción de enzimas proteolíticas necesarias para la lisis de la membrana basal y de la matriz extracelular; y por otra parte, estimula la proliferación y migración de las células endoteliales e induce su organización tubular.32

La combinación in vitro de bFGF y de VEGF representa, quizás, el más poderoso estímulo angiogénico conocido hasta la fecha.35,36 Además, el bFGF estimula la expresión de VEGF.37

El factor de crecimiento del endotelio vascular

Anteriormente, este péptido era conocido como vasculotropina o factor de permeabilidad vascular (VPF, del inglés ‘vascular permeability factor’)45,46 debido a su propiedad de inducir aumento de la permeabilidad de los lechos capilares.

El VEGF/VPF estimula la proliferación y migración de células endoteliales y su organización tubular47 e inhibe la apoptosis de esta células, aparentemente por medio del estímulo de la expresión endotelial de una integrina llamada anb3 (receptor para vitronectina).48 Mediante el estímulo de esta integrina,49 preserva la señal de supervivencia generada por la adhesión de las células endoteliales a su matriz extracelular. Esta reducción de la apoptosis complementaría el efecto mitogénico del VEGF y conduciría a una mayor viabilidad de las células endoteliales.48

Además, el VEGF, como ya fue mencionado,45,46 regula la permeabilidad vascular,50 favoreciendo la extravasación de proteínas y permitiendo así la formación de un gel de fibrina apto para la migración y organización de las células endoteliales. Estimula también la expresión y liberación de diferentes enzimas proteolíticas necesarias para la lisis de la membrana basal y de la matriz extracelular,47 la cual al ser degradada va dejando el espacio necesario para ser ocupado por los nuevos vasos.

Por otra parte, ciertos estudios experimentales muestran que el VEGF favorece el crecimiento del endotelio tras una angioplastia, es decir que acelera la reendoteliolización después de una lesión.51,52 Esto protegería al vaso de la hiperplasia intimal y del remodelamiento.53 También, otros FC como los FGF 1 y 2 son potenciales agentes terapéuticos en la lesión vascular.54 Sin embargo, algunos autores sostienen que los FGF y el VEGF promueven la hiperplasia de la íntima.55-57

Al VEGF-A puede encontrarse naturalmente en 5 diferentes isoformas que se denominan, según la cantidad total de aminoácidos de la cadena polipeptídica considerada, VEGF 121, VEGF 145, VEGF 165,VEGF 189 y VEGF 206, y otros menos conocidos como el VEGF 162 y VEGF 165b. Todas estas moléculas se sintetizan a partir de un gen único,58 generando las cadenas con diferentes cantidades de residuos de aminoácidos.59,60

Todas las isoformas del VEGF son secretorias y tienen también (excepto la isoforma 121) alta afinidad por la heparina y el heparán sulfato de la matriz extracelular. Mientras mayor es la cadena peptídica, mayor es la afinidad de la isoforma del VEGF por esas macromoléculas. Además, todas tienen la misma capacidad para estimular la angiogénesis y pueden aumentar la expresión (‘upregulation’) de varias proteasas y otros mediadores involucrados en la formación de nuevos vasos sanguíneos.47,61

Recientemente han sido identificados 5 genes estructuralmente relacionados con el VEGF, codificantes para factores de crecimiento que también son específicos para células endoteliales. Así, la familia del VEGF incluye a un grupo de péptidos que se denominan: VEGF-A (o VEGF-1), VEGF-B (o VEGF-3), VEGF-C (o VEGF-2), VEGF-D, VEGF-E y VEGF-F.61,79,62-65 A esta familia también pertenece el factor de crecimiento placentario (PLGF),66 una proteína de 149 aminoácidos que estimula el crecimiento de las células endoteliales y posee propiedades similares al VEGF-B.63

Ha sido demostrado recientemente que el VEGF-C y el VEGF-D, actuando a través del receptor VEGFR-3,67 están relacionados con la neoformación de vasos linfáticos, proceso actualmente conocido como linfangiogénesis65,68 y que el VEGF-B actúa sobre los receptores VEGFR-2.

Las angiopoietinas

Las angiopoietinas han tenido recientemente una particular atención porque juegan un papel importante en la angiogénesis69,70 y en el desarrollo del sistema cardiovascular.71 Las angiopoietinas son pequeñas glucoproteínas que modulan el crecimiento y el remodelamiento de los vasos. Hasta el momento son conocidas la angiopoietina (Ang-1) y la angiopoietina (Ang –2), ligadas específicamente a los receptores tirosin-cinasa Tie-2 (expresados en el linaje de las células endoteliales).72 Existen dos tipos de receptores descriptos para la angiopoietinas (Tie -1 y Tie-2) que tienen distintos papeles en la formación de los vasos sanguíneos.73,74

En cambio, la angiopoietina 2 es sintetizada en los sitios de remodelamiento o regresión vascular y es, aparentemente, un antagonista de los receptores Tie-2 expresados en células endoteliales.81 También se le atribuye a la Ang-2 una función de «desestabilización» de las células endoteliales quiescentes, antes de su proliferación. Esta molécula actuaría como una señal angiogénica de iniciación, «abriendo» la estructura vascular para permitir la degradación de la membrana basal por parte de las proteasas y facilitando de esta manera la acción de inductores angiogénicos como el VEGF.82

Las respuestas celulares a las angiopoietinas también varían dependiendo de la presencia de VEGF en el microambiente celular.80,81 Se ha sugerido que la Ang-2 podría colaborar con el VEGF en el frente de invasión de los brotes vasculares al bloquear la estabilización constitutiva o la función de maduración promovida por la presencia de Ang-1, permitiendo que los vasos cambien de fenotipo y mantengan un estado más «plástico». En este estado los vasos responderían más a las señales inducidas por el VEGF.80,81

Factor de crecimiento hepatocitario

Otros factores de crecimiento angiogénicos han sido menos estudiados. Por ejemplo, el factor de crecimiento hepatocitario (HGF), también conocido como ‘scatter factor’(SF), es un péptido recientemente caracterizado que posee una estructura heterodimérica unida por un puente de disulfuro. Al igual que la mayoría de los miembros de la familia del VEGF y del FGF, tiene una gran afinidad con el heparán sulfato y está presente en numerosos grupos celulares, entre los cuales podemos citar al endotelio y a las células musculares lisas.

Está implicado en la regeneración tisular, la cicatrización de las heridas y la angiogénesis.83 Comparte propiedades con los miembros de las familias FGF y VEGF. Como ellos, y a diferencia de otros como el PDGF84 (factor de crecimiento derivado de las plaquetas), es directamente angiogénico. Como en el caso del VEGF, sus propiedades mitogénicas a nivel vascular se limitan al endotelio. Como el FGF, puede inducir la expresión del VEGF por las células musculares lisas y actuar sinérgicamente con él sobre las células endoteliales.85 Estas propiedades indican un papel importante en la angiogénesis y lo señalan como un interesante candidato para la terapéutica vascular.

Terapia proteica y terapia gÉnica

Los FC pueden ser administrados como proteína recombinante (terapia proteica) o transfiriendo los genes que los codifican insertados en vectores, tales como plásmidos, liposomas o por virus por otro lado (terapia génica).86-89

Los vectores pueden ser virales o no virales. Entre los primeros se destacan los adenovirus (y muy recientemente los virus adenoasociados) por su mejor perfil de seguridad comparado con otros vectores virales (retrovirus). Entre los no virales los más usados son los plásmidos, que son cadenas de ADN circular bacteriano «desnudo» (no envuelto) en las que se inserta el gen modificado del FC.

Ambas terapias (génica y proteica) promueven la angiogénesis en territorios isquémicos90-93,94-98-105 y normoperfundidos,106-108 y se discute cuál de ambas presenta el mejor balance entre ventajas y desventajas. En la tabla 3 quisimos resaltar las diferencias entre las formas de introducir los factores de crecimiento (terapia proteica y génica).

Tabla 3. Ventajas y desventajas de las diferentes terapias (proteica y génica)

Vías de administraciÓn

Actualmente se desconoce cuál es la vía de administración más efectiva y segura para inducir respuestas angiogénicas clínicamente relevantes en el miocardio isquémico sin la presencia de efectos adversos que dificulten su aplicación clínica. Diversos estudios experimentales han evaluado la eficacia de diferentes vías de administración. Las ventajas y las desventajas de estas han sido cuidadosamente analizadas en el trabajo de Kornowsky y colaboradores.109

La vía de administración intravascular ha sido estudiada experimentalmente en sus variantes intraarterial (mediante catéteres intracoronarios96-98 o intrafemorales90,102 o endovenoso.110 A pesar de la facilidad de administración, esta vía de administración de los factores angiogénicos no ha logrado la eficacia deseada.

Las desventajas de la administración endovascular son la riesgosa exposición sistémica a los factores angiogénicos111 y el peligro de hipotensión (dosis dependiente).112-115

La administración intrapericárdica es un procedimiento poco invasivo y relativamente simple que ofrece la ventaja teórica de la exposición prolongada del tejido miocárdico a la sustancia administrada debido a la función de reserva del pericardio. Sin embargo, los resultados comunicados son controvertidos;111,116-118 además, la aplicación clínica de esta vía de administración sería dificultosa y poco práctica en pacientes con antecedentes quirúrgicos cardiotorácicos, quienes hasta el momento son potenciales beneficiarios de esta nueva terapia.111,119

La vía tópica ha sido más estudiada que las anteriores. Diversos sistemas de liberación prolongada, como las cápsulas de alginato de heparina, las redes de fibrina, los polímeros porosos (polímeros de etilén-vinilacetato), los hidrogeles, etcétera, han sido usados para la administración de proteínas promotoras de la angiogénesis.93,94,120-123 La administración tópica local ofrece la ventaja potencial de evitar el rápido lavado producido por el flujo endovascular,111 logrando una mayor permanencia del FC en el tejido miocárdico,124 además es menos probable la distribución de grandes concentraciones de FC al resto del organismo. Los resultados obtenidos son, en general, más alentadores que los observados por las vías endovasculares.94,98

La inyección intramiocárdica directa de ADN desnudo o de proteína recombinante parece ser la más aceptada,95,99,100,105,111,119,125 ya que evitaría el riesgo de niveles sanguíneos elevados de factores de crecimiento que podrían estimular la angiogénesis dentro de las placas ateromatosas (y secundariamente su crecimiento y ruptura), o favorecer el desarrollo de neovasos en territorios remotos como la retina o, peor aún, en metástasis o tumores ocultos.

La inyección intramiocárdica puede realizarse por vía transespicárdica95,99,100,105 o por vía transendocárdica.111,125-127 La vía transepicárdica, así como la vía tópica, necesitan un acceso quirúrgico, lo cual limita su utilidad práctica, además de dificultar el diseño de ensayos clínicos con grupo control para el estudio de la terapia angiogénica aislada.100,119

Esto se logra con la ayuda de un moderno sistema de navegación y mapeo electromecánico tridimensional y en tiempo real, basado en adquisiciones de electrogramas locales (NOGA, Biosense Webster, Johnson & Johnson).131,132 Sus ventajas son el escaso tiempo de exposición a los rayos X (sólo el necesario para ubicar el catéter en la cámara ventricular izquierda),131 la utilidad de los parámetros globales133 y regionales134 que aporta (acortamiento sistólico local, actividad eléctrica local, fracción de eyección, etc.) y la posibilidad de realizar las inyecciones transendocárdicas con el mismo catéter que se utiliza para hacer el diagnóstico.125,128 Este procedimiento está contraindicado en los pacientes con válvulas protésicas en posición aórtica o con evidencia de adelgazamiento mural del ventrículo izquierdo o trombos intracavitarios.

De los modelos animales a los estudios clÍnicos

Si bien conceptualmente se podrían utilizar intervenciones que interfieran con la atenuación de la respuesta angiogénica (por ejemplo, una inhibición de los factores antiangiogénicos), la mayoría de los trabajos se han centrado en el uso de los FC como el VEGF y el bFGF. Los primeros estudios que demostraron un efecto angiogénico en animales se realizaron en 1992, ambos con bFGF: uno en un modelo de isquemia periférica135 y el otro en un modelo de infarto de miocardio.136

Varias series de experimentos con animales demostraron posteriormente que el FGF-2 administrado intracoronariamente mejoraba la perfusión miocárdica y la función, e incrementó el flujo colateral en el perro, tanto en la isquemia crónica como en la aguda.137-139,140 También se han observado efectos beneficiosos sobre el flujo colateral y la función ventricular izquierda en el cerdo después de la administración de una única dosis por vía perivascular o dentro del pericardio de FGF-2.141-143 La proteína FGF-1 recombinante no ha sido efectiva en el perro.144,145 La experiencia con la transferencia génica del FGF es más limitada. Tanto la inyección intramuscular de una única dosis de ADN desnudo que codifica para FGF-1, como la transferencia adenoviral intracoronaria del gen de FGF-5, han demostrado mejorar el flujo en la extremidad posterior del conejo146 y en el miocardio porcino,147 respectivamente.

Resultados satisfactorios fueron confirmados por otros autores que usaron VEGF102,104,148-156 en animales de experimentación. A partir de ese momento se comenzaron a reportar resultados que demostraban que los factores de crecimiento (administrados por medio de terapia proteica o génica) inducen una densidad mayor en los vasos capilares y/o colaterales, una mejor función vasomotora endotelial, un aumento del flujo coronario regional y una mejor función miocárdica.105,157 Recientemente también se ha comprobado la eficacia productiva del SF/HGF.83

Los resultados obtenidos en animales experimentales indujeron a muchos investigadores a proponer ensayos en fase I, centrándose inicialmente en la patología vascular periférica. En 1994, Isner90 inició ensayos clínicos en pacientes con arteriopatía periférica aplicando ADN «desnudo» mediante un balón de angioplastia en dosis crecientes para su transferencia a la pared vascular. Comprobó al año un aumento del flujo, disminución del dolor de reposo y evidencia objetiva de formación vascular histológica y angiográfica. El mismo grupo de investigadores obtuvo resultados favorables en 1998 utilizando esta vez la vía intramuscular.91 Si bien en ambas instancias no hubo grupo control, las conclusiones iniciales de estos y otros trabajos fueron muy alentadores.

Pero el interés de los investigadores no se restringió al empleo de los FC en la isquemia arterial periférica.158 En febrero de 1998, Schumacher159 publicó la primera terapéutica angiogénica en la cardiopatía isquémica humana: en un estudio aleatorizado de 20 pacientes sometidos a cirugía coronaria, se inyectó FGF en el miocardio vecino a la arteria descendente anterior. A las 12 semanas se comprobó (por angiografía de sustracción digital) la existencia de una neovascularización en el área miocárdica inyectada en los casos estudiados pero no en los controles. Actualmente, a casi tres años de seguimiento, la mejoría clínica, angiográfica y ecocardiográfica sigue manifestándose.95

Existen estudios clínicos con abordaje quirúrgico publicados, además del citado, como el de Rosengart (quien inyectó intramiocárdicamente adenovirus codificante para VEGF 121),99 el de Laham (quien administró de forma tópica el bFGF recombinante de liberación prolongada)94 y el Symes (quien inyectó intramiocárdicamente un plásmido de VEGF165).100 En todos ellos los resultados fueron favorables, aunque con escaso número de pacientes.

Además como análisis debemos tener en cuenta que en tres de ellos hubo cirugía de derivación asociada94,95,99 y en los dos en los que se realizó terapia génica no hubo grupo control.99,100

Existen diferentes trabajos clínicos que han utilizado la vía de administración intracoronaria, entre ellos tenemos el de Hendel (VEGF recombinante)97 y el de Udelson (bFGF recombinante).96 El primero es la extensión de las comunicaciones iniciales de Henry115,160 precursores del VIVA Trial (‘VEGF in Ischemia for Vascular Angiogenesis’), y que involucra a 178 pacientes. En la comunicación de este ensayo,98 difundida en las Sesiones Científicas 2000 de la American Heart Association, el seguimiento a un año no muestra diferencias significativas entre los grupos tratados y el grupo placebo, mientras el estudio de Udelson96 muestra una discreta mejoría en la perfusión de reposo y ejercicio en 45 pacientes a los 180 días de seguimiento.

Vale129 demostró la eficacia del sistema Noga en la aplicación del factor (vía endocárdica), mientras que en el estudio de Fortuin162 y Reilly163 se valoró el uso del VEGF-2 como factor de crecimiento angiogénico, con buenos resultados. Por otra parte Hedman164 quiso realizar un trabajo comparativo inyectando intracoronariamente en 37 pacientes VEGF usando adenovirus y en 28 usó un plásmido, también escogió un grupo control y concluyó que a los pacientes a los que se les inyectó el factor tenían mejor perfusión que en el grupo control.

En otro trabajo165 se utilizó la vía intracoronaria para la aplicación del factor, tras seleccionar 2 grupos a los que se les inyectaron diferentes dosis de VEGF y se escogió un grupo control (placebo). Se concluyó que cuando se inyectaba una dosis superior de VEGF la mejoría clínica era superior. Sin embargo, en el estudio de Kastrup,166 que tuvo un esquema parecido, no se evidenció mejoría clínica pero si se evidenció mejoría en la fracción de eyección en el grupo que se inyectó el VEGF.

Complicaciones de la terapia angiogÉnica

Es importante mencionar el riesgo aún no demostrado en ninguno de los trabajos clínicos publicados hasta ahora90-100 de angiogénesis patológica.167

El VEGF juega un papel en desarrollo de la neovascularización intraocular, como la retinopatía diabética.168,169 Es cierto que la presencia de esta patología es criterio de exclusión en estudios de angiogénesis, pero es improbable que la neovascularización pueda ocurrir en una retinopatía no isquémica.

Otro potencial efecto adverso es la estimulación del desarrollo tumoral. Se ha establecido como criterio de exclusión en la mayoría de los estudios clínicos a los pacientes con tumores malignos conocidos, porque existiría, teóricamente, la posibilidad de que los FC estimulen el crecimiento de tumores no diagnosticados.170,171 Se ha evidenciado en trabajos de experimentación la participación de los FC en la angiogénesis tumoral,172,173 además de que por otro lado se llevan a cabo diversas investigaciones para comprobar los efectos antitumorales de los inhibidores de la angiogénesis.174,175 No obstante a lo planteado, ciertos trabajos demuestran la falta del potencial oncogénico de ciertos FC.176,177 Lo cierto es que por el momento no existen evidencias clínicas concretas al respecto.

Otra observación importante radica en la neovascularización de las placas ateroscleróticas178-183 que podrían causar su inestabilidad184 y ruptura.185,186 Esto no se ha observado concluyentemente durante el seguimiento de los pacientes tratados con angiógenesis. De hecho el resultado es más bien el opuesto, ya que la administración de VEGF ha producido una reducción estadísticamente significativa en el engrosamiento de la íntima debido a una reendotelización acelerada, lo que va en contra del concepto de que la aceleración de la aterosclerosis es una consecuencia de la estimulación de la angiogénesis inducida por VEGF.

Se ha descrito que el tratamiento con proteínas recombinantes produce hipotensión,112,115,149 particularmente cuando se administra por vía sistémica y a altas dosis, debido a que el VEGF estimula la síntesis de óxido nítrico.187,188 Sin embargo, esta complicación nunca ha sido descrita después de realizarse transferencia génica ni en animales ni en seres humanos.

Se han señalado también casos de edema secundario al aumento de permeabilidad capilar,91 así como anemia, trombocitopenia, nefropatía membranosa y proteinuria.189-191

Conclusiones

Los resultados iniciales de la angiogénesis terapéutica en la cardiopatía isquémica humana han sido alentadores pero no concluyentes, debido a la escasez de pacientes estudiados, a lo limitado del seguimiento y a la pobreza de casos control, por lo que todavía quedan muchas preguntas por contestar. No sabemos cuál factor de crecimiento proporciona la mejor respuesta angiogénica, no conocemos específicamente el efecto sinérgico entre el bFGF y el VEGF, que se ha demostrado tanto in vitro como en modelos animales, cuál sería la mejor terapia (proteica o génica), cuáles las dosis ideales y la frecuencia de administración, entre otras preguntas.

Sin duda pensamos que estamos dando los primeros pasos en un camino largo, apasionante y muy prometedor para el tratamiento de la cardiopatía isquémica, como lo expresa Selke193 en su trabajo.

 summary

The history of the use of growth factors and the concepts of angiogenesis, arteriogenesis and vasculogenesis were presented in this paper. The different growth factors that are known so far were stated, making emphasis on the most used (vascular endothelial and fibroblast growth factors). The various ways of application and of administration proteic or genic) were analyzed. An account of several preclinical and clinical studies using these growth factors for ischemic cardiopathy treatment were made. The various studies contributed information on the possible complications of the use of these factors; conclusions were drawn and recommendations were made.

Key words: growth factors, angiogenesis, vascular endothelial growth factor.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ]]>

1. Hockel M, Schlenger K, Doctrow S. Therapeutic angiogenesis. Arch Surg 1993;128:423-429.
]]> Hertig AT. Angiogenesis in the early human chorion and in the primary placenta of the macaque monkey. Contrib Embryol 1935; 25:37-91.
2. Algire GH, Chalkley HW. Vascular reactions of normal and malignant tissues in vivo I. Vascular reactions of mice to wounds and to normal and neoplastic transplants. J Natl Cancer Inst 1945;6:73-85.
3. Folkman ]]> N Engl J Med 1971; 285: 1182-1186.
4. Schaper W, Piek JJ, Muñoz -Chapuli R. Collateral circulation of the heart. In: Ware JA, Simons M (eds): Angiogenesis an cardiovascular disease. New York: Oxford University Press; 1999. Pp. 159-198.
5. Dumont DJ, Fong GH, Puri MC. Vascularization of the mouse embryo: a study of flk-1, tek, tie, and vascular endothelial growth factor expression during development. Dev ]]>
6. Folkman J, Haudenschild C. Angiogenesis in vitro. Nature 1980; 288: 551-556.
]]> Sasayama S, Fujita M. Recent insights into coronary collateral circulation. Circulation 1992; 85: 1197-1204.
7. Schaper ]]> Circ Res 1996; 79: 911-919.
8. Risau W, Flamme I. Vasculogenesis. Ann Rev Cell Dev Biol 1995; 11: 73-91. ]]>
9. Isner JM, Asahara T. Angiogenesis and vasculogenesis as therapeutic strategies for postnatal neovascularization. J Clin Invest 1999; 103: 1231-1236.
10. Springer ML, Chen AS, Kraft PE. VEGF gene delivery to muscle: potential role for vasculogenesis in adults. Mol Cell 1998; 2: 549-558.
11. Asahara ]]> Circ Res 1999; 85: 221-228.
12. Charney R, Cohen M. The role of the coronary collateral circulation in limiting ]]> Am Heart J 1993; 126: 937-945.
13. Fulton WFM. The time factor in the enlargement of anastomoses in coronary artery disease. Scott Med J 1964; 9: 18-23. ]]>
14. Tsuchiya G. Postmortem angiographic studies on the intercoronary arteral anastomoses. Report I: Studies on intercoronary arterial anastomoses in adult human hearts and the influence on the anastomoses of structures of the coronary arteries. Jpn Circ J 1970; 34: 1213- 1220. ]]>
15. Ware JA. Cellular mechanisms of angiogenesis. In: Ware HA, Simons M (eds): Angiogenesis and cardiovascular disease. New York: Oxford University Press; 1999. Pp. 30-59.
]]> Folkman J, Klagsbrun M. Angiogenic factors. Science 1987; 235: 442 –447.
16. Vera Janavel G, Del Valle H, Lascano E, Negroni J, ]]>
17. Iruela -Arispe ML, Dvorak HF. Angiogenesis: a dynamic balance of stimulators and inhibitors. Thromb Haemost 1997; 78: ]]>
18. Brenchley PE: Angiogenesis in inflammatory joint disease: a target for therapeutic intervention. Clin Exp Immunol 2000; 121: 426-429. ]]>
19. Devalaraja RM, Nanney LB, Quian Q. Delayed wound healing in CXCR2 knockout mice. J Invest Dermatol 2000;115: 234-244.
20. Silvestre JS, Mallat Z, Duriez M. Anti-angiogenic effect of IL-10 in ischemia -induced angiogenesis. Circulation 2000; 102 (Suppl II): II 309 (Abstract).
21. Moldovan ]]> Circ Res 2000; 87: 378-384.
22. Li ]]> Nat Med 2000; 6: 356.
23. Li J, Brown LF, Laham RJ. Macrophage-dependent syndecan expression. Circ Res 1997; 81: 785-796. ]]>
24. Taichman NS, Young S, Cruchley AT. Human neutrophils secrete vascular endothelial growth factor. J Leukoc Biol 1997; 62: 397-400.
25. Waltenberger J. Modulation of growth factor action: implications for the treatment of cardiovascular diseases. Circulation 1997; 96: 4083-4094.
26. Hamawy ]]> Curr Opin Cardiol 1999; 14: 515-522.
27. Coulier F, Pontarotti P, Roubin R. Of worms and men: an evolutionary perspective on the fibroblast growth factor (FGF) and FGF receptor families. J Mol Evol 1997; 44: 43 -56.
28. Burguess WH, Maciag T. The heparin-binding (fibroblast) growth factor family of proteins. Annu Rev Biochem 1989;58: 575-606. ]]>
29. Engleka KA, Maciag T. Molecular mechanisms of the fibroblast growth factor family. In: Ware JA, Simons M (eds): Angiogenesis and cardiovascular disease. New York: Oxford University Press; 1999. Pp. 79-100. ]]>
30. Johnson DE, Williams LT. Structural and functional diversity in the FGF receptor multigene family. Adv Cancer Res 1993; 60: 1-41.
31. Baird A: Fibroblast growth factors and their receptors. In: Rubanyi GM (ed): Angiogenesis in health and disease: basic mechanisms and clinical applications. New York: Marcel Dekker Inc.; 2000. Pp. 75-88.
32. Koolwijk P, van Erck MG, de Vree WJ. Cooperative effect of TNF-a, bFGF and VEGF on the formation of tubular structures of human microvascular endothelial cells in a fibrin matrix. Role or urokinase activity. J Cell Biol 1996; 1322: 1177-1188.
33. Pepper ]]> Biochem Biophys Res Comm 1992; 189: 824-831.
34. Seguezzi G, Patel S, Ren CJ. Fibroblast growth factor-2 (FGF-2) induces vascular ]]> J Cell Biol 1998; 141: 1659-1673
35. Shibuya M, Yamaguchi S, Yamane A. Nucleotide sequence and expression of a novel ]]> Oncogene 1990; 5: 519-524.
36. De Vries C, Escobedo JA, Ueno H . The fms-like tyrosine kinase, a receptor for vascular endothelial ]]> Science 1992; 255: 989-991.
37. Terman BI, Carrion ME, Kovacs E. identification of a new endothelial cell growth factor receptor tyrosine kinase. Oncogene 1991; 6: 1677 -1683. ]]>
38. Terman BI, Dougher-Vermazen M, Carrion ME. Identifications of the KDR tyrosine kinase as a receptor for vascular endothelial cell growth factor. Biochem Biophys Res Commun 1992; 187: 1579-1586. ]]>
39. Matthews W, Jordan CT, Gavin M. A receptor tyrosine kinase cDNA isolated from a population of enriched primitive hematopoietic cells and exhibiting close genetic linkage to c-kit.. Proc Natl Acad Sci USA 1991; 88: 9026-9030.
]]> Galland F, Karamysheva A, Mattei MG . Chromosomal localization of FLT4, a novel receptor-type tyrosine kinase gene. Genomics 1992; 13: 475 -478.
40. Galland F, Karamysheva A, Pebusque MJ . The FLT4 gene encodes a transmembrane tyrosine kinase related to the vascular endothelial growth factor receptor. Oncogene 1993; 8: 1233-1240.
41. Senger ]]> Science 1983; 219: 983-985.
42. Keck PJ, Hauser SD, Krivi G . Vascular permeability factor, an endothelial cell ]]> Science 1989; 246: 1309-1312.
43. Thomas KA. Vascular endothelial growth factor, a potent and selective angiogenic agent. J Biol Chem 1996; 271: 603-606. ]]>
44. Strömblad S, Becker JC, Yebra M. Suppression of p53 activity and p21 WAF1/CIP1 expression by vascular cell integrin anb3 during angiogenesis. J Clin Invest 1996; 98: 426-433. ]]>
45. Byzova TV, Goldman CK, Pampori N. A mechanism for modulation of cellular responses to VEGF. Activation of the integrins. Mol Cell 2000; 6: 851-860.
46. Murohara T, Horowitz JR, Silver M. Vascular endothelial growth factor/vascular permeability factor enhances vascular permeability via nitric oxide and prostacyclin. Circulation 1998; 97: 99-107.
47. Callow AD, Choi ET, Trachtenberg JD . Vascular permeability factor accelerates ]]> Growth Factors 1994; 10: 223-228.
48. Asahara T, Chen D, Tsurumi Y. Accelerated restitution of endothelial integrity and endothelium-dependent function following phVEGF 165 gene transfer. Circulation 1996; 94: 3291-3302.
49. Asahara T, Bauters C, Pastore C. Local delivery of vascular endothelial growth factor accelerates reendothelialization and attenuates intimal hyperplasia in balloon-injured rat carotid artery. Circulation 1995; 91: 2793 -2801.
50. Casscells W: Growth factor therapies for vascular injury and ischemia. Circulation 1995; 91: 2699-2702. ]]>
51. Celletti FL, Waugh JM, Amabile PG. Vascular endothelial growth factor enhances atherosclerotic plaque progression. Nat Med. 2001;7:425–429.
52. Nabel EG, Yang ZY, Plautz G. Recombinant fibroblast growth factor-1 promotes intimal hyperplasia and angiogenesis in arteries in vivo. Nature 1993; 362: 844-846.
53. Edelman ER, Nugent MA, Smith LT. Basic fibroblast growth factor enhances the coupling of intimal hyperplasia and proliferation of vasa vasorum in injured rat arteries. J Clin Invest 1992; 89: 465-473.
54. Breitbart ]]> Annu Rev Biochem 1987; 56: 467 -495.
55. Tischer E, Mitchell R, Hartman T. The human gene for vascular endothelial growth ]]>
56. Poltorak Z, Cohen T, Sivan R. VEGF 145, a secreted vascular endothelial growth factor isoform that binds to extracellular matrix. J Biol Chem 1997; 272: ]]>
57. Felmeden, D.C, Blann A.D, Lip GYH. Angiogenesis: basic pathophysiology and implications for disease. Europan Heart Journal 2002; 24(7):586-603. ]]>
58. Neufeld G, Tessler S, Gitay -Goren H. Vascular endothelial growth factor and its receptors. Prog Growth Factor Res 1994; 5: 89-97.
59. Olofsson B, Pajusola K, Kaipainen A. Vascular endothelial growth factor B, a novel growth factor for endothelial cells. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 93: 2576-2581.
60. Chilov ]]>
61. Olofsson B, Jeltsch M, Eriksson U. Current biology of VEGF-B and VEGF-C. Curr Opin Biotechnol 1999; 10: 528-535. ]]>
62. Maglione D, Guerriero V, Viglietto G. Isolation of a human placenta cDNA coding for a protein related to the vascular permeability factor. Proc Natl Acad Sci USA 1991; 88: 9267-9271. ]]>
63. Kukk E, Lymboussaki A, Taira S. VEGF-C receptor binding and pattern of expression with VEGFR-3 suggests a role in lymphatic vascular development. Development 1996; 122: 3829-3837.
64. Korpelainen EI, Alitalo K. Signaling angiogenesis and lymphangiogenesis. Curr Opin Cell Biol 1998;10: 159-164.
65. Davis ]]> Curr Top Microbiol Immunol 1999; 237: 173-185.
66. Stratmann A, Risau W, Plate KH. Cell tupe -specific expression of angiopoietin-1 and angiopoietin-2 suggest a role in glioblastoma angiogenesis. Am J Pathol 1998; 153: 1459-1466.
67. Breier G, Damert A, Plate KH . Angiogenesis in embryos and ischemic diseases. Thromb Haemost 1997; 78: 678-683. ]]>
68. Schnürch H, Risau W. Expression of tie-2, a member of a novel family of receptor tyrosine kinases, in the endothelial cell lineage. Development 1993; 119: 957-968. ]]>
69. Patan S. TIE1 and TIE2 receptor tyrosine kinases inversely regulate embryonic angiogenesis by the mechanism of intussusceptive microvascular growth. Microvasc Res 1998; 56: 1-21.
]]> Sato TN. Tozawa Y, Deutsch U. Distinct roles of the receptor tyrosine kinasese Tie-1 and Tie-2 in blood vessel formation. Nature 1995; 376: 70 -74
70. Kim I, Kim HG, Moon SO. Angiopoietin-1 induces endothelial cell sprouting through the activation of focal adhesion kinase and plasmin secretion. Circ Res 2000; 86: 952-959.
71. Koblizek TI, Weiss C, Yancopoulos GD. Angiopoietin-1 induces sprouting angiogenesis in vitro. Curr Biol 1998; 8: 529-532.
72. Suri C, McClain J, Thurston G. Increased vascularization in mice overexpressing ]]> Science 1998; 282: 468-471.
73. Suri C, Jones PF, Patan S. Requisite role of angiopoietin-1, a ligand for the TIE2 receptor, during embryonic angiogenesis. Cell 1996; 87: ]]>
74. Witzenbichler B, Maisonpierre PC, Jones P. Chemotactic properties of angiopoietin-1 and -2, ligands for the endothelial-specific receptor tyrosine kinase Tie2. Jiol Chem 1998; 273: 18514-18521. ]]>
75. Asahara T, Chen D, Takahashi T. Tie2 receptor ligands, angiopoietin-1 and angiopoietin-2, modulate VEGF-induced postnatal neovascularization. Circ Res 1998; 83: 233-240. ]]>
76. Maisonpierre PC, Suri C, Jones PF. Angiopoietin-2, a natural antagonist for Tie2 that disrupts in vivo angiogenesis. Science 1997;277: 55 -60.
]]> Hanahan D. Signaling vascular morphogenesis and maintenance. Science 1997; 277: 48-50.
77. Van Belle E, Witzenbichler B, Chen D . Potentiated angiogenic effect of scatter factor/hepatocyte growth factor via induction of vascular endothelial growth factor: the case for paracrine amplification of angiogenesis, Circulation 1998; 97: 381-390.
78. Sato ]]> Am J Pathol 1993; 142: 1119-1130.
79. Witzenbichler B, Van Belle E, Chang L. Scatter factor (SF) induces vascular endothelial growth factor (VEGF) expression in vascular smooth muscle cells (VSMC) and ]]> Circulation 1996; 94: I 593-594 (Abstract).
80. Melillo G. Capogrossi MC. Prospects of gene therapy in the treatment of peripheral arterial diseases. Minerva ]]>
81. Melillo G, Capogrossi MC. Gene therapy with angiogenic factors for the treatment of ischemic diseases. Ital Heart J 2000; 1 (Suppl 3): S59-S60. ]]>
82. Crystal RG. Transfer of genes to humans: early lessons and obstacles to success. Science 1995; 270: 404-410.
83. Safi J Jr, Gloe TR, Riccioni T. Gene therapy with angiogenic factors: a new potential approach to the treatment of ischemic diseases. J Mol Cell Cardiol 1997; 29: 2311-2325.
84. Isner JM, Walsh K, Symes J. Arterial gene therapy for therapeutic angiogenesis in patients with peripheral artery disease. Circulation 1995; 91: 2687-2692.
85. Baumgartner I, Pieczek A, Manor O. Constitutive expression of phVEGF 165 after ]]> Circulation 1998; 97: 1114-1123.
86. Lazarous DF, Unger EF, Epstein SE. Basic fibroblast growth factor in patients with intermittent claudication: results of a phase I trial. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1239-1244.
87. Kipshidze N, Chekanov V, Chawla P. Angiogenesis in a patient with ischemic limb induced by intramuscular injection of vascular endothelial growth factor and fibrin platform. Tex ]]>
88. Laham RJ, Sellke FW, Edelman ER. Local perivascular delivery of basic fibroblast growth factor in patients undergoing coronary bypass surgery. Results of a phase I randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Circulation 1999; 1000: ]]>
89. Pecher P, Schumacher BA. Angiogenesis in ischemic human myocardium: clinical results after 3 years. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1414-1419. ]]>
90. Udelson JE, Dilsizian V, Laham RJ. Therapeutic angiogenesis with recombinant fibroblast growth factor-2 improves stress and rest myocardial perfusion abnormalities in patients with severe symptomatic chronic coronary artery disease.Circulation. 2000; 102: 1605–1610
]]> Hendel RC, Henry TD, Rocha-Singh K. Effect of intracoronary recombinant human vascular endothelial growth factor on myocardial perfusion: evidence for a dose-dependent effect. Circulation 2000; 101: 118-121.
91. Henry TD, McKendall GR, Azrin MA. VIVA Trial: one year follow up. Circulation 2000; 102 (Suppl II): II 309 (Abstract 1516).
92. Rosengart ]]> Circulation 1999; 468-474.
93. Symes JF, Losordo DW, Vale PR . Gene therapy with vascular endothelial growth factor for inoperable coronary artery disease. Ann Thorac Surg 1999; 68: 830-837
94. Shyu KG, Manor O, Magner M. Direct intramuscular injection of plasmid DNA ]]> Circulation 1998; 948: 2081-2087.
95. Takeshita S, Zheng LP, Brogi E. Therapeutic angiogenesis. A single intraarterial bolus of vascular endothelial growth factor augments revascularization in ]]> J Clin Invest 1994; 93: 662-670.
96. Asahara T, Bauters C, Zheng LP. Synergistic effect of vascular endothelial growth factor and basic fibroblast growth factor on angiogenesis in vivo. Circulation 1995; 92 ]]>
97. Lopez JJ, Laham RJ, Stamler A. VEGF administration in chronic myocardial ischemia in pigs. Cardiovasc Res 1998; 40: 272 -281. ]]>
98. Crottogini AJ, del Valle HF, Lascano EC . Efecto del FGFa sobre la recuperación de la mecánica y el flujo regional del ventrículo izquierdo en cerdos (Abstract). XIX Congreso Nacional de Cardiología. Federación Argentina de Cardiología, Mendoza, 2000
99. Springer ML, Chen AS, Kraft PE. VEGF gene delivery to muscle: potential role for vasculogenesis in adults. Mol Cell 1998; 2: 549-558.
100. Safi ]]> Microvasc Res 1999; 58: 238 -249.
101. Godak LH, Poliakova L, Wang X. Adenovirus-mediated VEGF(121) gene transfer ]]> Circulation 2000; 102: 565-571.
102. Kornowski R, Fuchs S, Leon MB. Delivery strategies to achieve therapeutic myocardial ]]> Circulation 2000; 101: 454-458.
103. Thirumurti V, Shou M, Hodge E. Lack of efficacy of intravenous basic fibroblast growth factor in promoting myocardial angiogenesis. J Am Coll Cardiol 1998; ]]>
104. Laham RJ, Rezaee M, Garcia L. Tissue and myocardial distribution of intracoronary, intravenous, intrapericardial and intramyocardial 125 I -labeled basic fibroblas growth factor (bFGF) favor intramyocardial delivery. J ]]>
105. Horowitz JR, Rivard A, van der Zee MD. Vascular endothelial growth factor/vascular permeability factor produces nitric oxidedependent hypotension. Arterioscl Thromb Vasc Biol 1997; 17: 2793-2800. ]]>
106. Cuevas P, Carceller F, Ortega S. Hypotensive activity of fibroblast growth factor. Science 1991; 254: 1208-1210.
]]> Lopez JJ, Laham RJ, Carrozza JP. Hemodynamic effects of intracoronary VEGF delivery: evidence of tachyphylaxis and NO dependence of response. Am J Physiol 1997; 273: H1317-H1323. ]]> Henry TD, Rocha-Singh K. Results of intracoronary recombinant human vascular endothelial growth factor (rhVEGF) administration trial. J Am Coll Cardiol 1998; 31 (Suppl A): 65A.
107. Uchida Y, Yanagisawa-Miwa, Nakamura F. Angiogenic therapy of acute myocardial infarction by intrapericardial injection of basic fibroblast growth factor and heparin sulfate: an experimental study. Am Heart J 1995; 130: 1182-1188.
108. Landau C, Jacobs AK, Haudenschild CC. Intrapericardial basic fibroblast growth factor induces myocardial angiogenesis in a rabbit model of chronic ischemia. Am Heart J 1995; 129: 924-931.
109. Shou ]]> J Am Coll Cardiol 1997; 29: 154A-155A (Abstract).
110. Simons ]]> An expert panel summary. Circulation 2000; 102: e73-e86.
111. Hanif M, Patel A, Dunning J. Might gene therapy offer symptomatic relief for patients with ‘no option’ angina?. Interact CardioVasc Thorac Surg 2005;4:627-632.
112. Harada K, Grossman W, Friedman M. Basic fibroblast growth factor improves myocardial function in chronically ischemic porcine hearts. J Clin Invest 1994; 94: 623-630. ]]>
113. Lopez JJ, Edelman ER, Stamler A. Angiogenic potential of perivascularly delivered aFGF in a porcine model of chronic myocardial ischemia. Am J Physiol 1998; 274: H930-H936. ]]>
114. Yu C, English A, Edelman ER. Growth factor delivery strategies. En: Ware JA, Simons M (eds): Angiogenesis and cardiovascular disease. New York: Oxford University Press; 1999. Pp. 238 -257.
]]> Edelman ER, Nugent MA, Karnovsky MJ. Perivascular and intravenous administration of basic fibroblast growth factor: vascular and solid organ deposition. Proc Natl Acad Sci USA 1993; 90: 1513-1517.
115. Vale PR, Losordo DW, Milliken CE. Percutaneous myocardial gene transfer of phVEGF -2. Circulation 1999; 100: 2462 -2463.
116. Li JJ, Ueno H, Pan Y. Percutaneous transluminal gene transfer into canine myocardium in vivo by replication-defective adenovirus. Cardiovasc Res 1995; 30: 97-105.
117. Kornowski ]]>
118. Vale PR, Losordo DW, Tkebuchava T. Catheter-based myocardial gene transfer ]]> J Am Coll Cardiol 1999; 34: 246-254.
119. Vale PR, Losordo DW, Milliken CE, Maysky M, Esakof DD, Symes JF, et al. Left ventricular electromechanical mapping to assess efficacy of phVEGF(165) gene transfer for therapeutic angiogenesis in chronic ]]> Circulation 2000;102:965–974.
120. Kornowski R, Hong MK, Gepstein L. Preliminary animal and clinical experiences using an electromechanical endocardial mapping procedure to distinguish infarcted from healthy myocardium. Circulation 1998; 98: 1116-1124.
121. Ben-Haim SA, Osadchy D, Schuster I. Nonfluoroscopic, in vivo navigation and mapping technology. Nat Med 1996; 2: 1393-1395. ]]>
122. Gepstein L, Hayam G, Ben-Haim SA. A novel method for nonfluoroscopic catheter-based electroanatomical mapping of the heart: in vitro and in vivo accuracy results. Circulation 1997; 95: 1611-1622.
]]> Gepstein L, Hayam G, Shpun S. Hemodynamic evaluation of the heart with a nonfluoroscopic electromechanical mapping technique. Circulation 1997; 96: 3672-3680.
123. Gepstein L, Goldin A, Lessick J. Electromechanical characterization of chronic myocardial infarction in the canine coronary occlusion model. Circulation 1998; 98: 2055-2064
124. Baffour R, Berman J, Garb JL. Enhanced angiogenesis and growth of collaterals by in vivo administration of recombinant basic fibroblast growth factor in a rabbit model of acute lower limb ischemia: dose-response effect of basic fibroblast growth factor. J Vasc Surg 1992; 16: 181 -191.
125. Yanagisawa-Miwa A, Uchida Y, Nakamura F. Salvage of infarcted myocardium by angiogenic action of basic fibroblast growth factor. Science 1992; 257: 1401-1403
126. Unger EF, Banai S, Shou M, Lazarous DF, Jaklitsch MT, Scheinowitz M. Basic ]]> Am J Physiol 1994; 266: H1588-H1595.
127. Lazarous DF, Shou M, Scheinowitz M, Hodge E, Thirumurti V, Kitsiou AN. Comparative effects of basic fibroblast growth factor and vascular endothelial growth ]]> Circulation1996;94:1074-1082.
128. Rajanayagam MA, Shou M, Thirumurti V, Lazarous DF, Quyyumi AA, Goncalves L . Intracoronary basic fibroblast growth factor enhances myocardial collateral perfusion in dogs. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 519-526. ]]>
129. 140 Schlaudraff K, Schumacher B, von Specht BU . Growth of “new” coronary vascular structures by angiogenetic growth factors. Eur J Cardiothorac Surg 1993; 7: 637-641. ]]>
130. Harada K, Grossman W, Friedman M, Edelman ER, Prasad PV, Keighley CS . Basic fibroblast growth factor improves myocardial function in chronically ischemic porcine hearts. J Clin Invest 1994; 94: 623-630
]]> López JJ, Edelman ER, Stamler A, Hibberd MG, Prasad P, Caputo RP. Basic fibroblast growth factor in a porcine model of chronic myocardial ischemia: a comparison of angiographic, echocardiographic and coronary flow parameters. J PharmacolExpresTher1997;282:385-390. ]]> Laham RJ, Rezaee M, Post M, Novicki D, Sellke FW, Pearlman JD. Intrapericardial delivery of fibroblast growth factor-2 induces neovascularization in a porcine model of chronic myocardial ischemia. J Pharmacol Exp Ther 2000; 292: 795-802. ]]> Banai S, Jaklitsch MT, Casscells W, Shou M, Shrivastav S, Correa R. Effects of acidic fibroblast growth factor on normal and ischemic myocardium. Circ Res1991;69:76-85.
131. Unger EF, Shou M, Sheffield CD, Hodge E, Jaye M, Epstein SE. Extracardiac to coronary anastomoses support regional left ventricular function in dogs. Am J Physiol 1993; 264: H1567-H1574.
132. Tabata ]]> Cardiovasc Res 1997; 35: 470-479.
133. Giordano FJ, Ping P, McKirnan MD, Nozaki S, DeMaria AN, Dillmann WH. Intracoronary ]]> Nature Med 1996; 2: 534-539.
134. Mack CA, Magovern CJ, Budenbender KT. Salvage angiogenesis induced by ]]> J Vasc Surg 1998; 27: 699-709.
135. Hariawala MD, Horowitz JR, Esakof D, Sheriff DD, Walter DH, Keyt B. VEGF improves ]]> J Surg Res 1996; 63: 77-82.
136. Zhang D, Gail L, Fan R, Dong W, Wen Y. Efficacy and safety of therapeutic angiogenesis from direct myocardial administration of an adenoviral vector ]]> Chin Med J 2002;115(5):643-648
137. Sant’anna RT, Kalil R, Moreno P, Anflor L. Terapia gênica com VEGF 165 para angiogênese no infarto agudo do miocárdio experimental. Rev Bras Cir Cardiovasc 2003; 18(2): 142-147. ]]>
138. Vale PR, Milliken CE, Tkebuchava T, Chen D, Iwaguro H, Magner M. Catheter-based gene transfer of VEGF utilizing electromechanical LV mapping accomplishes therapeutic angiogenesis: pre-clinical studies in swine. Circulation 1999; 100: I512. ]]>
139. Tio RA, Tkebuchava T, Scheuermann TH, Lebherz C, Magner M, Kearny M. Intramyocardial gene therapy with naked DNA encoding vascular endothelial growth factor improves collateral flow to ischemic myocardium. Hum Gene Ther 1999; 10: 2953-2960. ]]>
140. Vale PR, Tkebuchava T, Milliken CE, Chen D, Symes JF, Isner JM. Percutaneous electromechanical mapping demonstrates efficacy of pVGI.1 (VEGF2) in an animal model of chronic myocardial ischemia [resumen]. Circulation 1999; 100: I22. ]]>
141. Mack CA, Patel SR, Schwarz EA, Zanzonico P, Hahn RT, Ilercil. Biologic bypass with the use of adenovirus-mediated gene transfer of the conplementary deoxyribonucleic acid for vascular endothelial growth factor 121 improves myocardial perfusion and function in the ischemic porcine heart. J Thorac CadiovascSurg1998;115:168-176.
142. Lee LY, Patel SR, Hackett NR, Mack CA, Polce DR, El-Sawy T. Focal angiogen therapy using intramyocardial delivery of an adenovirus vector coding for vascular endotehlial growth factor 121. Ann Thorac Surg 2000; 69: 14-24.
143. Narins CR, Topol EJ. Percutaneous myocardial revascularization and angiogenesis. In: Topol EJ (ed): Textbook of interventional cardiology. Philadelphia, Saunders, 1999, 3 rd ed., pp 674-677.
]]> Folkman J. Therapeutic angiogenesis in ischemic limbs. Circulation 1998; 97: 1108 -1110.
144. Schumacher B, Pecher P, von Specht BU. Induction of neoangiogenesis in ischemic myocardium by human growth factors: first clinical results of a new treatment of coronary disease. Circulation 1998; 97: 645-650.
145. Henry ]]> J Am Coll Cardiol 1999; 33 (Suppl A): 348A (Abstract).
146. Losordo DW, Vale PR, Symes JF, Dunnington CH, Esakof DD, Maysky M, et al.. ]]> Circulation 1998;98:2800–2804.
147. Fortuin FD, Vale P, Losordo DW, Symes J, DeLaria GA, Tyner JJ, et al. One-year follow-up of direct myocardial gene transfer of vascular endothelial growth factor-2 using naked plasmid deoxyribonucleic acid by way of thoracotomy in no-option patients. Am J Cardiol 2003;92:436–439.
148. Reilly ]]> et al. Longterm (2-year) clinical events following transthoracic intramyocardial gene transfer of VEGF-2 in no option patients. J Intervent Cardiol 2005;18:27–31.
149. Hedman ]]> et al.. Safety and feasibility of catheter-based local intracoronary vascular endothelial growth factor gene transfer in the prevention of postangioplasty and in-stent restenosis and in the treatment of chronic myocardial ischemia: phase II results of the Kuopio Angiogenesis Trial (KAT).(see comment). Circulation 2003;107(21):2677–2683.
150. Henry TD, Annex BH, McKendall GR, Azrin MA, Lopez JJ, Giordano FJ, et al. and Investigators VIVA. The VIVA trial: vascular endothelial growth factor in ischaemia for vascular angiogenesis. Circulation 2003;107(10):1359–1365.
151. Kastrup J, Jorgensen E, Ruck A, Tagil K, Glogar D, Ruzyllo W, et al. Direct intramyocardial plasmid vascular endothelial growth factor-A165 gene therapy in patients with stable angina pectoris: a randomised double-blind placebo-controlled study: The Euroinject One Trial. J Am Coll Cardiol 2005;45:982–988.
152. Folkman J. Angiogenesis in cancer, vascular, rheumatoid, and other disease. Nat Med 1995; 1: 27-31.
153. Aiello LP, Avery RL, Arrigg PJ. Vascular endothelial growth factor in ocular fluid of patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders. N Engl J Med 1994; 331: 1480-1487.
154. Adamis AP, Miller JW, Bernal MT. Increased vascular endothelial growth factor levels in the vitreous of eyes with proliferative diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 1994; ]]>
155. Weinstat -Saslow D, Steeg PS. Angiogenesis and colonization in the tumor metastatic process: basic and applied advances. FASEB J 1994; 8: 401-407. ]]>
156. Liotta LA, Steeg PS, Stetler-Stevenson WG. Cancer metastasis and angiogenesis: an imbalance of positive and negative regulation. Cell 1991; 64: 327-336.
157. Gross JL, Herblin WF, Dusak BA. Modulation of solid tumor growth in vivo by bFGF. Proc Am Assoc Cancer Res 1990; 31: 79 (Abstract).
158. Tamatani ]]> Carcinogenesis 1999; 20: 957-962.
159. Bohem T, Folkman J, Browder T. Antiangiogenic therapy of experimental cancer ]]> Nature 1997; 390: 404-407.
160. Folkman J. Antiangiogenic gene therapy. Proc Natl Acad Sci USA 1998; 95: 9064-9066. ]]>
161. Pili R, Chang J, Muhlhauser J. Adenovirus- mediated gene transfer of fibroblast growth factor-1: angiogenesis and tumorigenicity in nude mice. Int J Cancer 1997; 73: 258-263.
]]> Okada-Ban M, Grassi M, Plouet J. Impact on tumor angiogenesis and tumor progression of expression of the 18 kD and 24 kD isoforms of FGF -2. Pathol Biol (Paris) 1999; 47: 375-379.
162. O’Brien ER, Garvin MR, Dev R. Angiogenesis in human coronary atherosclerotic plaques. Am J Pathol 1994; 145: 883 -894.
163. Barger ]]> N Engl J Med 1984; 310: 175-177.
164. Nabel EG, Yang ZY, Plautz G. Recombinant fibroblast growth factor-1 promotes intimal ]]> Nature 1993; 362: 844-846.
165. Edelman ER, Nugent MA, Smith LT. Basic fibroblast growth factor enhances the coupling of intimal hyperplasia and proliferation of vasa vasorum in ]]> J Clin Invest 1992; 89: 465-473.
166. Inoue M, Itoh H, Ueda M. Vascular endothelial growth factor (VEGF) expression in human coronary atherosclerotic lesions: possible pathophysiological significance of VEGF in progression of atherosclerosis. Circulation 1998; 98: 2108-2116.
167. Ignatescu MC, Gharehbaghi-Schnell E, Hassan A. Expression of the angiogenic protein, platelet-derived endothelial cell growth factor, in coronary atherosclerotic plaques: in vivo correlation of lesional microvessel ]]> Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: 2340-3247.
168. Libby P, Sukhova G, Lee RT. Cytokines regulate vascular functions related to stability of the atherosclerotic plaque. J Cardiovasc Pharmacol 1995; 25: S9-S12.
169. Sueishi K, Kumamoto M, Sakuda H. Angiogenic processes in the pathogenesis of human coronary atherosclerosis. Curr Top Pathol 1993; 87: 47-58. ]]>
170. Henry TD. Can we really grow new blood vessels? Lancet 1998; 351: 1826-1827.
171. Van der Zee R, Murohara T, Luo Z, Zollmann F, Passeri J, Lekutat C. Vascular endothelial growth factor (VEGF)/vascular permeability factor (VPF) augments nitric oxide release from quiescent rabbit and human vascular endothelium. Circulation 1997; 95: 1030-1037.
172. Murohara T, Asahara T, Silver M, Bauters C, Masuda H, Kalka C. Nitric oxide synthase modulates angiogenesis in response to tissue ischemia. J Clin Invest 1998; 101: 2567-2578.
173. Lopez ]]> Drug Metab Dispos 1996; 24: 1166).
174. Floege J, Burg M, Hugo C. Endogenous fibroblast growth factor-2 mediates ]]> K Am Soc Nephrol 1998; 9: 792 -801.
175. Mazue G, Bertolero, Jacob C. Preclinical and clinical studies with recombinant human fibroblast growth factor. Ann N Y Acad Sci 1991; 638: 329-349.
176. Kaptchuk TJ. Myocardial gene transfer for patients with myocardial ischemia. Circulation 1999; 100: e108. ]]>
177. Sellke F.W, Ruel M. Vascular Growth Factors and Angiogenesis in Cardiac Surgery. Ann Thorac Surg 2003;75:S685–90.

Recibido: 23 de marzo de 2007. Aprobado: 16 de mayo de 2007.
Dr. Alejandro Villar Inclán. Calle Padre Varela y San Lázaro, Centro Habana. La Habana, Cuba.
Correo electrónico: alejandro.villar@infomed.sld.cu

1 Especialista de I Grado en Cirugía Cardiovascular y Cirugía General. Profesor Instructor de Cirugía Cardiovascular.