Hemorroides. Clasificación, diagnóstico y tratamiento

Hemorrhoids. Classification, diagnosis and treatment

Dr. Alejandro García Gutiérrez^I

^I Profesor de Mérito (ISCM-H), Prof. Titular de Cirugía (Consultante), Facultad de Ciencias Médicas General Calixto García, Especialista de II Grado en Cirugía General, Jefe del Grupo Nacional de Cirugía del MINSAP.

1. CLASIFICACIÓN

1.1. Topográfica:

1.1.1. Externas: Están situadas por debajo de la línea pectínea, en el canal anal y la región perianal, y están cubiertas por el epitelio de transición o por la piel perianal. Están cubiertas por la mucosa.
1.1.2. Internas: Están situadas en la porción inferior del recto, inmediatamente por encima de la línea pectínea.
1.1.3. Mixtas: Cuando coexisten ambos tipos.

1.2.1. Grado I:
- Sin protrusión a la defecación o ante esfuerzos.
- Sangramiento escaso.

1.2.2. Grado II:
- Con protrusión a la defecación y con los esfuerzos, reverwsible espontáneamente.
- Sangramiento.

1.2.3. Grado III:
- Verdadero prolapso hemorroidal. ]]> - Con protrusión a la defecación o a los esfuerzos, irreversible espontáneamente.
- Sangramiento.

 

2. DIAGNÓSTICO

2.1. Positivo:

2.1.1. Hemorroides no complicadas:
2.1.1.1. Cuadro clínico:
2.1.1.1.1 Síntomas:

a. Asintomáticas muchas veces.

]]> b. Los síntomas mas frecuentes segun el grado son:
- Grado I: Sangramiento escaso.
- Grado II: Sangramiento y protrusión reversible.
- Grado III: Sangramiento, protrusión irreversible y humedad de la región anal.

c. Si existen, además, hemorroides externas, se pueden agregar:
- Prurito anal (Higiene defectuosa y prolapso).
- Irregularidad de la región anal.

2.1.1.2.2. Signos: Se precisará por la inspección, la palpación y el tacto rectal, la existencia de hemorroides externas o internas prolapsadas (Grados II o III), descartando otros procesos patológicos de la región, especialmente las neoplasias.

2.1.1.2. Exámenes de laboratorio: Se realizarán para conocer el estado humoral del paciente y para descartar otras enfermedades (Serología, microbiología).
2.1.1.3. Endoscopia: Confirmará la existencia de hemorroides internas y servirá para eliminar las neoplasias y otras afecciones. ]]> 2.1.1.4. Citología y biopsia: Se realizarán cuando sean necesarias para descartar otros procesos patológicos de la región.

2.1.2. Hemorroides complicadas:

2.1.2.1. Cuadro clínico:
2.1.2.1.1. Síntomas:

a. Trombosis perianal con o sin edema: Tumefacción del borde anal de tamaño variable, de color violeta, de aparición brusca, precedida casi siempre por un esfuerzo y con dolor constante y a la defecación.

b. Fluxión hemorroidal: Protrusión no reductible, con dolor intenso constante y a la defecación. Secreción y, en ocasiones, sangramiento.

c. Trombosis fisurada: Sangramiento y disminución del dolor.

d. Asociada a otras lesiones: Fisura, paspilitis, absceso y otras.

2.1.2.1.2. Signos: A la inspección, palpación y tacto rectal:

]]>

a. Trombosis perianal.

b. Fluxión hemorroidal.

c. Trombosis fisurada.

2.1.2.2. Los exámenes de laboratorio, endoscopia y citología y biopsia, se realizarán con los mismos propósitos que en las hemorroides no complicadas.

2.2. Diagnóstico diferencial:Habrá que hacerlo especialmente con los procesos siguientes:

a. Prolapso mucoso.

b. Procidencia del recto.

]]> c. Pólipos.

d. Papila hipertrofiada.

e. Hemorroides centinela.

f. Condiloma acuminado.

g. Tumor velloso.

h. Cáncer ano-rectal.

3. TRATAMIENTO

3.1. Médico:

3.1.1. Indicaciones:
3.1.1.1. Hemorroides secundarias a otra enfermedad (Hipertensión portal).
3.1.1.2. Afecciones graves (Sistémicas o crónicas).
3.1.1.3. Embarazadas con más de 3 meses de gestación.
3.1.1.4. Durante los 3 primeros meses del puerperio.
3.1.1.5. Hemorroides Grado I asintomáticas o poco sintomáticas.
3.1.1.6. Hemorroides Grado II, como prueba terapéutica.
3.1.1.7. Hemorroides Grado III:

]]> - Como tratamiento preoperatorio.
- Cuando no es factible el tratamiento quirúrgico, por malas condiciones del paciente.

3.1.1.8. En pacientes que rechacen la operación.
3.1.1.9. En pacientes con afecciones diarreicas crónicas.
3.1.2. Método:
3.1.2.1. Medidas higieno-dietéticas:

a. Practicar el aseo de las regiones anal y perineal con agua y jabón, en lugar de papel.

b. No ingerir condimentos ni bebidas alcohólicas.

c. Ingerir frutas, vegetales y fibra dietética.

]]> d. Crear un hábito defecatorio normal.

e. Baños de asiento tibios.

3.1.2.2. Tratamiento medicamentoso:

a. Laxantes de tipo humectante o por contacto, si hay constipación.

b. Gotas flebotónicas.

c. Fomentos locales de solución acuosa de Hamamelis.

3.1.2.3. Tratamiento de la fluxión hemorroidal:

a. Reposo en cama.

]]> b. Abstenerse de intentar la reducción manual del paquete hemorroidal (Puede hacer más daño que beneficio).

c. Aplicación local de compresas tibias.

d. Sedantes y analgésicos.

e. Anti-inflamatorios y flebotónicos.

f. Antibióticos, si existe infección o necrosis.

g. Mantener las medidas higieno-dietéticas y la normalización del hábito intestinal.

3.1.2.4. Tratamiento de la trombosis hemorroidal:

a. Si no es dolorosa, o cuando hay edema de la región, realizar solo tratamiento médico.

]]> b. Cuando es sintomática, realizar la evacuación del trombo, mediante una incisión radiada con relación al ano, con anestesia local.

3.2. Quirúrgico: Está indicado casi exclusivamente en las hemorroides internas o mixtas.

3.2.1. Indicaciones:
3.2.1.1. Hemorroides Grado III.
3.2.1.2. Hemorroides Grado II, cuando fracasa el tratamiento médico.
3.2.1.3. Hemorroides Grado I, asociadas a otras enfermedades ano-rectales (Fisuras, fístulas, papilitis y otras).

3.2.2. Tratamiento preoperatorio:
3.2.2.1. Dieta líquida hasta 6 h. antees de la operación. ]]> 3.2.2.2. Rasurar el periné, las regiones glúteas y lumbosacra, inmediatamente antes de su traslado al salón de operaciones.
3.2.2.3. Administrar 2 enemas evacuantes la noche previa a la operación.

3.2.3. Anestesia:
3.2.3.1. Espinal en "silla de montar".
3.2.3.2. Local.

3.2.4. Técnicas:
3.2.4.1. Hemorroides externas:

a. Cuando el desarrollo de las hemorroides haya alcanzado un grado tal que produzcan molestias en razón de su tamaño.

b. Cuando concomiten con hemorroides internas (Mixtas).

]]> 3.2.4.2. Hemorroides internas o mixtas:

a. Tratamiento esclerosante : Cuando las hemorroides son pequeñas.

b. Resección circular de la mucosa contentiva de las hemorroides y plastia ulterior de la mucosa sana.

c. Disección y ligadura de las hemorroides por paquetes individualizados.

d. Crioterapia hemorroidal.

e. Ligadura en la base con una banda elástica.

3.2.5. Tratamiento posoperatorio:

a. Reposo en cama en posición indiferente, las primeras 18 horas.

]]> b. Analgésicos.

c. Dieta líquida o blanda después de las 6 horas.

d. Retirada de las gasas del recto y dieta libre a las 24 horas.

e. Laxantes suaves y baños de asiento tibios después de las 24 horas.

f. Curaciones locales dos veces por semana hasta la recuperación total, que debe ocurrir hacia las 4 semanas.