Metastasectomía pulmonar: experiencia de once años
Lung metastasectomy: experience of eleven years
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I Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Consultante. Hospital Clinicoquirúrgico Provincial Universitario «Amalia Simoni». Camagüey, Cuba.
II Especialista de I Grado en Cirugía General y de Medicina General Integral. Hospital Clinicoquirúrgico Provincial Universitario «Amalia Simoni». Camagüey, Cuba.
III Especialista de II Grado en Cirugía General. Candidato a Doctor en Ciencias Médicas y Profesor Asistente. Hospital Clinicoquirúrgico Provincial Universitario «Amalia Simoni». Camagüey, Cuba.
IV Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Asistente. Hospital Clinicoquirúrgico Provincial Universitario «Amalia Simoni». Camagüey, Cuba.
V Especialista de I Grado en Cirugía General y Medicina General Integral. Hospital Clinicoquirúrgico Provincial Universitario «Amalia Simoni». Camagüey, Cuba.
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RESUMEN
INTRODUCCIÓN. Las metástasis pulmonares son frecuentes tanto en tumores primarios epiteliales como en los mesenquimatosos, y se explican por el hecho de que todo el gasto cardíaco transita por la circulación menor. La indicación quirúrgica es un problema de relación costo-beneficio y está condicionada entre otros aspectos por el intervalo libre de enfermedad, el estado general del paciente, el número de metástasis y el tipo de resección. El objetivo del presente estudio fue presentar nuestra experiencia y resultados con dicho tratamiento.
MÉTODOS. Se realizó un estudio descriptivo transversal retrospectivo con 6 pacientes con metástasis en pulmón, tratados en el Hospital «Amalia Simoni», de Camagüey, entre 1997 y 2007. Las variables analizadas fueron sexo, edad, histopatología y localización del tumor primario, operación inicial, tiempo transcurrido entre la operación inicial y la metastasectomía, número de metástasis pre y transoperatorias, vía de abordaje, localización de los nódulos, tipo de resección quirúrgica y supervivencia.
RESULTADOS. La media de edad fue de 56 años y no hubo diferencias en cuanto al sexo. En tres pacientes las tumoraciones primarias dependían del sistema digestivo, la mayoría fueron nódulos únicos y la lobectomía pulmonar fue el procedimiento más utilizado. La supervivencia promedio fue de 13 meses. No hubo morbilidad importante, ni fallecidos en la serie.
Palabras clave: Metastasectomía pulmonar, período libre de enfermedad, tumor primario, tipo de resección, complicaciones, supervivencia.
ABSTRACT
INTRODUCTION. Lung metastases are frequent both in primary epithelial tumors and mesenchymatous tumors due to the fact that the whole cardiac output passes through the minor circulation. The surgical indication is a problem of cost-benefit relationship, and it is conditioned among other aspects by the disease free interval, the general state of the patient, the number of metastases and the type of resection. The objective of this study was to present our experience and results with this treatment.
METHODS. A descriptive cross-sectional retrospective study was conducted in 6 patients with lung metastasis treated at "Amalia Simoni" Hospital in Camaguey between 1997 and 2007. The variables analyzed were sex, age, histopathology and localization of the primary tumor, initial operation, time elapsed between the initial operation and metastasectomy, number of pre- and transoperative metastases, approach route, localization of the nodules, type of surgical resection and survival. ]]>
Key words: Lung metastasectomy, disease-free period, primary tumor, type of resection, complications, survival.
INTRODUCCIÓN
En 1971 se publicó la primera serie reconocida sobre resecciones pulmonares múltiples en el sarcoma osteogénico, sobre bases científicas y con criterios definidos por Martini y colaboradores, aunque era conocido que mucho antes en 1882 se había resecado un nódulo pulmonar maligno alejado del tumor primario.1,2 Las metástasis pulmonares son muy frecuentes tanto en tumores epiteliales como mesenquimales; recuérdese que todo el gasto cardíaco transita por la circulación menor para su oxigenación, cuando toman pleura (5 %) o son centrales suelen dar síntomas.2 Hoy día esta condición clínica no se considera sinónimo de diseminación sistémica del tumor primario y casos seleccionados de tales pacientes pueden beneficiarse con la cirugía y se habla de una relación riesgo-beneficio.3,4
Entre los diversos factores de buen pronóstico están el intervalo libre de enfermedad mayor de 36 meses, la metástasis única, el logro de una resección quirúrgica completa, los estados general y ventilatorio aceptables, un riesgo quirúrgico bueno y un adecuado tiempo de duplicación de las células tumorales. En tal sentido y atendiendo a ello se han establecido cuatro grupos pronósticos: en el primero prácticamente no hay factores de riesgo y las lesiones son probablemente resecables, en el último, de hecho, es imposible intentar la cirugía. A partir de aquí se puede prever la sobrevida media a los 5 años, que en las mejores manos tiene un rango del 14 % al 50 %.1,3-10
Los estudios complementarios son muy similares a los de cualquier tumoración pulmonar. Tienen un gran valor todas las modalidades de tomografías, la convencional, la helicoidal, multicorte, con emisión de positrones, etc. La resonancia magnética nuclear no parece ser de tanta utilidad pero sí las gammagrafías pulmonares.1-4 ]]>
Existen ciertas consideraciones en torno a la indicación quirúrgica. La enfermedad primaria debe estar bajo control; no debe existir metástasis a otro nivel; la función pulmonar y el riesgo quirúrgico deben ser aceptables; la resecabilidad de todas las lesiones detectadas debe ser posible y a continuación debe existir un buen tratamiento complementario posoperatorio. Existen grupos de trabajo que aceptan incluso casos con metástasis única en hígado y suprarrenales.1,5-8La vía de abordaje quirúrgico puede variar; se prefiere la esternotomía media o transesternal de tipo clamshell (en concha) para abordar ambos hemitórax, la posterolateral o cualquier otra vía. La operación preferida es la resección en cuña, también la segmentectomía, la lobectomía y raramente la neumonectomía, siempre acompañada con linfadenectomía.1,4-7
Entre los tumores que suelen producir metástasis en los pulmones están los sarcomas, el hipernefroma, el cáncer de mama, el melanoma maligno, el cáncer colorrectal, los tumores de células germinales y otros, pero se conoce que los de mejor pronóstico son estos últimos y el que peor se comporta es el melanoma.1,4,5-7 Nos proponemos presentar nuestra experiencia y resultados con el procedimiento.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo transversal retrospectivo con 6 pacientes con metástasis en pulmón, cuyo tumor primario fue tratado por cirugía y tratamiento adyuvante, los cuales fueron atendidos en el servicio de Cirugía General del Hospital «Amalia Simoni», en Camagüey, en un período de 11 años (entre 1997 y el 2007).
A todos los pacientes se realizaron radiografías de tórax en posición posteroanterior y lateral, tomografía lineal o axial computarizada, broncoscopia, ecografías de abdomen y tórax, así como espirometrías y pruebas biohemáticas. Luego se intervinieron aquellos pacientes con metástasis única o doble localizada en un hemitórax, con enfermedad primaria supuestamente controlada y que toleraran una intervención sobre el aparato respiratorio, según riesgo quirúrgico, criterios de operabilidad y resecabilidad.
Las variables analizadas fueron sexo, edad, histopatología y localización del tumor primario, operación inicial, tiempo transcurrido entre la operación inicial y la metastasectomía, cantidad de metástasis detectadas antes y durante el acto quirúrgico, vía de abordaje, localización de los nódulos, tipo de resección quirúrgica y supervivencia en meses. Los datos obtenidos fueron procesados con medios automatizados mediante el programa Microstat.
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En la tabla 1 se puede observar que no hubo diferencias en cuanto al sexo y que el rango de edades comprendió desde los 45 a los 65 años, con una media de 56.
Tabla 1. Casuística
| Caso | Sexo | Edad | Tumor primario | Histología | MPP | ]]> MPO |
| 1 | Femenino | 60 | Mama izquierda | Carcinoma ductal infiltrante | 1 | 1 |
| 2 | ]]> Masculino | 45 | Ciego | Adenocarcinoma mucoproductor | 1 | 2 |
| 3 | Femenino | 57 | ]]>
Rectosigma (abdominoperineal 10 meses) | Carcinoma epidermoide bien diferenciado | 1 | 1 |
| 4 | Masculino | 65 | Laringe | ]]> Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado | 1 | 2 |
| 5 | Femenino | 51 | Muslo derecho | Fibrosarcoma | 2 | ]]> 2 |
| 6 | Masculino | 59 | Páncreas | Adenocarcinoma moderadamente diferenciado | 1 | 1 |
| Totales ]]> 6 casos | Masculino | Media 56 años | Intervalo promedio libre de enfermedad | --- | 1,2 | ]]> 1,5 |
MPP: Número de metástasis pulmonares preoperatorias; MPO: Número de metástasis pulmonares operatorias.
Fuente: Encuesta.
En tres de los casos el tumo primario estuvo localizado en el sistema digestivo (50 %): un adenocarcinoma mucoproductor del ciego operado hace ocho meses, un carcinoma epidermoide de rectosigmoide operado hace 10 meses y un adenocarcinoma de páncreas operado hace tres meses. Las otras localizaciones fueron la mama, laringe y muslo (tabla 1).
En el preoperatorio se diagnosticó nódulo único en 4 casos y en los restantes, dos nódulos. En el acto quirúrgico se confirmó en tres pacientes más de un nódulo. En la tabla 2 se observa que la vía de acceso al tórax más utilizada fue la axilar vertical (4 pacientes) y luego la posterolateral (2).
Tabla 2. Vías de abordaje quirúrgico, resecciones y supervivencia
| Caso | Abordaje | ]]> Localización | Resección quirúrgica | Supervivencia |
| 1 | Posterolateral | Lóbulo inferior izquierdo | Cuña | 18 meses |
| 2 | Posterolateral | ]]> Lóbulo superior izquierdo | Lobectomía | 10 meses |
| 3 | Axilar | Lóbulo inferior izquierdo | Neumonectomía | 14 meses |
| 4 | Axilar | ]]> Lóbulo inferior izquierdo | Lobectomía | 17 meses |
| 5 | Axilar | Lóbulo inferior y medio derecho | Cuña | 9 meses |
| 6 | Axilar | ]]> Lóbulo superior derecho | Lobectomía | 7 meses |
| Totales | Axilar: 4 | Lóbulo superior: 3 | ]]>
Lobectomía: 3 Cuña: 2 Neumonectomía: 1 | Media: 13 meses |
Fuente: Encuesta.
A la mitad de los pacientes se practicó una lobectomía, a dos se realizaron resecciones en cuña y a una paciente se le realizó una neumonectomía izquierda. Las complicaciones posoperatorias fueron una reintervención en el posoperatorio precoz luego de una neumonectomía por hemorragia, que posteriormente se complicó con granuloma y fístula de la herida por rechazo al material de sutura. La otra complicación fue una atelectasia después de la lobectomía, que resolvió con broncoscopia aspiradora. No hubo mortalidad operatoria.
La supervivencia fue corta, con promedio de 13 meses y rango entre 7 meses (paciente operado de metástasis por adenocarcinoma del páncreas) y 18 meses (paciente operada con lesión primaria de la mama izquierda). ]]>
La casuística fue pequeña y el comportamiento de la edad y el sexo guarda relación con el diagnóstico del tumor primario y está en consonancia con otros reportes.2,6,9
Como describen otros autores, el adenocarcinoma es un tumor de mal pronóstico.3,8-11 El 17 % de las neoplasias de la mama apuntan hacia el pulmón como asiento de metástasis. El fibrosarcoma de partes blandas es un tumor agresivo y metastizante, lo que se puso de manifiesto en nuestro trabajo al tener que practicar toracotomías a los 8 meses a la paciente con esta neoplasia.1-5 Lucena9 reportó como bueno un intervalo libre de enfermedad de 10 meses y aludió que es suficiente. Nuestros resultados se acercan a los documentados en tal estudio.
La discrepancia preoperatoria y en el acto quirúrgico del número de metástasis halladas es citada por otros autores.1 Así lo evidencia esta serie y, al contrario de lo que informan Girard y colaboradores,4 no tuvimos casos de metástasis bilaterales. Existen informes de resecciones de varias metástasis en un tiempo, hasta 8, y también de bilaterales;1,4 otros reportes son más conservadores:3,4,9 el primero de estos dice que lo ideal es entre una y tres, el segundo apoya al anterior y el tercero opera hasta cuatro nódulos.
El abordaje al tórax más utilizado fue el axilar vertical, el cual no es el preferido de la mayoría de los investigadores,1,5-7 si bien en nuestro medio Collado y colaboradores11 lo utilizaron preferentemente al igual que nosotros.
No hubo predominios en cuanto al pulmón afectado o a la localización de las metástasis dentro de este, y no ocurrió así con el procedimiento realizado. Nuestro predominio de la lobectomía no coincide con lo reportado en la literatura médica revisada, según la cual se prefiere la resección en cuña, realizada con el objetivo de no afectar la capacidad ventilatoria pulmonar y dejar la posibilidad de un nuevo abordaje, en caso de que apareciera otra lesión nodular.1,3-11
En resumen, no hubo diferencias en cuanto al sexo y la media de edad fue de 56 años. La mitad de los casos tenían el tumor primario en el sistema digestivo, el período libre de enfermedad fue corto y como promedio se resecaron más de una metástasis por paciente. La vía de abordaje más utilizada fue la axilar, la lobectomía el proceder quirúrgico más efectuado, la supervivencia fue corta al año y la media fue de 13 meses.
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Recibido: 16 de mayo de 2008.
Aprobado: 26 de agosto de 2008. ]]>
Bárbaro Agustín Armas Pérez. Calzada B #94, Reparto Lenin. Camagüey, Cuba.
Correo electrónico: baap@finlay.cmw.sld.cu ]]>