Trauma torácico, prevención en el área laboral y conducta en las instituciones sanitarias
Thoracic trauma, prevention in the working area and behavior at the health institutions
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I Doctora en Ciencias Médicas. Profesora Titular de Cirugía. Hospital Universitario «General Calixto García». La Habana, Cuba.
II Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente de Cirugía General. Hospital Universitario «General Calixto García». La Habana, Cuba.
III Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico Rampa. La Habana, Cuba.
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RESUMEN
El trauma constituye uno de los problemas más grandes de la sociedad moderna y especialmente el torácico ocupa un lugar importante con respecto a la mortalidad. Se realizó una revisión bibliográfica sobre el trauma torácico, la incidencia, evaluación y pronóstico de las lesiones, con el propósito de actualizar los conocimientos sobre su tratamiento en las instituciones sanitarias y promover medidas que disminuyan la incidencia de estos en los centros laborales.
Palabras clave: Trauma torácico, riesgo vital, escalas pronósticas, prevención.
ABSTRACT
Trauma is one of the biggest problems in modern society and the thoracic trauma occupies an important place as regards mortality. A bibliographical revision about thoracic trauma, its update, incidence, evaluation and prognosis of the injuries was made in order to update the knowledge about its treatment at the health institutions and to improve measures that reduce its incidence at the working centers.
Key words: Thoracic trauma, vital risk, prognostic scales, prevention.
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El trabajo es considerado una de las principales actividades del ser humano, fuente de bienestar y de placer que enriquece la espiritualidad del hombre, pero a la vez es una condición que puede generar serios problemas de salud. La forma como lo seres humanos trabajan, el tipo de actividad que realizan, las máquinas, instrumentos y herramientas que usan, sus medios de protección deficientes, entre otros factores pueden atentar contra la salud del hombre.1
Los accidentes constituyen la tercera causa de muerte entre los ciudadanos de todas las edades, pero en el grupo de 1 a 49 años constituye la primera causa de muerte. A ello podemos agregar que el 50 % del total de defunciones por accidentes ocurre en individuos entre 15 y 49 años, o sea, en la población en edad laboral.2 Los accidentes en la vía pública, en el trabajo, en el hogar, en las actividades deportivas, espectáculos y actos públicos, tumultos, así como los actos delictivos son los que producen habitualmente los tipos de trauma que se observan frecuentemente en la vida civil. Si a esto se añaden los efectos de las drogas y la intoxicación alcohólica, la mortalidad por trauma se multiplica. Así, tenemos informes de autores que han señalado que del 50 al 60 % de las muertes por accidentes de automóvil en EE. UU. (Insurence Institute for Highway Safety) son provocados generalmente por conductores drogados, alcoholizados o ambas cosas.3,4
El accidente de trabajo es un hecho repentino, que está relacionado causalmente con la actividad laboral e interrumpe el proceso normal de las labores productivas. Los accidentes de trabajo producen pérdidas en días de labor, pérdidas materiales que afectan a la economía del país y consecuencias más graves como las lesiones incapacitantes y pérdidas de vidas humanas.5,6 Son múltiples las posibles lesiones al trabajador, pero el trauma torácico requiere particular atención no solamente por la invalidez que produce, sino también por la mortalidad que cobra.
Dentro de la caja torácica se encuentran órganos de vital importancia para la vida del ser humano (corazón, pulmones, grandes vasos, etc.). A su vez, órganos abdominales como el hígado y bazo también pueden resultar afectados. Podemos citar como consecuencia del traumatismo de la cavidad torácica, la presencia de hemotórax, neumotórax abierto y cerrado, taponamiento cardíaco, tórax batiente con contusión pulmonar, heridas de la aorta torácica, heridas del esófago, desgarros pulmonares, rupturas del diafragma, rupturas hepáticas, rupturas esplénicas, fracturas costales con lesiones de vasos sanguíneos, todas con alto índice de mortalidad. De ahí la necesidad de una sólida labor de prevención y de una correcta atención prehospitalaria y hospitalaria para garantizar la salud del trabajador.
Es pues obligación del personal de salud, el conocimiento y entrenamiento óptimo en la atención y manejo del paciente politraumatizado, con el objetivo de disminuir la morbilidad y mortalidad, de acortar el período de rehabilitación e incorporar de manera temprana al lesionado a su vida cotidiana. El objetivo de la presente revisión fue actualizar los sobre las lesiones torácicas que pueden presentarse como accidente laboral y promocionar la labor preventiva en los centros de trabajo. Específicamente busca la identificación precoz de las lesiones torácicas para su mejor manejo terapéutico en las diferentes instituciones de salud y señala las medidas preventivas necesarias en el área laboral para disminuir la morbilidad y mortalidad por trauma torácico en nuestros trabajadores.
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Las lesiones traumáticas del tórax han sido objeto de discrepancia en cuanto a su tratamiento y frecuentemente sinónimo de muerte. Los traumas torácicos son responsables de un tercio o la mitad de las muertes en pacientes politraumatizados.7-9 La lesión del tórax propiamente solo alcanza un índice de mortalidad del 4 al 12 %. Ahora bien, si otra región es también afectada, la mortalidad se incrementa de un 12 al 15 % y si además dos o más sistemas orgánicos se lesionan, el índice se eleva de un 30 al 35 % y en ocasiones este índice puede ser superior ante la presencia de lesiones exsanguinantes.
En los pacientes con heridas torácicas penetrantes, la gravedad de la situación suele apreciarse de inmediato y no así con los que han sufrido un trauma torácico sin heridas penetrantes, la magnitud y peligro de cuyas lesiones no se aprecia hasta que aparece una catástrofe. Este hecho dificulta el diagnóstico de los lesionados torácicos porque la cavidad torácica contiene órganos vitales que pueden afectarse sin que haya signos externos importantes de trauma; son los casos en que el paciente presenta un buen aspecto en los primeros momentos y bruscamente cae en shock o en paro cardiorrespiratorio. Así ocurre ante las fracturas de las primeras costillas, las cuales suelen ser raras pues estas costillas están protegidas por la clavícula, y en las que el médico debe sospechar lesiones de la aorta torácica o de los grandes bronquios, todas con alto índice de mortalidad. También es difícil el diagnóstico inicial del neumotórax o hemotórax mediante examen físico cuando éstos no son de gran cuantía y cuando se examina al paciente en decúbito supino, pues la sangre quedaría en la parte posterior del hemitórax afectado, mientras que el pulmón comprimido se situaría próximo a la pared torácica anterior; de esta forma la precisión diagnóstica sería menor.
Es importante mencionar datos estadísticos internacionales que reflejan las incidencias de las diferentes lesiones de la jaula torácica y el porcentaje de mortalidad, así como estadísticas de nuestro país, Cuba, tomadas de diferentes centros hospitalarios de atención al trauma:
MEDIDAS DE PREVENCIÓN EN LOS CENTROS DE TRABAJO ]]>
Debemos recordar que debe primar la seguridad propia y la de los lesionados, sobre todo para evitar los accidentes secundarios que frecuentemente resultan cuando no se conserva la serenidad al actuar, empleando los conocimientos, la ecuanimidad y el raciocinio para reducir al mínimo los riesgos, como son el quitar líneas eléctricas, estabilizar vehículos o maquinarias, cerrar la salidas de derrames de combustibles inflamables líquidos, volátiles o gaseosos, emplear equipos adecuados y técnicas de rescate correctas.21-24
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La valoración inicial al paciente debe realizarse con la mayor brevedad y no debe interrumpirse salvo que exista un paro cardiorrespiratorio (PCR), obstrucción de las vías respiratorias o hemorragia profusa. En la valoración inicial o primaria estamos obligados a seguir el siguiente orden:
1. Revisar la vía aérea y controlar la columna cervical.
2. Garantizar una respiración correcta.
3. Asegurar una circulación correcta (diagnosticar el shock y prevenirlo). Controlar las hemorragias.
4. Revisar el estado de la conciencia.
5. Examinar las condiciones del hábito externo. Revisar todo el cuerpo para detectar las posibles lesiones.
En la atención prehospitalaria, cuando se realiza el examen físico al lesionado, debe buscarse si existe traumatopnea (heridas soplantes o succionantes), contusiones, hematomas, equimosis, aumento de volumen, respiración paradójica, disnea, ronquidos, cambios en la voz, deformidades de la pared torácica y dolor con los movimientos respiratorios. Se auscultarán ambos campos pulmonares en busca de anormalidades o diferencias en los hemitórax; se realizará percusión en busca de signos de neumotórax o hemotórax. Si encontráramos heridas abiertas, se taparán herméticamente de inmediato y si existe sospecha de neumotórax por tensión se descomprimirá con la mayor rapidez; se evacuará rápidamente al paciente hacia una institución de salud de segundo nivel o preferiblemente hacia un centro de atención a traumatizados. ]]>
En la fase hospitalaria del tratamiento, se mantiene lo descrito anteriormente y se añade la valoración de la permeabilidad de la vía área, primera medida que se debe tomar en todo lesionado con inmovilización de la columna cervical hasta tanto no se confirme que no existe lesión del raquis. Es necesario determinar de inmediato si existe afectación respiratoria e investigar su causa. Intubar o realizar cricotiroidotomía, los cuales son procedimientos de emergencia, como principio general del tratamiento. El neumotórax abierto o cerrado cada vez mayor que puede llegar a ser por tensión y que no resuelve con la pleurostomía, puede ser el resultado de lesiones traqueobronquiales importantes que requerirían además la traqueotomía, la reparación traqueal y la toracotomía, para la resección de segmentos broncopulmonares afectados por apertura de bronquios segmentarios y subsegmentarios.17,25-27Otra de las medidas que de inicio se deben tomar es la de ocluir rápidamente una herida torácica, para lograr así convertir el neumotórax abierto en cerrado y, como neumotórax por tensión, tratarlo primeramente mediante la pleurotomía mínima a nivel del quinto espacio intercostal, anterior a la línea axilar media, cirugía torácica de mínimo acceso indicada para este tipo de lesión. La administración rápida de infusiones de cristaloides y coloides en estos casos logrará mejorar el volumen sanguíneo y repondrá las pérdidas hemáticas.
La importancia del conocimiento de los mecanismos de producción de la lesión torácica logra muchas veces despejar la incógnita que sobre el diagnóstico de certeza se tiene de cada caso en sí. Nos inclinamos a pensar en una rotura diafragmática, esofágica, una herida del corazón u otras que son consideradas como lesiones graves o críticas, que atentan de forma inminente contra la vida del paciente no solo por los trastornos de la ventilación que se producen sino también por la posibilidad de causar hipovolemia, shock y paro cardíaco. La vigilancia continua además de la función cardíaca se impone para el mejor tratamiento de estos lesionados.28-31
Es importante clasificar a todo lesionado según los rangos de gravedad que aparecen en las escalas pronósticas, para un mejor manejo de la evaluación y conducta terapéutica. Ejemplo de ello es la escala Injury Severity Score (ISS) reconocida internacionalmente desde hace más de 30 años. El ISS es la suma de los cuadrados de tres valores del Abreviated Injury Score (AIS) en las tres áreas más gravemente lesionadas. Esta escala, AIS, creada por John D. State en 1971, clasifica las lesiones por sistemas corporales y divide el cuerpo en 6 regiones. Cada una con valores que oscilan entre 1 y 5. El valor máximo es (5x5) + (5x5) + (5x5) = 75. La puntuación tendrá un rango de 1 a 75. El 1 representa la mínima expresión y el 75 la máxima lesión anatómica.32 La escala de valores del ISS predice la gravedad de la lesión y sus valores significan:
Según el AIS, las lesiones graves amenazantes para la vida (puntuación de 4) son heridas abiertas de tórax, tórax batiente con contusión pulmonar, neumomediastino, contusión cardíaca sin afectación circulatoria, lesión del pericardio. Las lesiones críticas (puntuación de 5) son lesiones torácicas con dificultad respiratoria, laceración de la aorta, ruptura cardíaca o contusión miocárdica con trastornos circulatorios.
Soler y otros33 señalan que en el trauma torácico la gravedad de las lesiones está dada por los trastornos de la dinámica ventilatoria, las alteraciones respiratorias y las alteraciones circulatorias.
Una amplia experiencia sobre la aplicación de escalas pronósticas la obtuvimos en el centro para traumatizados del Instituto Superior de Medicina Militar «Dr. Luis Díaz Soto»,34 donde se realizó un estudio sobre la atención del lesionado moderado y grave en la Unidad de Cuidados Intermedios Quirúrgicos de esa institución. Se alcanzó una evolución satisfactoria en el 91,9 % de los casos, y el 79 % de los pacientes atendidos se clasificaron como graves al ingreso, y el 1,6 % de las muertes se debieron a infección respiratoria aguda. Es por eso que resulta de vital importancia la atención especializada en las salas de terapia, así como la aplicación de la fisioterapia respiratoria a todo paciente encamado y la terapéutica inhalante aplicada a la superficie del árbol traqueobronquial, muy utilizada en la rehabilitación de pacientes operados de tórax o pulmón con o sin ventilación pulmonar. Tenemos experiencia también en la utilización del Injury Severity Score (ISS) en el Servicio de Emergencia de Trauma en el Hospital «General Calixto García». Más del 95 % de los fallecidos se clasificaron en el ISS con puntuaciones de 25 o más.35
En fin, tratar pacientes con trauma torácico constituye un reto para el profesional o técnico de la salud, y solo la prontitud del diagnóstico y la terapéutica consecuente pueden lograr un menor número de víctimas y de insuficientes respiratorios, personas jóvenes que debemos reintegrar con todas sus capacidades a la vida laboral y social activa.
En pocas palabras, la labor de prevención es un pilar básico para garantizar y mejorar, cada vez más, la salud del trabajador y debe hacer énfasis en la educación sanitaria y en el uso adecuado de los medios de protección en su área laboral. La importancia del conocimiento de los mecanismos de producción de la lesión, los criterios pronósticos y un buen examen físico permiten lograr un diagnóstico de certeza en cada caso y la aplicación de una acción terapéutica correcta en cada instancia de salud.
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Recibido: 4 de abril de 2008. ]]>
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