Hernioplastia sin tensión con colgajo autógeno
Hernioplasty without tension with autogenous flap
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I Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor. Servicio de Cirugía General, Hospital Nacional de Reclusos. La Habana, Cuba.
II Especialista de I Grado en Cirugía General. Servicio de Cirugía General, Hospital Nacional de Reclusos. La Habana, Cuba.
III Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor. Servicio de Cirugía General, Hospital Nacional de Reclusos. La Habana, Cuba.
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RESUMEN
INTRODUCCIÓN. La hernia inguinal es una afección frecuente en la población joven, más en el sexo masculino que en el femenino. Su corrección se alcanza solo quirúrgicamente. Los objetivos del presente estudio fueron evaluar los resultados de la hernioplastia sin tensión con colgajo autógeno, así como determinar su utilidad para el tratamiento de hernias inguinales de grados 3, 4 y 5 según la Clasificación de Gilbert (1989) para este particular.
MÉTODOS. Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo de los pacientes atendidos por hernias inguinales a quienes se practicó una hernioplastia inguinal sin tensión, con colgajo triangular autógeno tomado de la aponeurosis del músculo recto abdominal. Las hernias correspondían a los grados 3, 4 y 5 según Clasificación de Gilbert, y fueron tratadas entre febrero de 2004 y febrero de 2008.
RESULTADOS. La muestra estudiada estuvo constituida por 81 pacientes, todos del sexo masculino, de ellos 60 con hernias inguinales indirectas y 21 con hernias directas. La edad promedio fue de 31 años. El 71,60 % (58 pacientes) fueron intervenidos quirúrgicamente en régimen de corta estadía, y los 23 restantes lo fueron en régimen de cirugía mayor ambulatoria (28,39 %). Las complicaciones consistieron en hematoma de la herida quirúrgica y orquitis posquirúrgica; no han aparecido reproducciones. El seguimiento de los pacientes se cumplimentó en consultas externas.
CONCLUSIONES. La reparación de las hernias inguinales directas e indirectas con un colgajo autógeno es satisfactoria. Las complicaciones encontradas fueron el hematoma de la herida quirúrgica y la orquitis. No se han reportado recidivas de hernias con esta técnica quirúrgica.
Palabras clave: Hernioplastia sin tensión, colgajo autógeno.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Inguinal hernia is a frequent affection in young people with more predominance of male then the female one. Its correction is achieved only by surgery. Aims of present study wee to assess results of without tension Hernioplasty using autogenic flaps as well as to determine its usefulness for treatment of 3, 4 and 5 degrees inguinal hernias according to the Gilbert's classification (1989) for this situation in particular. ]]>
METHODS: Authors conducted a prospective and descriptive study of patients diagnosed with inguinal hernias underwent without tension inguinal Hernioplasty using autogenous triangular flap from aponeurosis of abdominal rectus muscle. Hernias corresponded to 3, 4 and 5 degrees according the Gilber't classification treated between February, 2004 and February, 2008.Key words: Without tension Hernioplasty, autogenous flap.
INTRODUCCIÓN
La hernia como enfermedad ya aparece mencionada en el año 1550 a. C. en el papiro de Eber. Fue denominada hernia por los griegos, que significa «brote». Los primeros intentos por tratar la afección mediante cirugía traían aparejada el sacrificio del testículo. Guy de Chauliac y Gaspar Stromayer durante los siglos XIV, XV y XVI hicieron la primera clasificación de las hernias por su localización, las cuales dividieron en umbilical, inguinal y crural.1 ]]>
Por tratarse de un defecto anatómico en estructuras que conforman la región inguinal donde además intervienen factores bioquímicos y fisiológicos, su corrección se alcanza solo quirúrgicamente. Todas las técnicas clásicas empleadas para el tratamiento de las hernias inguinales presentan un punto en común: la creación de una sutura entre estructuras anatómicas distantes y por tanto de una variable tensión parietal. La idea de utilizar un material heterógeno para reforzar los defectos de la pared posterior y evitar las tensiones surge a principios del siglo XIX, así como la utilización de tejidos para reforzar reparaciones del defecto directo, como lo hace la técnica de Zinmerman II en la reparación de la hernia inguinal directa.2,3Las técnicas protésicas pueden ser por vía posterior o anterior, las llamadas hernioplastias sin tensión, y existen también técnicas que combinan la reparación con colocación de una malla protésica.4 Existen múltiples propuestas para utilizar tejido en la reparación de las hernias, tales como colgajos de piel, colgajos miocutáneos, mioaponeuróticos y colgajos de la aponeurosis anterior del músculo recto abdominal, como se utiliza en la técnica de Beger, descrita en 1986, que realiza un refuerzo de la pared posterior rotando un colgajo triangular de la hoja anterior de la aponeurosis del recto abdominal anterior y suturándolo a la cintilla iliopúbica, después de una rafia de la pared posterior.5
En este estudio se hace uso de un colgajo triangular de dicha aponeurosis, sin reparar la pared posterior, creando un nuevo anillo profundo con este mismo colgajo. Se ha realizado esta técnica en 81 pacientes, 60 de ellos con hernias inguinales indirectas y 21 con hernias directas, los cuales fueron operados en un período de 4 años. La edad promedio de los pacientes fue de 31 años, todos eran del sexo masculino, y sus hernias inguinales directas e indirectas estaban comprendidas en los grupos 3, 4 y 5 de la Clasificación de Gilbert (1989).3 Con este trabajo se pretende evaluar la efectividad del uso del colgajo aponeurótico en la reparación de las hernias inguinales para así contribuir a realizar técnicas más fisiológicas, que eviten el rechazo a las mallas protésicas y con ello disminuya el coste económico de este tipo de intervención.
MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo de una población masculina de 81 pacientes con hernias inguinales directa e indirecta comprendidas en los grupos 3, 4 y 5 de la Clasificación de Gilbert (1989). Los pacientes fueron operados entre febrero de 2004 y febrero de 2008. A todos se les practicó una hernioplastia sin tensión con colgajo autógeno de la aponeurosis anterior del músculo recto abdominal.
La recolección de los datos se realizó a partir de las historias clínicas ambulatorias y hospitalarias confeccionadas durante la admisión de los pacientes, según régimen ambulatorio o de hospitalización por corta estadía. Se confeccionaron tablas de contingencia para el procesamiento de los datos, que fueron procesados con la prueba de ji al cuadrado y el sistema estadístico SISTAC 7.
Técnica quirúrgica
Incisión. Se utiliza la incisión oblicua de Marrow. ]]>
Técnica. Se profundiza por planos hasta exponer la aponeurosis del músculo oblicuo mayor; se siguen los pasos similares a cualquier técnica. Para la reducción del saco indirecto que no sea por persistencia del conducto peritoneo vaginal o sacos grandes que abarquen hasta la raíz del escroto, se separa éste de los elementos del cordón y se reduce sin resección ni ligadura alta de éste, siguiendo los nuevos conceptos de la cirugía herniaria. Para las hernias directas se realiza una sutura en bolsa de señora en la pared posterior alrededor del defecto y se reduce el saco directo.Preparación del colgajo. Se divulsiona debajo del colgajo interno de la aponeurosis del oblicuo mayor hasta exponer la aponeurosis anterior del recto abdominal, más o menos 5 cm. Se realiza una incisión en ella con electrobisturí, desde la espina del pubis hasta 1 cm por encima del anillo inguinal profundo y luego hacia abajo en sentido perpendicular a la cintilla iliopúbica. La incisión en la aponeurosis se realiza separada del borde externo del recto a una distancia de 2 a 2,5 cm (figura 1).
Se toma el colgajo con pinzas de disección sin dientes y se separa del músculo recto abdominal por divulsión roma y cortante, en dirección al borde externo de dicho músculo sin exponer su borde libre (figura 2).
Reparación de la pared posterior. En la zona del anillo profundo se secciona el colgajo en dirección oblicua hacia delante; se rota el colgajo de la aponeurosis del recto abdominal; se comienza la sutura de su borde libre a la cintilla iliopúbica, con puntos separados (figura 3).
Después del anillo se continúa la sutura del borde libre a la cintilla y luego se sutura la abertura del colgajo alrededor del cordón espermático ajustado a él. El cordón se coloca sobre la reparación y el cierre de los planos es igual al resto de las herniorrafias y hernioplastias (figura 4).
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RESULTADOS
Se operaron 81 pacientes durante el período de febrero de 2004 a febrero de 2008. La edad de los pacientes osciló de l8 a 63 años, todos del sexo masculino (100 %). La mayoría tenía edades por debajo de los de 35 años, y predominó el grupo de edad entre 26 y 35 años (43,20 %).
Las hernias indirectas fueron 60 (74,07 % de la muestra estudiada), y las hernias directas fueron 21 (25,9 %). La región inguinal derecha fue la más afectada (47,79 %). No se aplicó esta técnica para las hernias reproducidas. Durante la reparación de la pared posterior de algunas hernias directas se realizó una bolsa de señora alrededor del defecto, con catgut cromado 2/0, para invaginar el saco herniario y facilitar el procedimiento. Los sacos indirectos pequeños y medianos fueron reintroducidos a la cavidad peritoneal para su tratamiento, siguiendo los nuevos conceptos de la cirugía herniaria. A 23 pacientes se les aplicó anestesia local según la técnica de Braun (28,39 %) utilizando lidocaína al 1 %, y al resto se le aplicó anestesia regional. Estos 58 pacientes coincidieron con el grupo que se operó en régimen de corta estadía (71,60 %), y los otros constituyeron el grupo del régimen ambulatorio empleado en la institución.
Las complicaciones encontradas en el estudio fueron todas mediatas: hematoma de la herida quirúrgica (2 pacientes; 2,46 %) y un paciente con una orquitis (1,26 %) (tabla). No se han reportado recidivas y tampoco rechazo al material utilizado en la reparación. La evolución a los 12, 24, 48 meses ha sido satisfactoria. Se ha valorado el tejido autógeno a los 3 meses y 6 meses de la cirugía, por ultrasonido de la región operada, y no se han encontrado signos de recidiva.
Tabla. Complicaciones
| Complicación | Pacientes | Régimen | |
| Corta estadía | ]]> Ambulatorio | ||
| Hematoma de la herida | 2 | 1 | 1 |
| Orquitis | 1 | - | 1 |
| Total | ]]> 3 | 1 | 2 |
DISCUSIÓN
En el estudio prevalecieron las hernias del grupo 3 según la Clasificación de Gilbert, resultado que coincide con los documentos revisados de autores extranjeros.3 La existencia de más hernias indirectas que directas se evidenció en el estudio, de manera similar a los datos que citan algunos autores como Skandalakis.1,2 El predominio del grupo de edad entre 26 y 35 años es resaltado por otras bibliografías revisadas donde se refleja la mayor frecuencia de aparición de esta entidad en edades jóvenes.4 La utilización de tejido autógeno para la reparación de las hernias inguinales es favorable y posibilita una evolución satisfactoria de los pacientes operados, aspecto que quedó evidenciado en el estudio y que además se documenta en trabajos de autores foráneos, como Guzmán Valdivia E. y Guzmán Valdivia C., quienes comparten este criterio.5,6
Al comparar los resultados de este trabajo con los de autores extranjeros que han aplicado la técnica en mayor o menor cantidad de pacientes, resultó que el índice de recidivas fue menor de 0,5 %, cifra que se asemeja a la de la muestra estudiada donde, durante el seguimiento realizado en 4 años, no se han reportado reproducciones en ninguno de los 81 casos operados.6-8 Según la literatura internacional algunos estudios no reportan recidivas con el empleo de esta técnica.9-11 Entre las complicaciones locales hallamos el hematoma del sitio quirúrgico (2 pacientes), a razón de 1 por cada 40,5 operados (2,4 %). El seroma no es muy frecuente debido a que la prótesis queda en un compartimiento aponeurótico, donde el cordón se halla en posición subaponeurótica.10 Este hecho ocurrió en la muestra estudiada, en la que no hubo esta complicación. No ocurre igual con la orquitis, la cual algunos autores reportan como complicación secundaria de esta técnica y cualquier otro tipo de reparación de la hernia inguinal. En el presente estudio, dicha complicación se observó en 1 paciente. Otros autores comparan esta técnica con la utilización de material heterógeno (mallas protésicas). Este detalle fue favorable e influyo en la efectividad del procedimiento.11,12
En los pacientes operados se logró la recuperación e incorporación temprana a la vida social; resultó favorable la relación costo-beneficio, aunque es objetivo de otro estudio el incluir los aspectos aquí ausentes, para establecer una comparación con la utilización de mallas protésicas. Las complicaciones locales presentaron una tasa global de 3,70 % en relación con el total de los pacientes, lo que demuestra la efectividad de esta técnica.12
En resumen, la edad promedio de la población estudiada fue de 31 años. La hernia inguinal indirecta resultó 2,4 veces más frecuente que la directa. La hernioplastia sin tensión con colgajo autógeno resultó eficaz en la reparación de las hernias inguinales de grado 3, 4 y 5 de la Clasificación de Gilbert. Las complicaciones aparecidas no guardaron relación directa con la técnica de reparación de la pared posterior. ]]>
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Recibido: 26 de noviembre de 2008. ]]>