Resultados de la ileocistoplastia ortotópica en pacientes con tumor vesical
Orthotopic ileocystoplasty results in patient presenting vesical tumor
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IEspecialista de II Grado en Urología. Profesor Auxiliar. Hospital Clínico Quirúrgico «Hermanos Ameijeiras». La Habana, Cuba.
IIEspecialista de II Grado en Urología. Hospital Clínico Quirúrgico «Hermanos Ameijeiras». La Habana, Cuba.
IIIEspecialista de II Grado en Urología. Hospital Clínico Quirúrgico «Hermanos Ameijeiras». La Habana, Cuba.
IVEspecialista de II Grado en Urología. Instructora. Hospital Clínico Quirúrgico «Hermanos Ameijeiras». La Habana, Cuba.
VEspecialista de I Grado en Urología. Hospital Clínico Quirúrgico «Hermanos Ameijeiras». La Habana, Cuba.
VIEspecialista de I Grado en Urología. Hospital Clínico Quirúrgico «Hermanos Ameijeiras». La Habana, Cuba.
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RESUMEN
INTRODUCCIÓN. El cáncer de la vejiga es considerado un problema de salud tanto en Cuba como en el mundo. La cistectomía radical y sus variantes terapéuticas tienen la finalidad de curar o controlar la enfermedad, y conllevan la creación de un reservorio lo más semejante posible a la vejiga, por lo que se trabaja en la creación y perfeccionamiento de neovejigas a partir de un segmentointestinal. El objetivo de esta investigación fue evaluar los resultados de la ileocistoplastia ortotópica como procedimiento derivativo de la orina, después de la cistectomía total.
MÉTODOS. Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y prospectivo de 40 pacientes tratados en el Hospital «Hermanos Ameijeiras», en La Habana, entre los años 2000 y 2008. La fuente de información fueron los expedientes clínicos de los pacientes, y los datos se procesaron por medios automatizados.
RESULTADOS. La mayor incidencia se encontró en los pacientes con 65 años de edad. La enuresis fue la forma de incontinencia urinaria que predominó y la mayoría de los pacientes tenían micciones voluntarias. Siete pacientes presentaron hidronefrosis y las fístulas del reservorio se relacionaron con la radioterapia. La mortalidad fue del 7,5 %.
CONCLUSIONES. La ileocistoplastia ortotópica es un sustituto vesical aceptable en los pacientes con tumores vesicales.
Palabras clave: Ileocistoplastia ortotópica, sustitución vesical, tumor vesical.
ABSTRACT ]]>
INTRODUCTION: The bladder cancer is considered a health problem in Cuba and worldwide. The aim of radical cystectomy and its therapeutical variants is to cure or control the disease and it is necessary the creation of a reservoir very similar to bladder and nowadays it is working in creation and improvement of the neo-bladders from an intestinal segment. The aim of present research was to assess the orthotopic ileocystoplasty results as urine derivative procedure after total cystectomy.Key words: Orthotopic ileocystoplasty, vesical replacement, vesical tumor.
INTRODUCCIÓN ]]>
La cistectomía radical es considerada una de las variantes terapéuticas en el cáncer de la vejiga, y puede ir acompañada de la creación de un reservorio con la capacidad de mantener baja presión a gran volumen, pobre absorción de los componentes de la orina, ausencia de reflujo y control voluntario del vaciado de la neovejiga. Se considera que Simón en el año 1852 realizó la primera derivación urinaria al intestino en un paciente con extrofia vesical. La técnica de Hautman es una de las más utilizadas en los últimos años en el mundo y en nuestro Servicio.1
En la actualidad la neovejiga de sustitución y los reservorios continentes son la opción idónea para el paciente cistectomizado que desee un método de derivación de orina que le permita mantenerse más activo socialmente.2
El hospital «Hermanos Ameijeiras» se encuentra entre los pioneros en el empleo de las técnicas de derivación urinaria en Cuba, sobre todo con la ileocistoplastia ortotópica, cuya realización se revierte en la calidad de vida del paciente al permitir preservar la imagen corporal, y que el paciente pueda mantener su relación social y desempeño laboral sin ningún inconveniente.
El objetivo general de esta investigación fue evaluar, en nuestro servicio, los resultados de la cistoplastia ileal ortotópica como procedimiento derivativo de la orina después de la cistectomía total por tumor vesical.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y prospectivo de los pacientes que fueron sometidos a ileocistoplastia ortotópica por tumor vesical en el Hospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras», entre los años 2000 y 2008, que respondían a los criterios de inclusión siguientes: estadio T1,T2,T3,No,Mo; buen estado general y aceptación del procedimiento.
Se analizó la incontinencia de orina, tipo de micción, complicaciones y supervivencia. El estado de los pacientes se actualizó por medio del expediente clínico, entrevista personal o correspondencia. ]]>
Se confeccionó una base de datos en Windows y se utilizó el porcentaje para resumir las variables cuantitativas, y la media y desviación estándar, para las variables cualitativas.
RESULTADOS
La edad de los pacientes estuvo comprendida entre 40 y 75 años, con predominio en el rango de 61 a 70 años. De los 40 pacientes, 38 son hombres y 2 mujeres. Se confirmó en 39 casos la presencia de carcinoma transicional de la vejiga, y en uno, de células escamosas. El estadio patológico que predominó fue el II en 19 casos y 28 pacientes tenían tumores indiferenciados.
Se detectaron 9 pacientes con incontinencia de orina, loa cuales representan el 22,5 % del total de los casos tratados: 5 de ellos con enuresis, 3 con incontinencia diurna ocasional y 1 con incontinencia al esfuerzo. Se logró la continencia nocturna en el 87,5 % de los pacientes y la diurna en el 90 % (tabla 1).
Tabla 1. Incontinencia de orina
| Tipo de incontinencia | Pacientes | ]]> % |
| De esfuerzo | 1 | 11,1 |
| Enuresis | 5 | 55,5 |
| Ocasional | 3 | 33,3 |
| ]]> Total | 9 | 100 |
Fuente: Expedientes clínicos.
En 21 pacientes (52,5 %) la micción era voluntaria después de los 3 meses del tratamiento quirúrgico, 8 (20 %) necesitaban del cateterismo para evacuar la vejiga, 5 (12,5 %) requerían del cateterismo intermitente para poder evacuar totalmente la neovejiga, es decir el 32,5 % de los casos requirió algún grado de cateterismo intermitente y 6 (15 %), por su estado general, permanecieron con sonda vesical (tabla 2).
| Micción | ]]> Pacientes | % |
| Voluntaria | 21 | 52,5 |
| Voluntaria + cateterismo | 8 | 20,0 |
| Cateterismo intermitente | 5 | ]]> 12,5 |
| Sonda permanente | 6 | 15,0 |
| Total | 40 | 100 |
Fuente: Expedientes clínicos.
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Las complicaciones propias del reservorio que se encontraron a corto plazo (primeros 30 días) fueron: 11 fístulas del reservorio, 1 fístula ileal y 1 hidronefrosis bilateral (tabla 3).
Tabla 3. Complicaciones a corto plazo relacionadas con el reservorio
| Complicaciones | Número | % |
| Fístula ileal | 1 | 7,6 |
| ]]> Fistula del reservorio | 11 | 84,6 |
| Hidronefrosis | 1 | 7,6 |
| Total | 13 | 99,8 |
Fuente: Expedientes clínicos. ]]>
Ocho de las 14 fístulas del reservorio resolvieron con sonda permanente por más de 21 días y las 4 hidronefrosis bilaterales fueron resueltas por nefrostomía percutánea (NPC) y cateterismo anterógrado; hubo un caso de hidronefrosis unilateral en un monorreno funcional.
Las litiasis del reservorio (2 casos) fueron tratadas por litolapaxia endoscópica.
En los primeros 30 días fallecieron 4 pacientes, a causa de: hemorragia cerebral (1; 25 %), infección generalizada (1; 25 %), fístula ileal irradiada (1; 25 %) y sangrado del tubo digestivo (1; 25 %).
La mortalidad específica por la construcción del reservorio a los 22 meses de seguimiento fue del 7,5 %; en ésta se incluyen 2 pacientes con fístula ileal y 1 con obstrucción intestinal.
DISCUSIÓN
En nuestro servicio el cáncer vesical es motivo de un importante número de ingresos, con predominio en el sexo masculino y los 65 años de edad. En los tumores superficiales se tuvo presente los de alto riesgo de progresión, por ejemplo, multifocal, recidivante, progresión en grado. Cuando se revisó la evolución de los T1 G3 se observó un 37,3 % de recurrencia y 17,6 % de progresión. Otros tienen mejores resultados -con 35,6 % de recurrencia y 4,4 % de progresión-, aunque también se ensombrece el pronóstico con un 52 % de progresión en otros estudios, lo que justifica un proceder más agresivo con intenciones curativas y asociación de una neovejiga. 3,4 ]]>
La incontinencia de orina se observó en el 22,5 % del total de los casos tratados. Un paciente de 69 años de edad presentó incontinencia a los moderados y grandes esfuerzos. Algunos autores consideran la edad un factor predisponente para la incontinencia, además de la integridad del mecanismo esfinteriano en los pacientes sometidos a la cistectomía total y no con la neovejiga que es a baja presión y puede llevar a mejorar la tasa de continencia con el tiempo. Seis pacientes presentaron enuresis relacionada con la ausencia del reflejo detrusor-esfínter, además del aumento de la diuresis nocturna y el ligero daño esfinteriano durante la cistectomía total.La continencia diurna en nuestros pacientes fue del 92,5 % y la nocturna del 85 %, aceptada internacionalmente al compararla con otros autores los que muestran de 93 % a 96 % de continencia diurna y de 74 % a 95 % de nocturna.5
Un grupo de pacientes se mantuvo con cateterismo vesical intermitente cada 6, 8 y 12 h, ya que no lograron vaciar totalmente la vejiga y se dejó la sonda permanente a los casos que presentaron complicaciones generales. Al compararlo con Steven encontramos que con su reservorio ileal Kock y una casuística de 166 pacientes tiene 32 % de cateterismo intermitente. Hautmann tiene 6 % con este proceder y Hollowell, quien utiliza el íleo en W, tiene 4 %.
Es importante el conocimiento de la unidad renal después de creado el reservorio ya que un objetivo fundamental de esta técnica es la conservación de la función renal. En la mayoría de los casos se logró demostrar la obstrucción del uréter a nivel de la anastomosis, que pudo estar asociada a dificultad en la técnica de reimplantación, desvascularización del uréter y al empleo de radioterapia; fue necesario entonces realizar nefrostomía percutánea y cateterismo anterógrado. Esto ha llevado a muchos autores a la evaluación de las técnicas de reimplantación ureteral y existe un aspecto controversial con las técnicas antirreflujo, ya que algunos consideran que van asociadas a un mayor índice de estrechez de la anastomosis ureteroileal, además de que no garantizan la ausencia de reflujo.6,7
En las complicaciones propias del reservorio más frecuentes a corto plazo se detectaron las fístulas del reservorio, las cuales en su mayoría coincidieron con hipoalbuminemia en el posoperatorio. A largo plazo fueron la hidronefrosis, la infección urinaria y las fístulas del reservorio. Esta última estuvo en relación con el fallo del paciente a la hora de realizarse el cateterismo, que llevó a una sobredistensión del reservorio.
En nuestra casuística encontramos un 38,2 % de complicaciones tempranas y 100 % de tardías. Al comparar estos resultados se observa como Jakkoa en el 2007 reporta de 16 a 61 % de complicaciones tempranas y de un 24 a un 66 % de tardías.8,9
De los pacientes que presentaron fístulas del reservorio, 6 fueron reintervenidos y 8 resolvieron manteniendo la sonda permanente por más tiempo. Se asoció el uso de antibiótico oral del tipo de las quinolonas, y además se reforzó su nutrición.
La mortalidad específica por la construcción del reservorio fue de 7,5 % en los 22 meses de seguimiento, en la cual se incluyen 2 fístulas ileales y un caso de obstrucción intestinal. Esta mortalidad se considera superior a la reportada por Hautmann (3 %), Hollowell (2 %) y Cancrini (6 %). Según los autores ya mencionados hay diferentes factores que pueden disminuir la mortalidad. Entre ellos está la edad del paciente, la mejor selección de éste, el perfeccionamiento de la técnica quirúrgica y una mejor terapéutica de apoyo, además del cumplimiento de las instrucciones dadas por el médico al alta hospitalaria del paciente.10,11
En conclusión, la mayoría de nuestros pacientes logró micciones voluntarias. Entre las complicaciones a corto plazo predominó la fístula del reservorio y a largo plazo, la hidronefrosis. La mortalidad específica por la construcción del reservorio fue aceptable.
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2. Stein J, Skinner DG. Orthotopic Urinary Diversion. Campbells Urology. Eighth Edition. V 4. Philadelphia: Saunders;2002. Pp. 3835-67.
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7. Hautmann RE. Urinary diversion: ileal conduit to neobladder. J Urol. 2003;169(3):834-42.
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Recibido: 3 de abril de 2009.
Aprobado: 16 de junio de 2009.
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