Un ciclo cada 28 días. Total: 6 ciclos.
Quimioterapia adyuvante para pacientes con M1 hepático, esquema Xelox:
- Oxaliplatino: 130 mg/m2 de SC, EV día 1
- Capecitabina: 1000 mg/m2 de SC, oral c/12 h durante 14 días.
Un ciclo cada 21 días. Total: 6 ciclos.
La respuesta de los tumores rectales al TN se evaluó utilizando los criterios internacionales propuestos por el Comité de Criterios de Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos del Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos.4
La evaluación preoperatoria consistió en examen clínico, físico y humoral completo, ecografía hepática y transrrectal, radiografía de tórax, colonoscopia con biopsia del tumor, tomografía axial computarizada de pelvis y manometría rectal.
El seguimiento de estos pacientes se hizo en consulta externa a los 30 y 45 días de operados, cada 3 meses durante el primer año del posoperatorio, cada 6 meses durante el segundo año y después anualmente hasta los 5 años de la operación. Esta evaluación consistió en examen clínico y humoral completo, ecografía hepática, radiografía de tórax y colonoscopia anual. Se realizó evaluación funcional del reservorio a los 6 y 12 meses de la operación, en cuanto al número de deposiciones diarias, fragmentación de las heces, necesidad del uso de enemas evacuantes, el escurrimiento anal involuntario durante el sueño, la necesidad de usar apósito anal y el poder discriminatorio entre heces y gases. ]]>
RESULTADOS
La distribución de los pacientes por grupos etarios fue: de 11 a 21 años, 1 paciente (6,7 %); de 31 a 40 años, 1 paciente (6,7 %); de 41 a 50 años, 3 pacientes (20 %); de 51 a 60 años, 5 pacientes (33, 3%); de 61 a 70 años, 4 pacientes (26,7 %) y de 71 a 80 años, 1 paciente (6,7 %). La paciente de menor edad tenía 18 años y el de mayor edad 77 años. Cinco (33,3 %) pacientes eran del sexo masculino y 10 (67 %) del femenino. El adenocarcinoma fue el tipo histológico diagnosticado en la totalidad de los casos, con la distribución siguiente según el grado de diferenciación: bien diferenciados, 3 pacientes (20 %); moderadamente diferenciados, 10 pacientes (67 %); poco diferenciados 2 pacientes (13 %).
Con el TN se logró la reducción del tumor principal en grado variable en 12 casos (80 %) y la reducción del estadio clínico en 11 pacientes (73 %). Seis casos (40 %) presentaban adenopatías del mesorrecto (figura 1) en su evaluación preoperatoria, las que se confirmaron en 4 (20 %) de ellos con el estudio anatomopatológico de los especímenes quirúrgicos.
Se clasificaron como T0 N0 aquellos casos en los que mediante el análisis anatomopatológico de la pieza quirúrgica no se encontró tumor residual microscópico ni residuos microscópicos metastásicos en los ganglios del mesorrecto, es decir, respuestas anatomopatológicas completas (tabla 1).
Tabla 1. Relación entre el índice de respuesta del tumor primario
al tratamiento neoadyuvante y el estadio clínico ]]>
| Pacientes según estadios clínicos | Pacientes según estadios clínicos | |||
| Estadios | Pacientes | Pacientes y estadios | ||
| ]]> RC | RP | ES | ||
| EI: T1 N0 | 3 | 3 (T0 N0) | --- | --- |
| EI: T2 N0 | 2 | ]]> --- | 2 9 (T1 N0) | --- |
| EII: T3 N0 | 4 | 2 (T0 N0) | 2 (T2 N0) | --- |
| EIII A: T1 N1 | 1 | ]]> 1 (T0 N0) | --- | --- |
| EIII A: T2 N1 | 2 | --- | 1 (T1 N0) | 1 (T2 N1) |
| EIII B: T3 N1 | 1 | ]]> --- | --- | 1 (T3 N1) |
| EIV: T3 N1 M1 | 2 | --- | 1 (T2 N0) | 1 (T3 N1) |
| Totales (%) | 15 | ]]> 6 (40%) | 6 (40%) | 3 (20%) |
RC: Respuesta completa; RP: Respuesta parcial; ES: Enfermedad estable.
Se complicaron 4 pacientes (20 %) a causa de la radioterapia neoadyuvante. En ellos se observaron 7 complicaciones en total: radiodermitis (3 pacientes; 43 %), proctitis (1 paciente; 14 %), diarreas (1 paciente; 14 %) y tenesmo (2 pacientes; 29 %). Un mismo paciente presentó radiodermitis asociada a proctitis, diarreas y tenesmo rectal; este paciente interrumpió el tratamiento radiante temporalmente.
En relación con la intención de la operación, se practicaron 13 operaciones curativas (80 %) y 2 paliativas (20 %). Los dos pacientes en estadio IV tenían metástasis hepáticas y en ambos éstas fueron resecadas en el acto quirúrgico de la exéresis del tumor rectal. Los autores catalogamos las 15 operaciones como resecciones de tipo R0.
Se complicaron 3 pacientes (20 %) como consecuencia del tratamiento quirúrgico. Un mismo paciente presentó 3 complicaciones en el orden siguiente: absceso pélvico, dehiscencia parcial de la anastomosis y estenosis secundaria de dicha anastomosis. El tipo y número de las complicaciones fue: dehiscencia anastomótica parcial (2; 13,3 %); absceso pélvico (1; 6,6 %); constipación por estenosis de la anastomosis coloanal (1; 6,6 %); infarto agudo del miocardio (1; 6,6 %); las que hacen un total de 5 para un 31,1 %. La mortalidad quirúrgica (6,6 %) se refiere al paciente que presentó el infarto agudo del miocardio a las 14 h de operado.
El paciente que presentó escurrimiento anal ocasional e involuntario durante el sueño necesitó usar apósito anal durante la noche; sin embargo, nunca presentó este síntoma durante los períodos de vigilia. Un paciente al que se le hizo el reservorio grande, de 10 cm de longitud, presentó trastornos con la defecación del tipo de fragmentación de las heces, durante el primer año de operado, y a los 14 meses comenzó con constipación que requirió del uso de enemas evacuantes. Dos pacientes tuvieron hasta 3 deposiciones diarias durante los primeros 6 meses después de la cirugía; en uno de ellos la frecuencia de las deposiciones disminuyó a una diaria al cabo de los 12 meses de operado, pero el otro mantuvo la frecuencia aumentada hasta los 21 meses después de la resección. Se logró buena continencia esfinteriana en el 93,3 % de los pacientes al momento del cierre de las transversostomías derechas derivativas y en el 100 % de los casos al año de este último proceder (tabla 2). ]]>
Tabla 2. Resultados funcionales a los 6 y 12 meses posoperatorios
| Categoría | 6 meses | 12 meses | ||
| Pacientes | % | Pacientes | ]]> % | |
| Continencia: | ||||
| - Buena | 14 | 93,3 | 15 | 100 |
| - Incontinencia para gases | 0 | 0 | ]]> 0 | 0 |
| Núm. de deposiciones / 24h | < 3 / 24 h – 13 | 86 | 1 / 24 h – 14 | 93,3 |
| Urgencia defecatoria | 0 | 0 | ]]> 0 | 0 |
| Escurrimiento anal durante el sueño | 1 | 6,6 | 0 | 0 |
| Heces fragmentadas | 1 | 6,6 | ]]> 1 | 6,6 |
| Necesidad de usar apósito anal | 1 | 6,6 | 0 | 0 |
| Enemas evacuantes | 0 | 0 | ]]> 1 | 6,6 |
| Discriminación gases/heces | 15 | 100 | 15 | 100 |
Cuatro pacientes (26,6 %) sobrevivieron menos de 5 años; la distribución de éstos según estadios clínicos posquirúrgicos se observa en la tabla 3. Estos enfermos fallecieron por enfermedad diseminada en el curso irreversible de su cáncer. Once pacientes (73,3 %) sobrevivieron 5 o más años: 2 que inicialmente fueron clasificados en estadio IIIA y que sus clasificaciones definitivas posquirúrgicas resultaron: T0 N0 en uno y T1 N0 (EI) el otro. Además, todos los casos, en las etapas I y II. Ningún paciente presentó recidiva tumoral pélvica ni en la anastomosis coloanal.
Tabla 3. Distribución de los pacientes según el estadio clínico posquirúrgico pTNM ]]>
| Estadios | Pacientes | % |
| T0 N0 | 6 | 40 |
| EI: pT1 N0 | ]]> 3 | 20 |
| EI: pT2 N0 | 2 | 13 |
| EIII A: pT2 N1 | 1 | 7 |
| EIII B: pT3 N1 | 1 | ]]> 7 |
| EIV: pM1 | 2 | 13 |
| Total | 15 | 100 |
DISCUSIÓN ]]>
El objetivo principal del TN es el bloqueo linfático del mesorrecto, mediante la radiosensibilización de las células tumorales del tumor principal y de las células tumorales en tránsito linfático, por efecto de la quimioterapia, junto con la fibrosis vascular linfática del mesorrecto provocada por la radioterapia. Ambos efectos permiten evitar la diseminación celular neoplásica embólica por vía linfática durante las maniobras quirúrgicas. Otro objetivo es la reducción del volumen del tumor principal, aunque esto último no se alcanza en todos los pacientes debido a la existencia de clones celulares resistentes en algunos tumores. Un beneficio adicional es el control de las micrometástasis sistémicas mediante quimioterapia.5
El 40 % de nuestros pacientes presentaba adenopatías del mesorrecto al momento del diagnóstico, cifra que disminuyó a la mitad por efecto del TN; otros autores reportan cifras mayores, 58 %, pero esta incidencia es de estudios con pacientes solo en estadios III y IV.6
Se logró la reducción de la estadificación del tumor principal y de las adenopatías del mesorrecto en 12 (80 %) y 2 (13,3 %) de los casos, respectivamente; la literatura señala mejores resultados en el caso de las adenopatías del mesorrecto, 50 %, aunque utilizan capecitabina en lugar de 5-fluorouracilo en el TN, lo que puede marcar la diferencia.6
Las complicaciones derivadas de la radioterapia no difirieron en tipo y grado en relación con las reportadas internacionalmente aunque sí lo hicieron en cuanto al número de éstas y sus porcentajes; la radiodermitis y el tenesmo fueron más frecuentes en nuestros casos, mientras que la proctitis y las diarreas fueron menos frecuentes.6,7
Todos los pacientes de esta serie fueron operados entre la 6ta. y la 8va. semanas posteriores al término del TN. Sin embargo, hasta el presente no existe un acuerdo unánime en cuanto a cuál debe ser el intervalo óptimo entre el término del TN y la cirugía. De forma tradicional la cirugía se ha hecho entre la 4ta. y la 6ta. semana después de terminado el TN. Algunos autores señalan que un intervalo mayor de entre 7 y hasta 11 semanas posteriores el término del TN se asocia a mayores índices de respuestas completas y parciales, y un menor número de adenopatías metastásicas del mesorrecto, lo que conduce a un incremento en la reducción del estadio inicial, con disminución del índice de recidivas locorregionales y mejoría de la supervivencia libre de eventos. Esta demora en la cirugía no aumenta la morbilidad ni la mortalidad quirúrgicas, las que son comparables con las mismas cuando la cirugía se hace antes de las 7 semanas de terminado el TN.8,9 Otros autores reportan que un intervalo mayor entre el TN y la cirugía no mejora la respuesta del tumor al TN ni se expresa por una mejoría de la supervivencia, por lo que los pacientes pueden ser operados 2 semanas después de terminado el TN.10,11
El caso del paciente que presentó trastornos con la defecación del tipo de fragmentación de las heces y constipación, por retención fecal en el reservorio a partir de los 14 meses de operado, se debió a la construcción de un reservorio en J grande (10 cm), por lo que después de este paciente se adoptó el reservorio en J de entre 5 y 7 cm de longitud (figura 2), con el que no se presentaron trastornos de la evacuación en los pacientes restantes.
Los reportes iniciales que abogaban por grandes reservorios colónicos estaban basados en la creencia de que el volumen útil del reservorio dependía solamente de la longitud y del diámetro del segmento de colon usado.2,12 Este enfoque simplista no tomaba en cuenta las características fisiológicas del reservorio, en particular su motilidad. Cuando se evalúa comparativamente la fisiología de los reservorios de 5 cm y 10 cm de longitud atendiendo al umbral de volumen, el volumen máximo tolerado, la adaptabilidad y el volumen expelido, se encuentra que ambos reservorios presentan resultados funcionales semejantes para las 3 primeras variables, pero el volumen expelido es mayor en el reservorio de 5 cm. La función del reservorio, es decir, su capacidad de almacenar heces y sobre todo de evitar las deposiciones frecuentes y múltiples diarias que ocurren con las anastomosis coloanales término-terminales sin reservorio, no se verifica a través de un aumento neto de su capacidad como se señaló anteriormente, sino que está relacionada con la disminución de las ondas propulsoras en él13 y por una motilidad alterada debido a movimientos peristálticos antagónicos y de contracorriente de la rama ascendente del reservorio en J, lo que da lugar a una reducción del tiempo de tránsito.14,15 Por otra parte ha sido estudiado que la máxima dilatación de los reservorios ocurre durante el primer año, principalmente alrededor de los 12 meses después de la operación, y en el caso de los reservorios mayores de 7 cm, es una causa de dificultad en la evacuación de las heces por retención fecal. Por estas razones actualmente se prefieren reservorios más pequeños, de entre 5 cm y 7 cm de longitud. Esta es la explicación por la cual en el paciente al que se le hizo el reservorio de 10 cm de longitud ocurriera retención fecal y aquél requiriera del uso de enemas evacuantes. Dicha dilatación y el trastorno para la evacuación del reservorio se comprobaron mediante defecografía.16 La fragmentación de las heces se define como las evacuaciones múltiples durante un período de 1 a 2 h, asociada a la sensación persistente de recto ocupado.17 ]]>
El porcentaje de estenosis reportado internacionalmente, resultante de las anastomosis colorrectales ultrabajas o coloanales varía de entre 5,8 % y 20 %, y han sido atribuidas a isquemia tisular, sepsis local, dehiscencia anastomótica, fibrosis pélvica, desviación protectora de la corriente fecal por ileostomía o colostomía, indistintamente; radioterapia, enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer rectal recurrente. Existen diversos métodos para el tratamiento de estas estenosis: plastia de la estenosis mediante suturadores mecánicos lineales, resección de la zona estenótica y reanastomosis mediante suturadores mecánicos circulares, dilataciones digitales, con bujías y endoscópicas con balón.22 El evento subsiguiente en la evolución de la paciente del párrafo precedente fue la estenosis de la anastomosis coloanal, la que fue tratada exitosamente mediante dilataciones combinadas, digital y con bujías.
Las transversostomías derechas derivativas fueron cerradas ocho semanas después de la cirugía de resección y anastomosis coloanal, en los pacientes que no presentaron complicaciones del tipo de dehiscencia anastomótica ni absceso pélvico; en estos casos el cierre de las colostomías fue diferido hasta las 12 semanas, previa resolución del proceso séptico.
Los ancianos, principalmente los mayores de 75 años, tienen más probabilidades de morir a causa de problemas cardiopulmonares después de intervenciones quirúrgicas, que por sus enfermedades primarias o por la cirugía realizada para tratarlas. En este sentido, las cifras internacionales varían desde 0 hasta 18 %.23 En nuestro trabajo, un paciente (6,6 %) de 73 años murió por infarto agudo del miocardio en el posoperatorio inmediato, sin tener antecedentes conocidos de enfermedad cardíaca, con electrocardiograma preoperatorio normal. Quizá sea necesario y útil agregar la evaluación ecocardiográfica preoperatoria en los pacientes mayores de 70 años para tratar de diagnosticar alguna alteración o enfermedad cardíaca no evidenciable mediante el electrocardiograma.
En la actualidad existen controversias en cuanto a la influencia del TN sobre la función esfinteriana; unos señalan que tiene un efecto deletéreo24 provocando diversos grados de incontinencia anal con la necesidad de usar apósito anal, excoriaciones perianales, evacuaciones fragmentadas y urgencia defecatoria; mientras que otros afirman que no influye desfavorablemente, sino que el deterioro de la continencia y de la función del esfínter después de la cirugía preservadora de este último se deben únicamente al proceder quirúrgico.25
Estudios fisiológicos han demostrado que el tono del esfínter, la sensación de distensión rectal y los reflejos locales que regulan el tono del esfínter están habitualmente preservados en los pacientes operados con anastomosis coloanal; como resultado, la continencia fecal se mantiene en la mayoría de los casos. Sin embargo, la urgencia defecatoria, la frecuencia aumentada de las evacuaciones y otras irregularidades de las deposiciones son comunes durante el primer año después de la operación como consecuencia de la pérdida temporal de la sensación, de la capacidad y de la acomodación rectales.26
La función anal es generalmente mejor cuando la anastomosis coloendoanal se hace con suturadores mecánicos que cuando se hace con sutura manual, porque con la sutura mecánica el daño sobre el esfínter es menor y la mucosa anal se preserva. La colocación transanal de los suturadores mecánicos circulares distiende menos el esfínter. La sutura manual obliga a la colocación de separadores autostáticos, o peor aún, manuales; donde con los primeros se produce una dilatación forzada y mantenida del esfínter, mientras que con los segundos el ayudante que los manipula ejerce una fuerza intensa, variable y no controlable sobre éste, la que provoca dislaceraciones y ruptura de fibras musculares con daño consecuente del esfínter. Estudios ecográficos endoanales han mostrado evidencias de fragmentación del esfínter, tanto por la introducción transanal de suturadores mecánicos circulares como por la sutura manual.27 La anastomosis coloendoanal manual se efectúa a nivel de la línea dentada, lo que obliga a la mucosectomía previa de la zona de transición, y esta mucosa desempeña un papel fundamental en el mecanismo de la defecación y dentro de este, en el discernimiento entre el paso de heces y gases. El daño del esfínter debido a la sutura manual en combinación con la mucosectomía podría explicar el escurrimiento anal involuntario ocurrido en uno de los pacientes de este estudio y como consecuencia de este último la necesidad de usar apósito anal por parte del mismo paciente. Este trastorno de la continencia hizo que durante los primeros 6 meses posoperatorios no se alcanzara la continencia esfinteriana en todos los enfermos.
La resección mesorrectal total mejora la supervivencia mediante la reducción de las metástasis sistémicas de entre 60-65 % a menos del 25 % en pacientes de alto riesgo, y también en presencia de enfermedad N2 reduce la recidiva local (pélvica) hasta 11 a 14 % de 40 a 67 % que habitualmente se reporta con operaciones convencionales.28
La resección mesorrectal total y anastomosis coloanal con reservorio colónico en J evita la colostomía terminal definitiva, cura un alto porcentaje de los pacientes con cánceres de recto medio y bajo, no transgrede los principios de la cirugía oncológica, es bien aceptada por los pacientes, es factible en nuestro medio y en nuestros casos proporcionó un porcentaje de continencia esfinteriana semejante al reportado internacionalmente.
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Recibido: 27 de julio de 2009.
Aprobado: 16 de septiembre de 2009.
José Luis Guerra Mesa. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR). Calle 29 y F, El Vedado. La Habana, Cuba. ]]>