Frecuencia de metástasis a la glándula submandibular en pacientes con carcinomas escamosos de cavidad bucal

Frequency of metastasis to the submandibular gland among patients with oral squamous cell carcinomas

Rafael Michel Coca Granado,^I Dianet Pérez Arechaga,^I Dadonim Vila Morales,^II Yuniesky Jiménez Rodríguez,^I Ernesto Márquez Rancaño,^I Reinaldo Delís Fernández^I

^I Hospital Universitario Clinicoquirúrgico “Arnaldo Milián Castro”. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba.
^II Facultad “Finlay-Albarrán”. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Cuba.

RESUMEN

Introducción: la posibilidad de metástasis a la glándula submandibular a partir de carcinomas escamosos localizados en la cavidad bucal, constituye un tema novedoso que ha sido abordado pocas veces en la investigación científica. En Cuba, es la primera vez que se realiza un estudio de esta naturaleza.
Objetivo: determinar la frecuencia de metástasis a la glándula submandibular en pacientes con carcinomas escamosos de cavidad bucal operados usando disecciones cervicales linfonodulares.
Métodos: se realizó un estudio prospectivo y descriptivo. Se seleccionó por muestreo no probabilístico a 43 pacientes que asistieron a la Consulta de Cabeza y Cuello del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Provincial Universitario Clínico-Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara, entre enero de 2011 y julio de 2014. Se consideró como criterio de inclusión todos los casos con diagnóstico de carcinoma escamoso de cavidad bucal, disección linfonodular como tratamiento oncoespecífico primario del cuello, que aceptaran participar en la investigación.
Resultados: se obtuvo 68 glándulas submandibulares para su estudio a partir de la muestra de 43 pacientes en los que se efectuó exéresis del tumor primario y disección cervical linfonodular. Los tumores en suelo de boca y las etapas clínicas tempranas І-ІІ, fueron representados, respectivamente por 53,5 % y 55,8 % del total de pacientes. Solo existió compromiso de la glándula submandibular en un paciente (2,3 %), causado por la invasión directa de la cápsula a partir de linfonódulos metastásicos adyacentes.
Conclusión: no se encontró metástasis a la glándula submandibular en ningún caso; esto pudiera sugerir su preservación en las disecciones cervicales linfonodulares.

Palabras clave: glándula submandibular; metástasis; carcinomas escamosos; cavidad bucal.

ABSTRACT

Key words: submandibular gland; metastasis; squamous cell carcinomas; oral cavity.

INTRODUCCIÓN

El cáncer bucal es una de las enfermedades crónicas no transmisibles que cada día afecta con mayor frecuencia al hombre contemporáneo. Actualmente representa 3 % del total de casos de cáncer y se ubica a nivel mundial como la sexta causa de defunción por esta enfermedad; ocupa también la octava posición en países subdesarrollados y la decimosexta en los desarrollados con respecto al análisis de este último indicador. Se puede añadir además que de acuerdo con el género, es el octavo cáncer más común en el sexo masculino y el decimocuarto en el femenino. Y lo cierto es que su incidencia es cada día más común en personas cada vez más jóvenes.^1-3

El tabaco y el alcohol, son los factores de riesgo más importantes en la génesis de las neoplasias en esta localización, aunque también se pueden invocar otros agentes como infecciones por el virus del papiloma humano (VPH), el consumo de las nueces de betel y areca, dietas calientes o muy condimentadas, la genética, traumas y una deficiente higiene bucal. Todo esto, sin olvidar que el cáncer en su conjunto, es una enfermedad propia de la industrialización, las desigualdades sociales y los estilos de vida poco saludables.^6,7

Los carcinomas escamosos bucales presentan una incidencia relativamente baja de metástasis a distancia en comparación con otros tipos de cáncer, con valores cercanos al 3 % en órganos diana tales como pulmón, hígado y hueso, en orden de frecuencia.⁸

Además, son considerados con frecuencia como una enfermedad de carácter regional predominantemente, debido a que se extienden habitualmente por metástasis a los grupos y cadenas linfonodulares cervicales, quienes actúan como verdaderas estaciones de relevo.⁹

En el caso de la celda submandibular, el fenómeno metastásico se presenta en los grupos linfonodulares pre-vasculares, post-vasculares y retro-glandulares, mientras que la diseminación a la glándula submandibular per se, constituye un hecho poco usual, raro.

El problema que ocupa a este estudio consiste, en que no es bien conocida la frecuencia con que los carcinomas escamosos de cavidad bucal metastizan a las glándulas submandibulares y lo interesante radica, en que si se demuestra que esa frecuencia de metástasis a la glándula es muy baja, entonces podría plantearse su conservación en las disecciones de cuello.

Los primeros reportes de glándulas submandibulares comprometidas por carcinomas escamosos bucales, nos llegan con la publicación de la primera cirugía realizada bajo anestesia general en 1846 por el doctor John Collins Warren en el Hospital General de Massachusetts, donde un tumor de mandíbula se extendía a la glándula submandibular ipsilateral; sin embargo, aunque presumiblemente se trataba de un carcinoma escamoso de reborde alveolar, el mecanismo por el que se comprometió la glándula no fue precisamente una metástasis, sino la invasión directa del tumor primario dada la cercanía anatómica. Posteriormente y a mediados del siglo XX es cuando se reportan algunos casos de verdaderas metástasis a las glándulas submandibulares; pero eran metástasis a distancia de tumores localizados por debajo de las clavículas y en su mayoría provenían de tumores primarios renales. Sin embargo, es menester resaltar que no es hasta la década de los años setenta (siglo XX), cuando Evans RW y otros realizaron un estudio sobre la frecuencia de metástasis a la glándula submandibular por carcinomas escamosos de cabeza y cuello, que se despertó un creciente interés por esta temática en la comunidad científica internacional.¹⁰

Indudablemente, el control del cáncer es actualmente una de las prioridades de la salud pública mundial dada la alta mortalidad y morbilidad que produce esta enfermedad, efecto sumado al también alto coste sanitario, económico y humano que acarrean tanto la patología como su tratamiento. Las opciones terapéuticas disponibles para el cáncer bucal incluyen dentro del tratamiento oncoespecífico la cirugía, radioterapia, quimioterapia o una combinación de estas.¹¹

Las disecciones de cuello son parte de ese arsenal oncoespecífico terapéutico y hasta nuestros días es difícil desligar a la glándula submandibular de esta técnica quirúrgica. Los protocolos oncológicos usualmente dictaminan como mandatorio una disección linfonodular exhaustiva en caso de existir un linfonódulo positivo cervical, mientras que una disección no exhaustiva se indica cuando el cuello es clínicamente negativo. En conformidad con las tendencias actuales, el enfoque quirúrgico-oncológico ha ido cambiando hacia una cirugía cada vez más minimalista y conservadora, con un mejor seguimiento del paciente, que asegura una menor morbilidad y una funcionalidad lo más cercana posible a lo normal.¹²

La resección de la glándula submandibular se ejecuta rutinariamente como parte de la disección linfonodular exhaustiva del cuello, y aún en aquellas no exhaustivas, donde de manera modificada se han ido conservando otras estructuras no linfáticas. Debido a la tendencia de los carcinomas escamosos bucales de extenderse por diseminación linfática al cuello, una disección linfonodular del cuello, exhaustiva o no, se convierte en una intervención común y es una práctica estandarizada el hecho de incluir la glándula submandibular en el espécimen quirúrgico, amén de que esté comprometido o no por metástasis regionales el subnivel linfonodular IB o la glándula per se. En una parte de los casos de pacientes con carcinomas bucales, la excisión de la glándula submandibular se convierte en un mero asunto técnico para facilitar mandibulectomías o la resección del tumor primario por la relación de cercanía o contigüidad con esta glándula. Como consecuencia de esto, pensar en la preservación de la glándula submandibular en pacientes con etapas avanzadas o tumores muy voluminosos no es a menudo factible ni oncológicamente seguro. Sin embargo, la remoción de la glándula submandibular en las disecciones de cuello en pacientes con etapas tempranas no tiene ninguna base oncológica sólida, científicamente hablando, porque no contiene ganglios linfáticos intraglandulares y su eliminación es por lo tanto, una reliquia del pasado popularizada en la técnica de disección radical clásica.¹³

MÉTODOS

Se realizó una investigación longitudinal, descriptiva y prospectiva. El universo de estudio comprendió 172 pacientes que arribaron a la consulta de Cabeza y Cuello del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Provincial Universitario Clínico-Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara, en el período comprendido entre enero de 2011 y julio de 2014. De estos se seleccionó no probabilísticamente una muestra de 43 pacientes que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: tumor primario localizado en cavidad bucal, diagnóstico histológico de carcinoma escamoso (in situ, grados I, II y III), etapas clínicas I-IVa, ningún tratamiento oncoespecífico anterior e indicación de tratamiento quirúrgico para el control del tumor primario y las metástasis cervicales clínicas o subclínicas.

Los pacientes incluidos fueron interrogados sobre la presencia de hábitos tóxicos. Se estadiaron utilizando la 7ma edición de la clasificación TNM del manual de estadiamiento del cáncer de la American Joint Committee on Cancer (AJCC). La planificación quirúrgica se decidió en un equipo multidisciplinario de cabeza y cuello. En todos los casos se efectuó la excisión del tumor primario con disecciones de cuellos concomitantes, unilaterales o bilaterales. En la disección de cuello se trataron los niveles linfonodulares según la clasificación establecida en el año 2002 por el doctor K. Thomas Robbins en el Sloan-Kettering Memorial Cancer Center.

Todos los especímenes quirúrgicos incluyendo el tumor primario, glándula submandibular y linfonódulos cervicales se enviaron al departamento de Anatomía Patológica para su evaluación macroscópica y microscópica. En los informes anatomo-histológicos se estudió la localización, tamaño y grosor del tumor primario, así como la presencia, localización, número y tamaño de metástasis a la glándula submandibular y linfonódulos cervicales. También se revisaron el pTNM, la invasión perineural, vascular y linfática y extensión extracapsular. Se establecieron relaciones entre las diferentes variables.

El estudio se acogió a los principios éticos de la Convención de Helsinki para la investigación médica y fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro”. Solo el personal médico vinculado a la investigación tuvo acceso a los datos y resultados y estos se mantuvieron en estricta privacidad. Con tal propósito se firmó un acuerdo legal referido a no divulgar información y a confidencialidad. Todos los pacientes incluidos en el estudio firmaron un consentimiento informado diseñado para los fines de la investigación.

Para la obtención de la información se confeccionó un cuaderno de recolección de datos, individual para cada paciente, también se utilizó la historia clínica y los informes imagenológicos y anatomo-histológicos del tumor primario, glándula submandibular, linfonódulos del subnivel IB y linfonódulos pertenecientes a otros niveles.

La información obtenida fue procesada a través de una base de datos utilizando el software de procesamiento estadístico Pasw Statistics (SPSS versión 21.0) para Windows y se organizó en tablas de frecuencia y contingencia. Los datos fueron representados gráficamente según el tipo de información. Para evaluar la posible asociación entre variables se utilizó la prueba de independencia chi cuadrado y la prueba de Mann-Whitney.

A partir de la muestra de 43 pacientes a los que se les realizó exéresis del tumor en la cavidad bucal y disección cervical linfonodular, se obtuvieron 68 glándulas submandibulares para su estudio. En 18 pacientes se resecó solo 1 glándula, mientras que en 25 se eliminaron 2. La mediana fue de 62 años con un valor mínimo de 35 y un máximo de 90. Predominaron los grupos etarios de 49 a 62 años y de 63 a 76 años representados por 33 pacientes (76 % del total). Se constató un predominio del sexo masculino en una proporción aproximada de 3 hombres por cada mujer. Solo 7 % de los pacientes nunca fumó ni ingirió bebidas alcohólicas (2 mujeres y 1 hombre). El 28 % (12 pacientes) refirió tabaquismo como hábito tóxico independiente, mientras que la mayoría señaló tabaquismo y alcoholismo (tabla 1).

Predominó suelo de boca como sitio de la neoplasia primaria en 53,5 % de los pacientes de la muestra, seguido en orden de frecuencia por lengua móvil, reborde alveolar inferior, mucosa bucal y reborde alveolar superior. Del mismo modo se encontró un predominio de las etapas clínicas tempranas (І y ІІ) con un total de 24 pacientes sobre las tardías (ІІІ y ІV). Solo 2 pacientes (4,7 %) presentaron carcinoma escamoso in situ, mientras que 86,0 % de la muestra (37 pacientes) presentó grados histológicos de bien y moderadamente diferenciado. El tratamiento con disecciones linfonodulares fue realizado aproximadamente a 1,9 pacientes (66,2 %) con carcinomas escamosos de suelo de boca y de forma general a 1,5 pacientes aproximadamente, para un total de 68 disecciones, de ellas 18 unilaterales (26,4 %) y 25 bilaterales (73,5 %) (tabla 2).

El rango predominante de tamaño de la neoplasia fue el comprendido entre 2 y 4 cm, se observó en 33 pacientes de la muestra. De cada 10 pacientes, 6 presentaron un grosor tumoral mayor a 4 mm, mientras que 34,9 % del total de pacientes se encontró por debajo de este valor. La infiltración perineural, vascular y linfática se presentó en el 44,2 % del total de pacientes. En 17 de los 19 pacientes clasificados en etapas avanzadas de la enfermedad se encontró enfermedad metastásica ganglionar. Se cuantificó un total de 56 ganglios metastásicos. El grupo de pacientes que presentó menor tamaño tumoral fue el más desproporcionado, por incluir un paciente en el cual concurrían 19 linfonódulos comprometidos, 9 de ellos en el subnivel IB, que incluía invasión directa de la cápsula de la glándula submandibular ipsilateral. Solo en 3 de los pacientes con metástasis ganglionar se observó extensión extracapsular (17,6 %), relacionada con tumores menores a 4 cm en su mayor dimensión. La estadística descriptiva mostró que en los pacientes con ganglios metastásicos la profundidad del tumor fue mayor, lo que sugiere considerarla como un factor de riesgo. A pesar de que todas estas observaciones las pruebas de Mann-Whitney y Chi cuadrado de Pearson no resultaron significativos por existir cifras bastante similares entre los pacientes con metástasis ganglionar y los que no presentaron enfermedad linfonodular (tabla 3).

Solo 1 paciente (2,3 %), presentó invasión directa de la cápsula glandular por la extensión extracapsular de linfonódulos metastásicos regionales adyacentes, en relación con el sitio mucosa bucal. Se pudo constatar que 63,3 % de las glándulas resecadas se distribuyó con una diferencia mínima en pacientes en etapas I y IV, justificado por el número significativo de estos en ambos extremos. De las glándulas resecadas, 45 se asociaron con tumores localizados en suelo de boca, mientras que el resto de las submandibulares se asociaron con tumores en otros sitios como lengua móvil y reborde alveolar inferior. No se identificó metástasis en ninguna de las 68 glándulas examinadas (Fig. 1 y 2).

En el único paciente que tuvo compromiso glandular por invasión de la cápsula a partir un linfonódulo metastásico adyacente, se encontró localizado el tumor primario en el sitio mucosa bucal, con un tamaño menor de 2 cm (T1) y un grosor entre 2 y 4 mm, confirmándose la presencia de infiltración vascular, perineural y linfática. Se constataron varios ganglios comprometidos por la enfermedad, 9 en el subnivel IB y 10 distribuidos por otros niveles. Ninguno de los linfonódulos sobrepasó los 3 cm de diámetro; sin embargo, se apreció extensión extracapsular en 5 de ellos.

DISCUSIÓN

Los carcinomas escamosos de cabeza y cuello presentan afinidad para diseminarse por vía linfática predominantemente, tal y como lo demuestran en sus estudios De Bree y otros¹⁴ y Haigentz y otros.¹⁵ Las metástasis a distancia en estas neoplasias son poco representativas desde su frecuencia.

En el caso de las metástasis a las glándulas submandibulares, este fenómeno es sumamente raro a partir de neoplasias localizadas en cabeza y cuello, pues en la mayoría de los casos publicados hasta hoy, las neoplasias primarias que las han provocado, se han ubicado por debajo de la región clavicular, destacándose mama, pulmón y riñón como los sitios primarios proveedores con mayor frecuencia de este suceso.^16,17

La afectación de las glándulas submandibulares a partir de carcinomas escamosos de cabeza y cuello, localización donde queda incluida topográficamente la cavidad bucal, se debe a tres mecanismos fundamentales que explican la ocurrencia de este fenómeno: invasión directa a partir del tumor primario (66-100 % del total de casos), invasión directa a partir de linfonódulos adyacentes metastásicos con extensión extracapsular y la verdadera metástasis, considerada por muchos, como resultado de la diseminación tumoral por vía hemática en este caso particular.¹⁸

En el estudio de Basarán y otros,¹⁸ se revisa la literatura con el objetivo de determinar la frecuencia y el mecanismo por el cual se afectan más comúnmente las glándulas submandibulares en pacientes con carcinomas escamosos de cabeza y cuello. Incluyen 5 investigaciones en su análisis, considerando un pool de 1 342 submandibulares resecadas y un total de 32 glándulas afectadas (2,3 % del total). De estas últimas, la afectación ocurre en 22 glándulas por invasión tumoral directa, en 8 por invasión a partir de linfonódulos regionales metastásicos adyacentes y solo en 2 (0,14 % del total de glándulas) por verdaderas metástasis. En este estudio, Basarán y otros¹⁸ establecen que el rango de afectación de la glándula submandibular en la literatura se encuentra entre 0,6 y 4,5 %, y se debe tener en cuenta que cuando se habla de afectación, la referencia es indistintamente a cualquiera de los mecanismos por los que ocurre este fenómeno o incluso al efecto de su sumatoria, dígase invasión directa, invasión linfonodular o metástasis.

Al valorar los fenómenos de invasión y metástasis en las glándulas submandibulares, se debe considerar que el primero se produce por un estrecho vínculo anatómico entre estructuras contiguas y relacionadas, funcionando como puente para permitir el avance de células malignas, mientras que en cuanto a lo que a metástasis se refiere, son las células quiénes viajan en el torrente circulatorio linfático o sanguíneo hasta encontrar un órgano diana, con las condiciones ideales para su establecimiento. Byeon y otros,¹⁹ Dhiwakar y otros,²⁰ Ebrahim y otros,²¹ Okoturo y otros,²² Naidu y otros²³ coinciden de forma general en que, la principal forma de afectación de la glándula submandibular es por la ocurrencia de los fenómenos citados a priori.

Basarán y otros¹⁸ analizan en su estudio a 236 pacientes con carcinomas escamosos de cavidad bucal, para un total de 294 submandibulares resecadas en disecciones de cuello, encontrando que la invasión directa por el tumor primario es el mecanismo más frecuente de afectación a la glándula (61 % del total de glándulas afectadas). El punto clave que señalan estos autores es que en todas las series, el rango de afectación a la glándula a partir de la invasión directa por el tumor primario oscila entre 0,6 % y 3 %.

Debe destacarse, que a pesar de ser este mecanismo el más frecuente para que resulte afectada la submandibular, no se comportó de esa manera en el presente estudio, donde la única glándula afectada estuvo comprometida por un linfonódulo regional metastásico adyacente, circunstancia que constituye el segundo mecanismo más usual de afectación a la submandibular.

La presencia de metástasis linfonodulares ocultas o subclínicas en el subnivel IB y su posible relación con la afectación de la submandibular es debatida por Basaran y otros,¹⁸ Chen y otros,²⁴ Razfar y otros²⁵ en sus respectivos estudios, donde reportan además una mayor incidencia de metástasis ganglionar en el subnivel IB de pacientes en etapas avanzadas con respecto a aquellos en etapas tempranas. No obstante, no se ha encontrado relación entre la presencia de metástasis linfonodulares ocultas y la presencia de verdaderas metástasis a la glándula, de forma que pueda utilizarse la primera con un valor predictivo-pronóstico o sine qua non.

En este sentido el tercer mecanismo, el más polémico y discutido, es la verdadera metástasis; sin embargo, hay muy pocos reportes de este fenómeno. Es interesante como en grandes series de pacientes sometidos a disecciones linfonodulares por carcinomas escamosos de cabeza y cuello, publicadas por autores como Byeon y otros,¹⁹ Dhiwakar y otros,²⁰ Ebrahim y otros,²¹ Okoturo y otros,²² Naidu y otros,²³ Razfar y otros,²⁵ no se reporta ni un solo caso de metástasis a la submandibular, sino que en los casos donde se aprecia alguna malignidad relativa a la misma, se debe a la invasión por la cercanía anatómica de la neoplasia primaria o un linfonódulo regional metastásico.

Es de resaltar que la indocianina verde, ha sido recientemente utilizada para efectuar mapeos linfáticos cervicales y ayudar en la identificación intraoperatoria del ganglio centinela en pacientes con carcinomas de orofaringe y cavidad oral. Sin embargo, Lanzer y otros²⁶ en su estudio, hacen notar que hasta ahora no se ha identificado por este método u otros análogos ningún “linfonódulo intraglandular” en la submandibular, amén de los múltiples vasos linfáticos que discurren medial o lateralmente a la glándula. Este hecho, apoya la concepción embriológica de que no existe atrapamiento de ganglios dentro de la submandibular durante la embriogénesis, a diferencia de lo que ocurre en este mismo periodo con la glándula parótida, se desecha, por tanto la teoría del llamado “ganglio linfático intraglandular” que explicaría en consecuencia la metástasis por vía linfática. Lo cierto es, que la verdadera enfermedad metastásica a la glándula parece tener una explicación lógica y fundamentada cada vez más por la diseminación hematógena.

Los pocos reportes de metástasis a la glándula en pacientes con neoplasias de cabeza y cuello se aprecian en los estudios de Basarán y otros,¹⁸ Chen y otros,²⁴ y Kruse y otros,²⁷ representados por un solo caso en cada estudio. Además resulta relevante señalar, que los pacientes donde se ha evidenciado una metástasis intraglandular submandibular pertenecen a etapas avanzadas de la enfermedad, lo que supondría la posibilidad de preservar la glándula en etapas tempranas. En la presente investigación no hubo ningún paciente donde se presentara este fenómeno.

De forma general, se podría aseverar que las metástasis a las glándulas submandibulares por carcinomas escamosos de cabeza y cuello son poco habituales. Es más común hablar de afectación por infiltración o invasión directa a partir del tumor primario o linfonódulos adyacentes. En relación a la evidencia, se acepta este fenómeno más como una consecuencia de la diseminación hematógena que linfática. Por lo tanto, es un hecho que la submandibular puede resultar afectada por un carcinoma de cabeza y cuello; sin embargo, la verdadera metástasis no tiene un peso significativo desde el punto de vista estadístico por su baja frecuencia.

CONCLUSIONES

La frecuencia de metástasis a la glándula submandibular en esta investigación fue nula, al no observarse el fenómeno en ninguno de los pacientes estudiados. El compromiso de la glándula ocurrió solo en un caso con etapa avanzada, debido a la invasión directa de la cápsula a partir de linfonódulos metastásicos adyacentes en el subnivel Ib, lo que no se considera una verdadera metástasis. Esto pudiera apoyar la posibilidad de preservar esta glándula en pacientes con carcinomas de cavidad bucal estadiados en etapas tempranas y criterio de disección linfonodular para el control regional del cuello.

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Recibido: 24 de febrero de 2015. ]]> Aprobado: 22 de octubre 2015.

Rafael Michel Coca Granado. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro”. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba.
Correo electrónico: rafaelcg@hamc.vcl.sld.cu