FARMACODIVULGACIÓN
Manejo del dolor en el paciente oncológico pediátrico y factores que influyen en su percepción
Pain management in the pediatric oncological patient and factors influencing its perception
MSc. Cristóbal Gallego Muñoz,I Esp. María José Martínez Bautista,I Enf. Nieves Guerrero Navarro, II Lic. Irene Romero Hernández,I, Lic. Fátima García Martín,I Dra. María Victoria Manzano MartínI
I Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España. ]]> II Escuela Universitaria Francisco Maldonado. Osuna, España.
RESUMEN
El dolor es una característica subjetiva que presentan muchos pacientes durante su estancia hospitalaria. La población pediátrica presenta unas características fisiológicas y psicológicas diferentes a la de los adultos, si a esto se le suma un proceso oncológico en el cuál son sometidos a numerosas experiencias dolorosas durante su diagnóstico y tratamiento, se hace de vital importancia un adecuado manejo del dolor. El objetivo del presente trabajo es revisar los principales factores que influyen en la percepción del dolor oncológico en el paciente pediátrico y las medidas, tanto farmacológicas no, que son necesarias tener en cuenta para un correcto manejo del dolor. Para ello se realizó una revisión de publicaciones científicas en la base de datos MEDLINE durante los últimos 25 años. Se concluye que la percepción del dolor oncológico en pediatría tiene una componente multifactorial, por otro lado, además de un uso adecuado de las medidas farmacológicas, las medidas no farmacológicas son muy importantes para el abordaje integral del dolor.
Palabras clave: dolor, oncología, pediatría.
ABSTRACT
Pain is a subjective characteristic found in many patients during their hospital stay. Pediatric population presents physiological and psychological characteristics different from those of the adults. Added to this, if a cancer process is present, for which they are subjected to numerous painful experiences during their diagnosis and treatment, adequate pain management is vital. The objective of this paper was to review the main factors that influence the perception of cancer pain in the pediatric patient and both non-pharmacological and pharmacological measures that are necessary to take into account for proper pain management. To this end, a literature review was made in MEDLINE database, which covered the scientific publications of the last 25 years. It can be concluded that oncological pain perception has a multifactoral component. Furthermore, in addition to appropriate use of pharmacologic measures, non-pharmacological actions are very important for a comprehensive approach to pain.
Keywords: pain, oncology, pediatrics.
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INTRODUCCIÓN
El dolor es una experiencia compleja, subjetiva que es percibida de forma particular y única por cada individuo.
Existen factores biológicos, psicológicos y sociales que van a influir en la percepción, expresión y tolerancia al dolor.1,2 Entre ellos se destacan la edad, el sexo, el desarrollo cognitivo, la cultura y el aprendizaje, las experiencias previas frente al dolor y el temperamento.1,3-8 Estos factores hacen que existan variaciones interindividuales en la percepción, sensibilidad y tolerancia hacia el dolor, sin embargo, el mecanismo por el que existen estas diferencias no se conoce completamente.9
Una mejor comprensión de la relación de estos factores con el dolor permitiría a los profesionales de la salud abordar a los pacientes pediátricos con dolor oncológico de una forma más eficaz.
El objetivo del presente trabajo es revisar los principales factores que influyen en la percepción del dolor oncológico en el paciente pediátrico y las medidas, farmacológicas como no farmacológicas, que son necesarias tener en cuenta para un correcto manejo del dolor. Para ello se realizó una revisión de publicaciones científicas en la base de datos MEDLINE durante los últimos 25 años. Los términos usados para realizar la búsqueda fueron “dolor”, “oncología”, “pediatría”, “percepción del dolor” y “tratamiento”.
FACTORES GENÉTICOS
Existen estudios genéticos que indican que en la percepción del dolor de cada persona influye su propio genoma. Zubieta et al10 demostraron en 2003 una relación entre el gen COMT y el dolor en los seres humanos. Este estudio fue el punto de partida para que se desarrollaran otros acerca de la relación del dolor con la genética. Muchos confirmaron esta relación, y pusieron de manifiesto su importancia en relación a las diferencias interindividuales respecto a la percepción del dolor y la respuesta frente a la toma de medicación analgésica.11-16
En definitiva, es importante utilizar los conocimientos adquiridos sobre genética en el desarrollo de nuevos medicamentos, para así poder ofrecer una atención individualizada a cada paciente.
EDAD Y SEXO
Algunos estudios muestran que con el aumento de la edad se produce una percepción de más tipos de dolor22,23 y la percepción del mismo es más evidente.24,25
Con respecto a la relación del sexo con posibles diferencias en la percepción del dolor existen algunos estudios en los cuales se concluye que las niñas presentan mayor percepción del dolor que los niños.26-29
Zahr y Hattar-Pollara desarrollaron un estudio en el que incluyeron niños árabes y concluían que el sexo también influye en la expresión del dolor y que los varones eran menos propensos a expresar el dolor que las hembras ya que de declararlo eran considerados débiles.30
En 2007, Jacob y colaboradores diseñaron un estudio descriptivo en el que analizaron la percepción que presentaban ante el dolor oncológico un grupo de 49 niños hospitalizados con edades comprendidas entre 8 y 17 años. Los resultados revelaron que no había diferencias estadísticamente significativas en la percepción del dolor según la edad o el sexo. Un año más tarde, el mismo grupo de investigación llegó a las mismas conclusiones en un estudio descriptivo de corte transversal, en el que incluían dos subgrupos de pacientes, uno de ellos de niños más pequeños entre 7 a 9 años y otro de niños de más edad (10-12 años).31
Del mismo modo, en el 2006 Kurdahi-Badr y colaboradores confirmaron en un estudio, donde incluyeron niños de edades comprendidas entre 4 y 10 años, que no existía diferencia en la percepción de la intensidad del dolor oncológico según la edad de los niños.32 En la misma línea fueron los resultados de un estudio desarrollado por Walco y colaboradores en 2005, en el que estudió variables como percepción del dolor, angustia, observaciones de comportamiento y parámetros fisiológicos en un grupo de 48 niños oncológicos sometidos a punciones lumbares que oscilaban entre los 3 y 17 años.33
Sin embargo, Hechler encontró diferencias significativas en relación a la percepción de la intensidad del dolor según el sexo en una cohorte con 112 adolescentes entre 12 a 18 años con cáncer.34 En dicho estudio concluía que las niñas percibían una mayor intensidad de dolor que los niños.
Más recientemente, en 2012, Firoozi y Rostami estudiaron la sensibilidad al dolor en niños diagnosticados de leucemia. A 78 niños con edades comprendidas entre 3 y 12 años se les entrevistó usando las escalas de comportamiento de la sensibilidad al dolor de la infancia. Los resultados mostraron que los niños y niñas más jóvenes presentaban una mayor sensibilidad al dolor.35
En 2004, Van Cleve y colaboradores llevaron a cabo un estudio con niños con leucemia. Se hicieron dos subgrupos uno con niños entre 4 y 7 años y otro con niños entre 8 y 17 años. Los padres refirieron un mayor número de estrategias de afrontamiento del dolor en el subgrupo de niños más pequeños. Con respecto al sexo, las niñas presentaban mayor número de estrategias de afrontamiento que los niños.36
DESARROLLO COGNITIVO
Gaffney y Dunne38 en 1986 realizaron un estudio en el que dividieron a una cohorte de niños irlandeses en tres grupos de edad (5-7 años, 8-10 años y 11-14 años). Estos grupos de edades se correspondían con las etapas de Piaget en relación al desarrollo cognitivo de los niños (etapa preoperacional, etapa de las operaciones concretas y etapa de las operaciones formales). Demostró que el desarrollo cognitivo influía en la percepción del dolor y la expresión del mismo.
Crow39 en 1997 y más tarde Cheng y colaboradores40 en el 2003, concluían en sus estudios que la percepción del dolor por parte de los niños y su expresión dependía del desarrollo cognitivo y se correspondía con las etapas de Piaget.
Los resultados de estos estudios dilucidaron la adquisición gradual del concepto de dolor según las sucesivas etapas de Piaget en relación al desarrollo cognitivo, y ponen de manifiesto la relación que existe entre ambas variables.
Además, conforme los niños crecen, el vocabulario para expresar el dolor que perciben se hace más rico y con más matices. Algunos autores concluyen en sus estudios que conforme el niño crece y madura utiliza un mayor vocabulario para expresar el dolor.22,23
CULTURA Y CREENCIAS
La cultura y las normas sociales aprendidas durante la infancia pueden influir en la expresión del dolor por parte del niño, de tal forma que el niño puede aceptar o no el dolor percibido y expresarlo de diferente forma.41 En definitiva, los niños responden de acuerdo con los modelos de comportamiento aprendido. En algunas culturas, cuando una persona expresa el dolor percibido mediante llanto puede ser recompensado con caricias, mientras que en otras culturas, esa misma respuesta conductual puede ser penalizada o ignorada.42
Por ejemplo, en la cultura árabe, los padres educan a sus hijos de acuerdo con sus valores y creencias, de tal forma que transmiten a sus descendientes comportamientos y rezos con los que evitar el llanto.30 Varios estudios43,44 en la cultura taiwanesa o tailandesa se instruye a los niños a ser pacientes y a soportar el dolor, considerándose el llanto como un comportamiento no apropiado, ocupando el uso de analgésicos un segundo plano por detrás de las medidas no farmacológicas.
Abu-Saad45 en 1984 estudió durante seis meses la experiencia ante el dolor en 72 niños de cultura árabe, asiática y latinoamericana de edades comprendidas entre los 9 y 12 años, todos ellos residentes en Estados Unidos. Los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos étnicos, lo que sugiere que los niños podrían haber sido influenciados por la cultura americana predominante.
Pfefferbaum y colaboradores (1990), no encontraron diferencias en la percepción y expresión del dolor entre un grupo de niños de origen hispano y otro de raza blanca. Sin embargo, los padres hispanos presentaban mayores niveles de ansiedad que los padres de raza blanca.46
]]> También es importante resaltar la influencia de las creencias religiosas y valores filosóficos en relación a la expresión del dolor. Mientras que algunas religiones creen que el sufrimiento y la enfermedad son el resultado del pecado, otros piensan que el dolor y el sufrimiento fortalecen, iluminan y purifican el alma.47 Por lo tanto, según McDonald (1994), es muy importante conocer las creencias religiosas y filosóficas de la familia, y así poder evitar una inadecuada valoración del dolor en los niños y un tratamiento no apropiado.48Aunque la evidencia empírica es limitada con respecto a las implicaciones culturales de la evaluación del dolor en los niños, la experiencia, la expresión y la reacción al dolor se ven afectados por la cultura del niño y el contexto cultural en el que es educad.49
Se puede concluir que aunque la evidencia existente demuestra que la relación entre la cultura y la educación del niño con la expresión del dolor es limitada, sí existen indicios que las relacionan.
EXPERIENCIA PREVIA CON EL DOLOR
La experiencia previa ante el dolor es, entre otros, un factor predictivo de la percepción del dolor por el niño en un proceso oncológico. La experiencia previa de un niño ante el dolor influye en su reacción a los acontecimientos dolorosos futuros.50,51 La sensibilidad ante el dolor aumenta cuando los niños están expuestos a estímulos dolorosos repetidos y han sufridos experiencias previas negativas.52 Un manejo eficaz ante las experiencias dolorosas previas anteriores influirá en el futuro en la percepción del dolor.8,50,53
TEMPERAMENTO
El temperamento se define como la forma de comportarse de una persona ante distintos acontecimientos de la vida. Es otro de los factores que influyen en la percepción del dolor en niños,8 aunque los estudios al respecto son escasos. Hay estudios que demuestran esta relación en niños sometidos a una variedad de procedimientos invasivos como son punciones venosas54-56 vacunaciones57 y cirugía.58-60
Broome y colaboradores en 1998 encontraron asociación entre el temperamento con una mayor intensidad del dolor y la angustia.61
En resumen, existe evidencia de que la percepción y la respuesta al dolor del niño se ven influenciados por una serie de factores biológicos, psicológicos y sociales como la edad, el género, el desarrollo cognitivo, la cultura y el aprendizaje, los genes, las experiencias previas del niño ante el dolor y su temperamento. Estos factores ayudan a los profesionales de la salud a comprender por qué los niños, ante similares estímulos dolorosos, se comportan de manera diferente. En consecuencia, es esencial que los profesionales de la salud tengan en cuenta estos factores al evaluar y manejar el dolor oncológico en niños.8
]]>El dolor oncológico tiene una etiología multifactorial y se puede presentar en contextos clínicos muy distintos, por lo que requiere el empleo de diferentes estrategias. En este enfoque integral del tratamiento del dolor oncológico se incluyen tanto medidas farmacológicas como no farmacológicas, y es el estándar de atención según la Organización Mundial de la Salud (OMS).62 La OMS, a partir de la evidencia disponible, unifica criterios y publica en 1998 unas directrices con las que pretende una aplicación a nivel mundial de estos principios bajo el título Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children.63 Según Liossi64 (1999) estos principios sobre el manejo del dolor oncológico en niños deben ser la base de los protocolos de manejo del dolor en esta población. Una revisión realizada en 2012 por Pummer en la que se incluían 168 artículos publicados en 15 años dilucidó que los protocolos del tratamiento del dolor oncológico en su mayoría siguen las directrices de la OMS.65
Durante la historia natural de un proceso oncológico, los pacientes pediátricos se enfrentan a procedimientos dolorosos, ya sea en el diagnóstico o tratamiento. Existen estudios que concluyen que durante dichos procesos el dolor es el factor más difícil de asumir para los pacientes pediátricos.63,66 La exposición frecuente a los mismos procedimientos no producen desensibilización al dolor o angustia53,66,67 y los niños no llegan a adaptarse a dichos procedimientos dolorosos.68-70 El uso de procedimientos diagnósticos complejos desencadena en el niño un comportamiento antisocial que puede repercutir negativamente en su bienestar e incluso puede ser un obstáculo para el cumplimiento del tratamiento.71
Es de esperar que un paciente pediátrico que experimente una experiencia negativa previa con un procedimiento determinado, cuando más adelante vuelva a experimentar dicho procedimiento se produzca un aumento en la intensidad del dolor percibido.52 Los estudios disponibles sobre el tratamiento del dolor oncológico en el paciente pediátrico se llevaron a cabo principalmente en el contexto del dolor relacionado con los procedimientos invasivos durante el proceso oncológico. Por lo tanto, una gestión eficaz de estos procedimientos dolorosos y un correcto manejo de herramientas, tanto no farmacológicas como farmacológicas, se vislumbra de vital importancia y reduciría el dolor experimentado en esta población.63,72
MÉTODOS FARMACOLÓGICOS
Las bases del tratamiento farmacológico utilizado en el manejo del dolor oncológico siguen principalmente las directrices marcadas por la OMS a través de la escalera de analgesia en tres pasos.73 Algunos autores demuestran que la aplicación de estas pautas resulta eficaz para el alivio del dolor oncológico en pacientes pediátricos.65,74-76 Como parte de un programa de mejora de la calidad en el manejo del dolor oncológico pediátrico, un estudio realizado en Alemania76 demostró que la adecuación a la escalera de analgesia en tres pasos de la OMS proporcionaba un correcto manejo del dolor. Por otro lado, en un estudio en 2005 se concluyó que el cumplimiento de las recomendaciones de la OMS proporcionaba un manejo eficaz del dolor en la mayor parte de la cohorte (97 %), resultados similares se encontraron en estudios más recientes.77,78
El dolor en el paciente pediátrico se atribuye principalmente a protocolos con tratamientos prolongados y agresivos tanto de quimioterapia como de radioterapia. Estos tratamientos conllevan procedimientos invasivos que en muchas ocasiones se perciben con más intensidad de dolor que el propio proceso cancerígen,79,80 en consecuencia, una gestión eficaz de estos procedimientos disminuirá la experiencia dolorosa de la población pediátrica.81 La OMS a través de su publicación Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children proporciona directrices en el manejo del dolor durante los procedimientos, que va desde la analgesia local a la general, y todo ello depende del carácter invasivo del procedimiento.
La anestesia local se considera como una opción muy conveniente y práctica en niños de todas las edades.64 Las alternativas más frecuentemente usadas son anestésicos de administración tópica de la crema EMLA, formulación que contiene lidocaína y prilocaína y parches e inyecciones con lidocaína subcutánea.64,82-84
Liungman y colaboradores85 en 1999 realizaron un estudio observacional en el que incluyeron a 55 niños oncológicos. A los niños se les administró crema EMLA antes de los procedimientos invasivos. Los resultados revelaron que el dolor se manejaba eficazmente en el 98 % de los niños antes de una punción venosa, y en el 85 % antes de una inyección intramuscular. Varios estudios86-88 demuestran que la crema EMLA es eficaz en procedimientos en los que se realiza una punción, como las inyecciones subcutáneas o las punciones venosas.
La combinación sedación‒analgesia resultó ser eficaz en procedimientos invasivos como la punción lumbar (PL) y la biópsia de médula ósea (BMO). Ljungman y colaboradores85 en 1999 concluyeron en su estudio que los niños sometidos a una PL o a una BMO bajo sedación consciente experimentaban un dolor comparable a un pinchazo de aguja. Más recientemente Dufresne89 confirmó la eficacia de la combinación de sedación‒analgesia (inyección local de lidocaína+EMLA+sedación consciente) en la reducción del dolor. Dieciocho niños con cáncer (6-17 años) recibieron sedación intravenosa de baja a moderada intensidad antes de someterse a procedimientos invasivos, los resultados revelaron bajos niveles de percepción del dolor y de miedo, tras entrevistarles y aplicarles escalas específicas como Faces Pain Scale Revised (FPA-R), Visual Analogic Scale (VAS) y State Trait Anxiety Inventory for Children (STAI).
]]> En 2012 se llevó a cabo en Italia un estudio90 multicéntrico para analizar y evaluar los procedimientos que se llevaban a cabo en el manejo del dolor oncológico en pediatría, los resultados mostraron que la combinación de sedación y analgesia empleada en procedimientos como la PL y la BMO fue satisfactoria, aunque su uso fue bajo debido a la falta de recursos en personal, equipos e instalaciones. La anestesia general se utiliza generalmente durante procedimientos en los que se produzca un dolor severo y se recomienda para el manejo del dolor en dichos procedimientos, sobre todo la PL y la BMO.En el tratamiento del dolor severo producido durante procedimientos invasivos es importante el manejo de medidas farmacológicas, pero también las medidas no farmacológicas poseen un papel primordial. Un importante número de estudios demuestran que la combinación de las dos intervenciones es más efectiva que el empleo de una sóla.91-95
MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS
Las terapias complementarias no farmacológicas o intervenciones psicológicas, son a menudo consideradas como medicina complementaria y alternativa (MCA). La MCA se puede utilizar en los niños con cáncer como un complemento al trata miento farmacológico convencional.63,96-101 Estas medidas serán eficaces si se desarrollan en función de la edad del niño, los que adquirirán herramientas para poder enfrentarse a situaciones dolorosas de la mejor forma posible.
Existen una serie de métodos no farmacológicos eficaces en el manejo del dolor oncológico en niños; las terapias cuerpo‒mente surgieron como objeto de estudio del manejo del dolor oncológico pediátrico.102 Estas terapias se basan en la premisa de que existe una interacción entre el cuerpo y la mente, y toda herramienta encaminada a controlar factores emocionales, espirituales, sociales y de comportamiento influyen de forma directa en signos y síntomas corporales.103 Las terapias no farmacológicas más estudiadas y utilizadas en el manejo del dolor oncológico en niños durante procedimientos invasivos son la hipnosis, la distracción y la imaginación guiada.102,103
La hipnosis es una herramienta efectiva donde el paciente es guiado para reaccionar ante los pensamientos que acarrean cambios en la percepción, la emoción, la conducta y las sensaciones. La literatura apoya este método en el manejo del dolor por cáncer en la población pediátrica. Richardson y colaboradores104 en 2006 publicaron una revisión en la que analizaban cinco ensayos controlados y aleatorizados en los que se evaluaba el empleo de hipnosis en el control del dolor oncológico en niños y demostraron que la hipnosis era una herramienta clínicamente valiosa para el manejo del dolor oncológico en pediatría.
Otros estudios94,105,106 demuestran la eficacia de este método en la disminución de la angustia y el dolor en niños con cáncer sometidos a procedimientos invasivos durante el proceso de la enfermedad como la PL, BMO y las punciones venosas, además de otros estudios que demuestran de la utilidad de la hipnosis en remitir las náuseas y los vómitos asociados a quimioterapia durante el tratamiento de niños con cáncer.107-109
La distracción es una técnica poderosa como estrategia de afrontamiento del dolor oncológico, cuyo objetivo es centrar la atención del niño durante el proceso que le produce dolor.106 Existen diferentes técnicas estudiadas y empleadas para producir distracción en el niño y van desde estrategias sencillas como el empleo de pompas de jabón110,111 hasta técnicas más sofisticadas como el uso de juegos de realidad virtual.112-115 En numerosos estudios se ha concluido que el empleo de técnicas de distracción disminuye la angustia en los niños y el dolor durante procedimientos invasivos como la PL, la BMO o punciones venosas.91,92,115,116
La imaginación guiada y la música demuestran también ser eficaces en el control del dolor oncológico en niños. La imaginación guiada es un proceso a través del cual se trata que el niño imagine estar presente en una situación más agradable.117 La música es la herramienta de distracción más empleada en el manejo del dolor en niños. Nguyen118 en el 2010 ejecutó un ensayo clínico para demostrar la posible relación de la música para mitigar el dolor oncológico. Para ello ramdomizó 40 niños (7-12 años) en dos grupos; a los niños del grupo de intervención los sometió a audiciones durante el proceso y a los del grupo control no. Las variables estudiadas fueron: percepción del dolor, percepción de la ansiedad, en ambos casos mediante escalas, frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. Estas variables se midieron antes, durante y después de los procedimientos invasivos. Los resultados mostraron que los niños del grupo con música presentaban menos percepción del dolor, menor frecuencia cardiaca, menor frecuencia respiratoria y menor ansiedad.
Otras intervenciones cuerpo-mente utilizadas en el tratamiento del dolor oncológico pediátrico incluyen la participación de los padres. Weekes119 en 1993 se propuso demostrar la utilidad que tiene darle la mano al paciente pediátrico con cáncer que experimenta dolor relacionado con el tratamiento. En el estudio intervinieron 10 pacientes con cáncer y 10 pacientes con enfermedad renal (11‒19 años). Los resultados mostraron que en ambos grupos, el hecho de que le den la mano durante el proceso, hace que perciban menos dolor. Este hecho se puede considerar como una herramienta de distracción y que les proporciona seguridad, disminuye la tensión asociada al proceso y hace que disminuya el dolor percibido.
]]> En 2012, Po y colaboradores90 llevaron a cabo en Italia un estudio multicéntrico (36 centros) para evaluar el dolor oncológico en niños y concluyen que la presencia de los padres durante los procedimientos invasivos disminuía la angustia y ansiedad en los niños. En el mismo año, McCarthy84 concluía con su estudio realizado en niños de edades comprendidas entre los 5 meses y los 19 años, que la presencia de cuidadores durante el proceso ayuda al niño a sobrellevar mejor la experiencia dolorosa. En un análisis por subgrupos, los niños más pequeños eran más propensos a mostrar angustia y requerían más apoyo durante las situaciones dolorosas. Estos resultados de McCarthy, que confirmaban los resultados de Ångström-Brännström120 en 2008, sugerían que los niños se sentían más seguros con la presencia de sus padres, especialmente en la de su madre.Las técnicas de relajación y respiración también demuestran ser útiles en una menor percepción del dolor en niños con cáncer.117
Una combinación de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos propician los mejores resultados en el manejo del dolor oncológico en niños. En una revisión en 2010, Landier y Tse121 concluyen que el empleo la MCA junto al tratamiento farmacológico ofrecen los mejores resultados para reducir el dolor, la angustia y la ansiedad en niños y adolescentes con dolor oncológico. El uso de la MCA se emplea con más frecuencia según estudios en oncología pediátrica; sin embargo, su práctica entre las distintas poblaciones estudiadas es diferente según la cultura y creencia de personas que forman esa sociedad.
CONCLUSIONES
En la percepción de dolor oncológico en pediatría influyen multitud de factores, unos son independientes y no modificables como la genética y otros de índole cultural y relacionados con el aprendizaje como el desarrollo cognitivo, cultura y creencia, experiencia previa con el dolor y temperamento.
Con respecto al tratamiento del dolor oncológico en pediatría las medidas no farmacológicas resultan muy importantes si se combinan con las farmacológicas, con el fin de realizar un manejo integral del dolor en el niño y obtener unos resultados óptimos durante su manejo.
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Recibido: 7 de agosto de 2014.
Aprobado: 22 de julio de 2015.
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Cristóbal Gallego Muñoz. Farmacia Hospitalaria. Primera planta. Hospital Universitario Puerta del Mar, 11009 Cádiz, España. Teléfono: 34 956 00 3089.
Correo electrónico: toba_gallego@hotmail.com