Palabras clave: MUERTE; INCONSCIENCIA; HISTORIA DE LA MEDICINA.
La inquietud médica de realizar un diagnóstico certero de la muerte en pacientes bajo régimen de ventilación mecánica hizo necesario desarrollar grupos de criterios diagnósticos para definir la ausencia permanente de funciones integradas en el encéfalo. Constituía un método operativo de diagnosticar que la muerte había ocurrido.8-18
Existen 3 grandes tendencias o escuelas en la definición de la muerte en el hombre, según bases neurológicas: aquellas que se refieren a la pérdida de atributos esenciales que identifican la naturaleza humana,19 las que se refieren a la pérdida de la integración del organismo como un todo20 y las que tratan de definir la porción del encéfalo que debe perder irreversiblemente sus funciones para que una persona pueda declararse fallecida.1,4-7,10,11,21-27 Se observa además en los autores una tendencia a presentar sus definiciones de muerte combinando elementos de estas 3 grandes escuelas.28
Si bien existe un consenso en que la definición de la muerte en el ser humano debe sustentarse sobre bases neurológicas y no cardiorrespiratorias, permanecen controversias en ofrecer una definición que integre las 3 grandes escuelas y que se base, por tanto, en la pérdida irreversible de una función que provea los atributos esenciales del ser humano, que integre el funcionamiento del organismo como un todo, y cuyas bases neurales puedan establecerse.28,29
En este trabajo se presenta una nueva definición de la muerte humana que, por primera vez, incorpora a la conciencia (con sus 2 componentes) como núcleo fundamental de dicha definición.
Dos componentes fisiológicos rigen la conducta consciente del ser humano: la capacidad y el contenido de la conciencia.4-7,28-31 Una actividad consciente normal requiere de la capacidad para la conciencia, también conocido como despertar, estrechamente vinculada a la vigilia. Las bases neurales de este componente se encuentran en el sistema reticular activador ascendente (SRAA), que genera impulsos ascendentes activadores de la corteza cerebral, a partir del tegmento protuberancial, del hipotálamo posterior y del tálamo.28,29,32 El cambio más discernible que ocurre con el despertar es la apertura de los ojos.29,32
El contenido de la conciencia representa la suma de las funciones mentales cognitivas, afectivas y otras funciones síquicas superiores y denota el conocimiento de la existencia de uno mismo y el reconocimiento de los mundos internos y externos.29-31
Recientemente, Plum31 ha descrito 3 componentes, al subdividir el contenido en 2 componentes o niveles. En esta nueva clasificación, dicho autor mantiene la capacidad para la conciencia como primer nivel o componente. El segundo nivel o componente permite regular la conducta sobre la base de la función afectiva, la atención, la integración cognitiva, la energía síquica (cathexis), y depende de la integridad del sistema límbico, incluyendo el hipotálamo, la amígdala, el complejo hipocámpico, el cíngulun y el área septal. El tercer nivel o componente es considerado por Plum como el nivel cerebral, constituido por lo que resta de los hemisferios cerebrales, el tálamo y los ganglios basales. Este nivel se relaciona con los procesamientos más complejos de la percepción, la orientación con respecto a sí y al medio, la actividad motora y el planeamiento conductual. La memoria puede ser afectada tanto por lesiones del segundo o del tercer nivel.
Por tanto, los mecanismos de la conciencia, reflejan tanto del nivel de vigilia, que depende de los sistemas subcorticales energizantes (SRAA), y de la suma de funciones cognitivas, afectivas, así como de otros procesos funcionales complejos relacionados con la percepción, la orientación con respecto a sí y al medio, la actividad motora y el planeamiento conductual, que dependen de complejos mecanismos físicos y sicológicos con los cuales el sistema límbico y el cerebro (cerebrum) individualizan y enriquecen la conciencia y la conducta en el hombre.28-31 ]]>
En relación con estas importantes contribuciones de Plum y Posner12 y de Plum31 el término capacidad para la conciencia se estará refiriendo a la actividad de los sistemas subcorticales energizantes (SRAA) y el contenido, a la suma de esas complejas funciones, relacionadas con los niveles límbico y cerebral (segundo y tercer niveles).Fig. 1
Se han descrito recientemente vías adicionales que participan en la generación de este componente.33 Existen sistemas de neurotransmisores que se originan en el tronco encefálico, hipotálamo y en región basal del prosencéfalo, que se comunican monosinápticamente con la corteza cerebral sin hacer relevos en el tálamo. Estas vías incluyen diferentes sistemas de neurotransmisores: vías colinérgicas que se extienden desde la región basal del prosencéfalo y la formación reticular mosopontina; vías serotoninérgicas a partir de los núcleos del rafe; vías histaminérgicas desde el hipotálamo posterior; y noradrenérgicas desde el locus cerúleos al nivel del tronco encefálico. Estudios experimentales han demostrado que una destrucción casi completa del tálamo no bloquea la activación cortical. Por otro lado, el patrón electroencefalográfico característico del despertar, caracterizado por una desincronización de la actividad de base, desaparece con la administración de drogas que bloquean la transmisión serotoninérgica y colinérgica.28,33,34
En relación con los hallazgos experimentales anteriormente mencionados y la anatomía patológica del estado vegetativo persistente (EVP) se puede inferir que la capacidad para la conciencia se genera por el funcionamiento de varias vías que excitan la corteza cerebral y el tálamo de forma paralela. O sea, "la transmisión tálamo-cortical puede no ser suficiente o incluso necesaria para la activación cortical".33
Fig. 2
Tal parece que el cerebro opera a través de procesamientos en paralelo, porque las regiones corticales están unidas en forma de redes en paralelo entre sí y con otras estructuras subcorticales. Así, un componente específico de cierta función cognitiva se integra a partir de regiones interconectadas, cada una implicada en un aspecto diferente de una habilidad cognitiva.29,36
El contenido de la conciencia12,28,29 provee las características esenciales que individualizan al ser humano29,31 y enriquecen su identidad personal.37
En los pacientes en EVP la capacidad está preservada, mientras que el contenido de la conciencia está aparentemente ausente.28,29 Por tanto, se ha enfatizado que en el EVP existe una disociación capacidad-contenido de la conciencia.29,33 Se ha señalado que "vías anatómicas separadas median la capacidad y el contenido de la conciencia, y que las enfermedades del cerebro afectan diferentemente cada componente de la conciencia".33
Surge entonces una pregunta: )Por qué en el EVP está aparentemente ausente el contenido de la conciencia, mientras que el despertar está preservado?29 Los estudios anatomopatológicos del EVP proveen una rica fuente de conocimiento para discutir la fisiopatología de la generación de la conciencia en el ser humano. Kinney33 ha presentado recientemente una detallada revisión de este aspecto.
Fig. 3
En los casos en EVP con un daño difuso de la corteza cerebral, la pérdida del contenido de la conciencia es más fácil de comprender. El daño difuso de las cortezas de asociación, combinado con las afecciones de las cortezas primarias y secundarias, es el substrato lesional crítico.33 Se ha sugerido que en lesiones corticales difusas, la capacidad para la conciencia es mantenida por la actividad funcional del tronco encefálico y del tálamo.24,33 No obstante, otras vías monosinápticas que se proyectan paralelamente a la corteza cerebral sin hacer relevos en el tálamo, pueden tomar parte en el mantenimiento de dicho componente de la conciencia en este patrón de lesiones. Por tanto, la capacidad para la conciencia puede mantenerse sin una corteza funcionalmente activa. Esto ha sido apoyado por estudios en animales de experimentación, en los que con una ablación total de la corteza cerebral o con una sección al nivel del mesencéfalo, se mantiene la capacidad para la conciencia, con preservación de los ciclos sueño-vigilia. Por tanto, se ha enfatizado que el tronco encefálico aislado es suficiente para que se preserve la capacidad para la conciencia.33,40
La sustancia blanca hemisférica también puede ser dañada después de accidentes hipóxico-isquémicos en un patrón conocido como leucoencefalopatía.42 Se caracteriza por lesiones necróticas extensas y simétricas en la sustancia blanca central de los hemisferios cerebrales, con daños mínimos o ausencia de éstos en las estructuras de la sustancia gris.42 Estos pacientes generalmente han sufrido largos períodos de hipotensión, hipoxemia y presión venosa central aumentada.29,33,42
Este patrón también da lugar a una desconexión de la corteza cerebral del mundo exterior e interior. El tálamo y el tronco encefálico funcionalmente intactos, preservan la capacidad para la conciencia. Otras vías paralelas que no hacen relevo a través del tálamo pueden participar en el mantenimiento de la capacidad para la conciencia en este patrón.29
Estos trabajos sobre la presencia de DAD con la corteza cerebral preservada, a partir de estudios anatomopatológicos en pacientes en EVP, así como en animales de experimentación, sugieren que si la corteza cerebral se desconecta bruscamente de los sistemas activadores subcorticales, esto puede bloquear tanto la capacidad como el contenido de la conciencia.30,33
Este patrón se ha explicado funcionalmente por distintos factores, tales como: herniación transtentorial parcial o transitoria, edema cerebral que causa hipoxia-isquemia, y una vulnerabilidad intrínseca del tálamo.33
Las lesiones del tálamo dan lugar a una desconexión de la corteza cerebral del mundo exterior, por lo que todo reconocimiento del medio se pierde.29,33 La pérdida del contenido de la conciencia en este patrón no se debe sólo a la destrucción de los núcleos talámicos sensoriales de relevo, pues probablemente las lesiones de los núcleos talámicos de asociación constituyen el substrato anatómico fundamental. Estos núcleos integran vías para el desarrollo de importantes funciones cognitivas y afectivas, tales como la atención al mundo exterior.33 Datos clínicos apoyan la idea de que las lesiones de los núcleos talámicos, los cuales están ampliamente interconectados con una determinada corteza de asociación, resultan de una impotencia funcional similar a lo que ocurre con un daño de la corteza de asociación misma.29,33 Por ejemplo, contrariamente a lo que se esperaba, el estudio anatomopatológico del encéfalo de Karen Ann Quinlan mostró una daño mucho más prominente del tálamo, en comparación con la corteza cerebral.44
La preservación de la capacidad para la conciencia en este patrón se debe al funcionamiento del tronco encefálico no afectado, así como otras vías paralelas que proyectan hacia la corteza cerebral sin hacer relevo en el tálamo.29 Se ha enfatizado que el tálamo es fundamental para el contenido de la conciencia y menos esencial para el despertar.44
Los pacientes en EVP reflejan la única situación en que se demuestra una aparente disociación capacidad-contenido de la conciencia.29 Por el contrario, evidencias recientes han demostrado que interacciones córtico-subcorticales son imprescindibles para la activación de ambos componentes de la conciencia.28-30 Según lo anteriormente mencionado, surgen 2 preguntas: )Son capaces las estructuras subcorticales de mediar alguna forma de contenido de la conciencia? ¿Pudiera ocurrir una recuperación del contenido de la conciencia en el EVP?29
a) Estructuras subcorticales mediadoras del contenido de la conciencia ]]>
Existen abundantes evidencias de que las estructuras subcorticales son capaces de mediar funciones del contenido de la conciencia. Plum30 ha enfatizado que "las vías no específicas que ascienden a partir del tronco encefálico y del diencéfalo activan importantemente e inseparablemente ambos componentes de la conciencia". La participación del tálamo en el contenido de la conciencia ha sido previamente discutida.Shewmon21 ha presentado además, claras evidencias que indican una participación de las estructuras subcorticales en el contenido de la conciencia. Animales experimentales, a los cuales se les ha realizado una completa decorticación, son capaces de mostrar interacciones complejas con el medio que les rodea.45 En lesiones de la corteza somestésica se detecta una evidente pérdida de la sensibilidad táctil, vibratoria y batiestésica, no obstante, se mantiene la posibilidad de una experiencia consciente de la sensibilidad dolorosa y térmica, mediada por estructuras subcorticales, probablemente el tálamo.46 Este autor también comentó sobre 2 hidranencefálicos (destrucción prenatal de los hemisferios cerebrales con cráneo intacto) que mostraban evidencias indiscutibles del contenido de la conciencia. Estos casos son ejemplos de la neuroplasticidad del tronco encefálico en neonatos.21
Datos experimentales y clínicos muestran que el tronco encefálico de neonatos es capaz, potencialmente, de desarrollar una función integrativa mucho más compleja de lo que se consideraba previamente, incluyendo funciones consideradas como corticales aun en animales.21,46 Basados en estas evidencias, se ha sugerido la posibilidad de que en los anencefálicos se integren algunas funciones del contenido de la conciencia y que puedan desarrollar una experiencia subjetiva del dolor.21,29 Por tanto, de acuerdo con Shewmon,21 el tronco encefálico y el diencéfalo en ausencia de la corteza cerebral, pueden mediar el contenido de la conciencia y una interacción consciente con el medio, en seres humanos.
Algunos casos de diagnósticos mal realizados o de recuperación funcional han sido publicados por algunos autores. Se han descrito recuperaciones funcionales bien documentadas de funciones cognitivas en pacientes en los que se habían aplicado correctamente los criterios diagnósticos de EVP por neurólogos bien entrenados en este proceder.52,53
En realidad, la posibilidad de restaurar la función cerebral por técnicas de rehabilitación actuales o aún no desarrolladas, es un reto para el futuro.29
Plum ha enfatizado que el SRAA activa e integra sustancialmente e inseparablemente ambos componentes de la conciencia (capacidad y contenido). Además, ha señalado una participación de las estructuras diencefálo-troncoencefálicas no sólo en la capacidad para la conciencia, sino que también toman parte en la generación del contenido.30
Se han encontrado lesiones de la corteza cerebral en lesiones restringidas a los sistemas reticulares de activación diencéfalo-mesencefálico. Estos hallagos reflejan una degeneración transneural y sugieren que no sólo estos sistemas subcorticales activan la corteza cerebral, sino que también influyen tróficamente las neuronas corticales.29,30
Varios autores han señalado importantes trastornos cognitivos y afectivos en lesiones que afectan las regiones mesencéfalo-talámicas (con el consiguiente compromiso del SRAA) y preservación del resto de los hemisferios.30,54,55
Otras observaciones clínicas en pacientes en EVP, así como de estudios experimentales, indican que puede coexistir un daño axonal difuso de vías subcorticales, con preservación prácticamente normal de la población neuronal de la corteza cerebral, por lo que se ha sugerido que una desconexión difusa de la corteza cerebral con sus sistemas subcorticales energizantes, de aparición brusca, puede bloquear tanto la capacidad como el contenido de la conciencia.30
En conclusión, no existe un lugar anatómico localizado que sea necesario y suficiente para generar la conciencia.21,29 La existencia de un "núcleo fisiológico de la conciencia" o de una "unidad formación reticular/corteza" ha sido discutido por Shewmon.21 En un sentido está conformado por interconexiones difusas entre el SRAA, estructuras subcorticales y la corteza cerebral.29 ]]>
Existe sólo una muerte humana que se define como: La pérdida irreversible de la capacidad y del contenido de la conciencia.Para discutir este aspecto se puede considerar un experimento hipotético. Imaginariamente se tienen las posibilidades tecnológicas de sustituir progresivamente todas las funciones del organismo en un paciente terminal, afectado por un cáncer pulmonar metastásico en estadio final. Cada vez que se detecta una metástasis, el órgano o el sistema afectado se remplaza por un dispositivo. Por esta vía se remplazan los pulmones y el resto de las vías respiratorias, el tubo digestivo, las extremidades, etc. Así, seguirán las sustituciones tecnológicas hasta continuar en el encéfalo. Las vías visuales se sustituirán por un sistema optoelectrónico especialmente diseñado. Algo similar se realiza con el sistema auditivo. Al final, casi todo el encéfalo es un dispositivo electrónico, pues el tronco encefálico, diencéfalo, ganglios basales, etc., han sido sustituidos, excepto la unidad formación reticular-corteza cerebral (FR/CC), que está perfectamente interconectada con el resto del encéfalo electrónico y con el cuerpo artificial. Una pregunta entonces surge: )Sería este complejo electromecánico un ser humano? Por supuesto que sí. La FR/CC proveerá ambos componentes de la conciencia (capacidad y contenido) necesarios para un comportamiento consciente normal. En este enfermo nada ha cambiado acerca de su personalidad, sus pensamientos, sus recuerdos, sus afectos, etc. La FR/CC mantendrá las características humanas esenciales y comandará e integrará el funcionamiento del resto de su encéfalo electrónico y de su cuerpo artificial.
Para discutir una diferencia fundamental entre aquellas escuelas que definen la muerte humana como la pérdida de la integración del organismo como un todo,20 y las que basan su definición en la pérdida de características humanas esenciales,19 se puede proponer un nuevo experimento hipotético. La FR/CC se extrae quirúrgicamente del paciente antes mencionado, y en una preparación de laboratorio muy especial, se le puede suministrar sangre y oxígeno a dicha unidad. Una pregunta surge entonces: )Será esta FR/CC un ser humano? Por supuesto que sí, porque la FR/CC proveerá ambos componentes necesarios para un comportamiento consciente (capacidad y contenido). Esta situación puede considerarse como una condición extrema de un síndrome de enclaustramiento ("locked in") y de un síndrome de exclusión ("locked out"). Es decir, dicho paciente en esta situación no tiene ninguna posibilidad de expresar sus deseos, no puede realizar ninguna actividad motora, no puede desarrollar ninguna conducta voluntaria (síndrome de enclautramiento). También él está incapacitado para recibir información del mundo exterior (síndrome de exclusión). En esta condición mantiene sus atributos humanos esenciales, es decir, sus deseos, sus afectos, su personalidad, sin embargo, el organismo no está funcionando como un todo, pues no hay nada que integrar. Por tanto, este enfermo, a pesar de que su organismo no funciona como un todo, no está fallecido, pues sus características esencialmente humanas están preservadas.
El punto crucial en una definición de la muerte humana es definir la función que provee los atributos esencialmente humanos. Sin embargo, no hay dudas en afirmar que la conciencia (considerando sus 2 componentes: capacidad y contenido) provee los atributos esenciales que caracterizan al ser humano, pero al mismo tiempo es la función más integradora del organismo. Ninguna función puede integrar como la conciencia, el funcionamiento del organismo como un todo, cuando es posible.
Key words: DEATH, UNCONSCIOUSNESS, HISTORY OF MEDICINE.
Dr. Calixto Machado Curbelo. Instituto de Neurología y Neurocirugía, 29 y D, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>