Hospital Clinicoquirúrgico "Salvador Allende"

Coagulación intravascular diseminada fulminante en una paciente con leucemia promielocítica aguda

Dra. Ivette Martínez López,1 Dr. Jorge Jiménez Armada,2 Dra. Martha Ballmajó Real,3 Dr. Reynaldo William Sánchez García4 y Dr. Manuel Solano Rolando2

Resumen

Se comunicó el caso de una paciente con diagnóstico de coagulación intravascular diseminada, de tipo fulminante, cuya causa resultó ser una leucemia promielocítica aguda, de la variedad hipergranular. Se observó, clínicamente, un comportamiento agresivo de la enfermedad que ocasionó la muerte del paciente, en 72 h, por hemorragias viscerales masivas.

DeCS: COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA/etiología; LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA; UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA. ]]>

La coagulación intravascular diseminada (CID) no es una entidad primaria o autónoma que aparezca per se en un ser humano, sino una enfermedad mediada por múltiples mecanismos productores y siempre asociados a un trastorno o situación clínica muy bien definida.1-3 Aunque en muchos textos se le hace referencia como coagulopatía de consumo,4 esto fue un término inicial basado en los resultados analíticos observados en la etapa de consumo o desgaste de factores y elementos que intervienen en la coagulación, pero en estudios ulteriores se ha comprobado que la producción de CID no es tan simple como se pensaba, tal es así que en la actualidad se define como un desorden sistémico trombohemorrágico, en asociación con una entidad clínica bien definida, donde se ponen en evidencia, desde el punto de vista analítico:

• Activación del sistema procoagulante.
• Activación del sistema fibrinolítico.
• Consumo de inhibidores.
• Evidencia bioquímica de daño o falla orgánica.4

Los signos y síntomas de la CID son variables y usualmente consisten en fiebre, hipotensión marcada, acidosis metabólica, proteinuria, manifestaciones de hipoxia, y los más llamativos son las manifestaciones purpúrico-hemorrágicas que llegan a provocar sangrado de órganos vitales como las hemorragias cerebro-meníngeas, las pulmonares, las digestivas y otras.5

Son numerosas las entidades clínicas con las cuales se encuentra asociado el fenómeno de CID, sobre todo, propician la aparición del tipo fulminante; entre ellas se encuentran algunos tipos de leucemias y, en especial, la leucemia promielocítica aguda (FAB-M3), que casi siempre se presenta como un síndrome purpúrico-hemorrágico y que resulta fatal para el paciente, como ha sucedido en este caso que a continuación presentamos.

Presentación del caso

Acude al hospital porque súbitamente comienza a presentar sangrado gingival de moderada intensidad y de tipo espontáneo, además de aparecer lesiones equimóticas en varios sitios de la piel. El examen físico inicial reveló: marcada palidez cutáneo mucosa, hipertensión arterial sistodiastólica (150/110 mmHg), gingivorragias marcadas y lesiones equimóticas muy acentuadas en las regiones glúteas, antebrazos, piernas, dorso de ambas manos y regiones infraclaviculares fundamentalmente.

Los exámenes complementarios iniciales arrojaron los resultados siguientes:

Hemograma con diferencial: Hb: 76 g/L; Leucocitos totales: 3,5 x 109/L; neutrófilos: 0,08; eosinófilos: 0,01; conteo de plaquetas: 30 x 106/L y tiempo de protrombina (TP) que no coagula al minuto.

Se decide su ingreso en la unidad de cuidados intermedios donde se le realizan los exámenes siguientes y se obtienen los resultados que a continuación exponemos: se repite hemograma con Hb: 67 g/L; Leucocitos totales: 3,12 x 109/L; conteo de plaquetas: 13 x 106/L; tiempo parcial de tromboplastina hística activada con kaolín (TPTK): 65 s; tiempo de protrombina: control 13 s. La muestra no coagula; productos de degradación del fibrinógeno (PDF): más de 40 mg/dL; fibrinógeno: déficit moderado (1/32); creatinina: 84 mmol/L; eritrosedimentación: 90 mm/h; glucemia; 7,4 mmol/L; electrocardiograma: presencia de P pulmonar y eje eléctrico hacia la derecha; medulograma: depresión de las 3 series hematopoyéticas con aumento del número de promielocitos granulares en 50 a 70 %, con bastones de Auer en empalizadas y se observan astillas citoplasmáticas. Se concluyó como leucemia aguda no linfoblástica, variedad M3. Citoquímica: peroxidasa positiva y ácido peryódico de Shift, positivo intenso en forma de mazacote. La paciente recibió tratamiento con heparina a dosis de 50 mg cada 6 h; hemoderivados restitutivos como glóbulos en varias oportunidades, concentrado de plaquetas a razón de 1 unidad por cada 10 kg de peso y crioprecipitado, además de una sola dosis de ácido retinoico (ATRA) a 50 mg/m2/d en 2 subdosis ya que esa misma noche pierde súbitamente la conciencia y le comienza una disrritmia respiratoria que le provoca una parada cardiorrespiratoria, de la cual sale con maniobras de reanimación cardiopulmonar, entonces se decide acoplar a respirador artificial mediante previa intubación orotraqueal; en esas condiciones es trasladada a UCI, donde el sangrado por la boca se hace más intenso y el grado de toma de conciencia también, luego llega al coma profundo; se plantea la posibilidad de una hemorragia cerebro meníngea.

El sangrado por los orificios naturales continuaba de moderada intensidad y de forma casi constante, a pesar de las medidas terapéuticas utilizadas, esto provoca hipotensión arterial severa con considerable disminución del gasto cardíaco por hipovolemia y acidosis metabólica, esta última confirmada mediante hemogasometría arterial con cifras de Ph = 7,29 a 7,32 que se corregían con bicarbonato de sodio a dosis establecidas; para mantener cifras tensionales utilizábamos glóbulos y aminas adrenérgicas (adrenalina a 0,20 µg/kg/min EV durante 24 h). A las 24 h de haber sido trasladada a la UCI fallece con franco sangrado por el tubo orotraqueal y con hemodinamia totalmente inestable.

Los resultados macroscópicos en la necropsia fueron los siguientes:

• Hepatomegalia infiltrativa de tipo leucémica.
• Sufusiones hemorrágicas subpleurales, epicárdicas y mesentéricas.
• Hemotórax, hemopericardio y hematomas extensos en piel.
]]> Abundante sangre en todo el árbol laríngeo tráqueo bronquial.
• Cardiomegalia izquierda, ganglios de la cadena lumboaórtica de aspecto hemorrágico, al igual que en el mesenterio. Cistitis hemorrágica. No se realizó disección del cráneo por negación de los familiares.

Microscópicamente, se observó cilindro de médula ósea con parénquima sustituido por promielocitos granulares con bastones de Auer, en más del 50 %. Compatible con leucemia promielocítica aguda variedad hipergranular (FAB M3).

La leucemia promielocítitca aguda (LPA) es un tipo de leucemia no linfoblástica aguda (LANL-FABM3) que constituye un tipo de neoplasia maligna del stem cell mieloide, donde hay un trastorno en la diferenciación de los prmielocitos hacia estadios posteriores. Se ha demostrado, mediante estudios citogenéticos, que el cuadro clínico y morfológico resultantes se deben a una translocación del material genético entre los cromosomas autosómicos 15 y 17 que origina la generación de un gen alfa llamado PML/RAR6-8 que constituye además un marcador importante desde el punto de vista diagnóstico, pronóstico e, incluso, evolutivo.9,10

Morfológicamente, se describen 2 variedades de leucemias promielocíticas, hipergranular e hipogranular, que en realidad es microgranular, pues la presencia de las granulaciones se ha comprobado mediante microscopia electrónica.11,12

La LPA es ligeramente frecuente en adultos de cualquier edad, pero sobre todo por encima de los 40 años, no tiene distinción específica en el sexo de los pacientes, afecta tanto a hombre como a mujeres. Habitualmente, dentro de las leucemias del grupo FAB se considera una de las variedades de mejor pronóstico porque se alcanzan buenos índices de remisión completa mediante el tratamiento con ATRA.13,14 Aunque en algunos países se están practicando otras modalidades terapéuticas con alentadores resultados, como el trióxido de arsénico y el ATRA liposomal,15 los cuales tienen como fundamento la mejor regulación de la apoptosis.16-18

Como distintivo en este tipo de leucemia aguda se observa que del 7519 al 80 % de los pacientes comienzan con una CID de tipo fulminante, porque los gránulos contenidos en el citoplasma de los promielocitos neoplásicos son muy ricos en sustancias tromboplásticas,11 capaces de iniciar la activación de los mecanismos procoagulantes y fibrinolíticos, activando directamente a los factores XII, complejo extrínseco (VII, III, Ca+2), plaquetas y plasmina principalmente y, con ello, se produce coagulación sobre todo al nivel de la circulación hística o microcirculación, que conlleva, si se prolonga en el tiempo, la hipoxia y daño hístico, además de producir sangrados masivos, por el desgaste de los factores procoagulantes y sus inhibidores además de la hiperactividad fibrinolítica.

La CID se presenta en cualquiera de las variedades morfológicas, dado que las sustancias tromboplásticas existen aumentadas por igual en ambos tipos de promielocitos, tanto en los hipergranulares como en los hipogranulares.11,20,21

Para la LPA, los índices de remisión completa son mayores que los del resto de las LANL, pero menores que en las linfoblásticas, no obstante, la ocurrencia de fenómenos19 de CID en un número importante de pacientes es la característica clínica más importante de la leucemia promielocítica aguda (LPA) y una de las causas fundamentales de muerte precoz que como en este caso, termina con la vida del paciente, a pesar del tratamiento establecido. De todo lo anterior concluímos que la CID es una forma de presentación grave en LPA y provoca complicaciones severas en los pacientes afectados.

Summary

Subject headings: DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION/ethiology; LEUKEMIA, PROMYELOCYTIC, ACUTE; INTENSIVE CARE UNITS.

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Recibido: 20 de febrero de 2002. Aprobado: 11 de marzo de 2002.
Dra. Ivette Martínez López. Árbol Seco No. 271 entre Desagüe y Benjumeda, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Hematología.
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.
3 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. ]]> 4 Especialista de I Grado en Medicina Interna.