Dr. Ulises Estrada Chacón,1 Dr. Juan Francisco Bandera Tirado,2 Dr. Daniel Portela Ramírez3 y Dra. Sorgalim Benavides García4
Se realizó un estudio prospectivo, observacional de todos los pacientes con diagnóstico de VIH-SIDA, con infección respiratoria aguda (IRA), en el período comprendido del 1ro de enero del 2001 a junio del mismo año. Se estudió una población total de 94 pacientes, el 44,7 y el 26,6 % de los mismos tuvieron radiografías de tórax con opacidades inflamatorias y normales, respectivamente. Se observó imagen de cavidad pulmonar en las neumonías bacterianas y Pneumocistis carinii (PCP). El 100 % de las opacidades por derrame pleural fue paraneumónico. El 100 % de los pacientes con aislamiento bacteriológico a Rhodococcus equi presentaron radiografías de tórax compatibles con cavidad pulmonar.
DeCS: VIH/SIDA; ALTERACIONES RADIOLOGICAS; PNEUMOCYSTIS CARINII; RHODOCOCCUS EQUI; CAVIDAD PULMONAR.
La radiografía de tórax es comúnmente el estudio imagenológico inicial en pacientes VIH positivos con enfermedad pulmonar sospechada; sin embargo, no se debe usar de forma rutinaria en pacientes asintomáticos. Esto fue documentado recientemente por el grupo de estudio de complicaciones pulmonares en el VIH, donde se encontró que solamente el 2% de 5 140 radiografías de tórax realizadas a pacientes VIH positivos asintomáticos fueron anormales.1
En la neumonía por Pneumocistis carinii (PCP), los signos clásicos de la radiografía de tórax consisten en infiltrados bilaterales difusos que comienzan en las regiones perihiliares, aunque se han descrito muchas manifestaciones atípicas (densidades de aspecto nodular, lesiones cavitarias e incluso radiografías normales).2
La tuberculosis pulmonar (TBP) puede mostrar patrones radiológicos diversos en pacientes VIH, desde infiltrados fibrocavitarios en vértices pulmonares, hasta imágenes de tipo tuberculosis miliar con infiltrados intersticiales o miliares difusos, escasez o ausencia de cavitación y adenopatías linfáticas intratorácicas.3
]]> Las radiografías en las neumonías bacterianas de pacientes VIH muestran consolidaciones pulmonares típicas. Las imágenes cavitarias pueden sugerir infección por Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa, Nocardia asteroides o Rhodococcus equi.4 Por eso es de nuestro interés evaluar las posibles alteraciones radiológicas en pacientes VIH con infección respiratoria aguda (IRA).Se realizó un estudio prospectivo de todos los pacientes con diagnóstico de VIH-SIDA(de acuerdo con la clasificación de 1993 propuesta por la Organización Mundial de la Salud),5 con infección respiratoria aguda (IRA) concomitante, en el período comprendido del 1ro de enero del 2001 a junio del mismo año. El trabajo se llevó a cabo previa revisión de las historias clínicas del archivo del hospital. La población total estudiada fue de 94 pacientes, a los cuales se les confeccionó una encuesta con las variables siguientes:
Para la consecución de los objetivos propuestos se obtuvieron las distribuciones de frecuencias simples y cruzadas pertinentes en cada caso.
Las imágenes radiológicas más frecuentemente encontradas (tabla1) fueron las opacidades inflamatorias y las radiografías sin alteraciones pleuropulmonares (44,7 y 26,6 % respectivamente). La cavidad pulmonar y la opacidad por derrame les correspondió el 3,3 y 5,3 %.
TABLA 1. Frecuencia de las imágenes radiológicas
| Imagen radiológica | Frecuencia | (%) | Porcentajeacumulado |
| Cavidad | 3 | ]]> (3,2) | (3,2) |
| Infiltrado intersticial | 19 | (20,2) | (23,4) |
| Sin alteraciónpleuropulmonar | 25 | (26,6) | (50,0) |
| Opacidad inflamatoria | 42 | (44,7) | ]]> (94,7) |
| Opacidad por derrame | 5 | (5,3) | (100,0) |
| Total | 94 | (100) |
Los diagnósticos clínicos más frecuentemente encontrados (tabla 2), correspondieron a las neumonías bacterianas y a las neumonías por Pneumocistis carinii (48,9 y 34 %). La bronconeumonía bacteriana ocupó el 9,6 %.
TABLA 2. Frecuencia de los diagnósticos clínicos
| Diagnósticos | ]]> Frecuencia | (%) | Porcentaje acumulado |
| Bronconeumonía bacteriana | 9 | (9,6) | (9,6) |
| Neumonía bacteriana | 46 | (48,9) | (58,5) |
| Neumonía por Pneumocistis carinii | 32 | ]]> (34,0) | (92,5) |
| Tuberculosis pulmonar | 6 | (6,4) | (98,9) |
| Micobacteriosis no TB | 1 | (1,1) | (100,0) |
| Total | 94 | (100,0) | ]]> |
La opacidad inflamatoria estuvo presente en todos los diagnósticos clínicos (tabla 3), fundamentalmente en las neumonías y bronconeumonías bacterianas, para el 66,7 y 2,4 %, respectivamente. El 84 % de las radiografías sin alteraciones pleuropulmonares se debió a las neumonías por Pneumocistis carinii (PCP), el 12 y 4 % restante de dicha imagen radiológica estuvo presente en la TB pulmonar y las neumonías bacterianas. Las cavidades pulmonares se encontraron en 1 paciente con PCP y 2 con neumonías bacterianas.
TABLA 3. Imagen radiológica y diagnóstico clínico
| Diagnósticos | ||||||
| Alteración radiológica | Bronconeumonía | Pneumocistis carinii | Tuberculosis pulmonar | ]]> Neumonía | Micobacteriosis no tuberculosa | Total |
| Cavidad | 1/33,3 % | 2/66,7 % | 3/3,2 % | |||
| Infiltrado intersticial | ]]> 9/47,4 % | 10/52,6 % | 19/20,2 % | |||
| Sin alteraciones leuropulmonares | 21/84,0 % | 3/12,0 % | 1/4,0 % | ]]> 25/26,6 % | ||
| Opacidad inflamatoria | 9/21,4 % | 1/2,4 % | 3/7,1 % | 28/66,7 % | 2,4 % | 42/44,7 % |
| Opacidad por derrame | ]]> 5/100 % | 5/5,3 % | ||||
| Total | 9/9,6 % | 32/34,0 % | 6/6,4 % | 46/48,9 % | 1,1 % | 94/100 % |
En la tabla 4 se observa que los principales diagnósticos encontrados en nuestro estudio, exceptuando la TB pulmonar, se vieron en el curso de conteos celulares por debajo de 200 cél/mm3. ]]>
TABLA 4. Diagnósticos clínicos y conteos de linfocitos TCD4
| Linfocitos TCD 4 | |||
| Diagnóstico | Entre | Menos | Total |
| Bronconeumonía | 3/33,3 % | 6/66,7 % | 9/9,6 % |
| PCP | 2/6,3 % | ]]> 30/93,8 % | 32/34,0 % |
| Tuberculosis pulmonar | 4/66,7 % | 2/33,3 % | 6/6,4 % |
| Neumonía | 6/13,0 % | 40/87,0 % | 46/48,9 % |
| Micobacteriosis no TB | 0,0 % | 1/100 % | ]]> 1/1,1 % |
| Total | 15/16,0 % | 79/84,0 % | 94/100 % |
Los mayores porcentajes se obtuvieron en pacientes con esputos bacteriológicos con flora normal(tabla 5). Dentro de los positivos, el Streptococcus pneumoniae fue el germen que se aisló con mayor frecuencia con 7 casos, donde el 71,4 % de los mismos presentaron radiografías con opacidad inflamatoria.
TABLA 5. Esputo bacteriológico e imagen radiológica
| Imagen | ||||||
| Esputo bacteriológico | Cavidad | Infiltradointersticial | ]]> Sin alteraciones PP | Opacidad inflamatoria | Opacidad por derrame | Total |
| Negativo | 1/1,5 % | 18/26,5 % | 24/35,3 % | 20/29,4 % | 5/7,4 % | 68/72,3 % |
| Klebsiella P(+) | ]]> 0,0 % | 0,0 % | 0,0 % | 5/100 % | 0,0 % | 5/5,4 % |
| Enterococo (+) | 0,0 % | 0,0 % | 0,0 % | 3/100 % | ]]> 0,0 % | 3/3,2 % |
| Estreptococo B (+) | 0,0 % | 0,0 % | 0,0 % | 5/100 % | 0,0 % | 5/5,4 % |
| Estreptococo D (+) | 0,0 % | 0,0 % | ]]> 0,0 % | 2/100 % | 0,0 % | 2/2,1 % |
| Pseudomona A (+) | 0,0 % | 0,0 % | 0,0 % | 2/100 % | 0,0 % | 2/2,1 % |
| Rhodococcus equis(+) | ]]> 2/100 % | 0,0 % | 0,0 % | 0,0 % | 0,0 % | 2/2,1 % |
| Streptococcus pneumoniae (+) | 0,0 % | 1/14,3 % | 1/14,3 % | 5/71,4 % | ]]> 0,0 % | 7/7,4 % |
| Total | 3/3,2 % | 19/20,2 % | 25/26,6 % | 42/44,7 % | 5/5,3 % | 94/100 % |
En nuestro estudio, a las neumonías bacterianas y a las neumonías por Pneumocistis carinii, les correspondió el 48,9 y 34 % de los diagnósticos clínicos pulmonares, datos muy similares a los encontrados por Peter y otros, quienes informan que los 3 síndromes neumónicos más comunes en pacientes infectados por el VIH, son: PCP, neumonía bacteriana y tuberculosis6 y que la enfermedad pulmonar es una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en el paciente infectado por el VIH. De todos los pacientes afectados por este síndrome, el 70 % desarrollará alguna alteración pulmonar en el curso de su enfermedad.7
Al relacionar la imagen radiológica con los diagnósticos clínicos pulmonares se vio que la opacidad inflamatoria fue la imagen más frecuentemente relacionada, tanto para la bronconeumonía como para las neumonías. En la literatura revisada se destaca, igualmente, que en las neumonías bacterianas en pacientes VIH positivos las radiografías de tórax están caracterizadas por opacidad segmental, lobar o multilobar con broncogramas aéreos.8-10
]]> En este trabajo, el 84 % de las radiografías de tórax sin alteraciones pleuropulmonares correspondió a la PCP, así como el 12 y 4% a TB pulmonar y neumonías bacterianas. Varios autores informan que la radiografía de tórax sin alteraciones pleuropulmonares se ve aproximadamente en el 15 % de los pacientes con neumonías por PCP y tuberculosis pulmonar, en relación con el deterioro inmunológico.11,12 Esta diferencia, en el caso de la PCP, puede relacionarse en nuestro estudio con un sesgo en el diagnóstico clínico. La cavidad pulmonar solamente se relacionó con la PCP y las neumonías bacterianas. Dentro de las presentaciones radiológicas atípicas de la neumocistosis (PCP) se encuentra el neumotórax que puede asociarse con fístulas broncopleurales refractarias y cavitación pulmonar crónica, lo cual puede presentarse hasta en el 10 % de los episodios.13,14Los pacientes con diagnóstico de TB pulmonar no presentaron en sus radiografías de tórax imágenes cavitarias, lo que ratifica lo planteado por la literatura revisada, que en casos de enfermedad avanzada por el VIH, la TB pulmonar se caracteriza radiológicamente por escasez o ausencia de cavidad, así como por afectación de sitios extrapulmonares, imágenes tipo TB miliar localizadas preferentemente hacia las bases pulmonares, ensanchamiento mediastinal y del 30 - 40 % presentan radiografías normales.15-17
En este estudio, el 66,7 % de los pacientes con diagnóstico de TB pulmonar tenían conteos celulares de linfocitos T CD4 entre 200 y 499 cél/mm3. Dada la alta patogenicidad del Micobacterium tuberculosis, esta se puede presentar en estadios iniciales de la infección por el VIH, cuando aún las cifras de linfocitos T CD4 son superiores a 200 cél/mm3.18-21
En infecciones neumocócicas, Janoffy y otros notaron que la incidencia de neumonía neumocócica en las personas infectadas por el VIH fue de 5,5-7,5 veces mayor que la estimada en la población general.8 Los aislamientos bacteriológicos más frecuentes en nuestro trabajo correspondieron al Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae y Streptococcus del grupo B. Se relacionaron todos estos aislamientos desde el punto de vista radiológico con opacidades inflamatorias. Rhodococcus equi, bacilo anaerobio grampositivo, pleomórfico, no formador de esporas, ácido resistente y patógeno de animales domésticos, produce infección, tanto en animales como en el ser humano, que son adquiridas por vía respiratoria.22 La neumonía por Rhodococcus equi en pacientes VIH está asociada con una alta frecuencia de cavitación y puede estar relacionada también con derrame pleural y empiemas.23 En nuestro estudio, el 100 % de los casos en los que se aisló este germen, presentaron cavidades pulmonares.
A prospective and observational study of all the patients that were diagnosed HIV-AIDS with acute respiratory infection (ARI) from January, 2001, to June, 2001, was conducted. A total population of 94 patients was studied. 44.7 % of them had chest X-rays with inflammatory opacities, whereas 26.6 % had normal chest X-rays. An image of pulmonary cavity was observed in the bacterial pneumonias and PCP. 100 % of the opacities caused by pleural effusion were parapneumonic. 100 % of the patients with bacteriological isolation to Rhodococcus equi had chest X-rays compatible with pulmonary cavity.
Subject headings: HIV/AIDS: RADIOLOGICAL ALTERATION; PNEUMOCYSTIS CARINII; RHODOCOCCUS EQUI; PULMONARY CAVITY.
Recibido: 19 de marzo de 2002. Aprobado: 7 de noviembre de 2002.
Dr. Ulises Estrada Chacón. Asunción No. 111 entre Finlay y Naranjito, Los Pinos, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Master en Infectología. Hospital "Julio Trigo López".
2 Especialista de I Grado en Parasitología. Master en Infectología. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí".
3 Especialista de I Grado en Radiología. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí".
4 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico Docente Los Pinos.