Dr. Manuel Fernández Turner,1 Dra. Isis Sotero Suárez,2 Dra. Sandra Borroto Lecuna,2 Dr. Benigno Figueiras Ramos3 y Dr. Luis A. Corona Martínez4
Se realizó un estudio descriptivo correlacional, retrospectivo de 969 pacientes fallecidos en el Hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos durante los años 1997 al 2001 para determinar el comportamiento de la correlación clínico-patológica en pacientes con diagnóstico clínico o anatomopatológico de enfermedad cerebrovascular. Se halló que en el 51 % de los casos hubo correlación total, en el 23 % la correlación fue parcial y no hubo correlación en el 26 % de los pacientes. Hubo mayor correlación en los pacientes que presentaron toma de la conciencia y/o focalización neurológica motora, y cefalea, como formas de presentación clínica. En los casos de no correlación, fue más frecuente el sobrediagnóstico clínico de enfermedad cerebrovascular, que el hallazgo de ésta en la necropsia; la bronconeumonía fue la principal responsable de ambas situaciones.
DeCS: TRASTORNOS CEREBROVASCULARES/patología; TRASTORNOS CEREBROVASCULARES/mortalidad; ACCIDENTE CEREBROVASCULAR; ISQUEMIA CEREBRAL; INFARTO CEREBRAL; HEMORRAGIA CEREBRAL; BRONCONEUMONIA; AUTOPSIA.
]]>La enfermedad cerebrovascular es uno de los más devastadores problemas de salud, su efecto deletéreo radica en las limitaciones funcionales que produce o el compromiso para la vida.1
Esta entidad constituye la tercera causa de muerte, superada únicamente por la enfermedad cardiovascular y el cáncer. Las personas mayores de 55 años son los más afectadas, pero el índice es mucho más elevado (20 a 30 por 1 000 hab.) en personas mayores de 75 años, hecho que tiene particular importancia si consideramos el envejecimiento poblacional.1
El 80 % de las apoplejías son causadas por un flujo sanguíneo pequeño (isquémico) y el 20 % restante se divide por igual entre las hemorragias del tejido cerebral (hemorragias intraparenquimatosas) o del espacio subaracnoideo.1-3
La incidencia de muertes por accidentes vasculares encefálicos ha declinado en los últimos 20 años en Estados Unidos, Europa y Japón. En nuestro país se mantiene en cifras similares a países desarrollados; en Cienfuegos estas cifras coinciden con las del país.4 La tendencia decreciente en la tasa de mortalidad, fundamentalmente para las formas isquémicas, ha sido atribuida a una mejor asistencia médica, conocimiento y control de los factores de riesgo, medios diagnósticos más eficaces como la tomografía axial computadorizada y resonancia magnética nuclear, un tratamiento agudo para los ataques, basado no sólo en el restablecimiento del flujo sanguíneo para las regiones isquémicas, sino también, en la protección neuronal de los procesos citotóxicos que inician la isquemia, y un tratamiento adecuado de las complicaciones cardiovasculares y respiratorias.1
El diagnóstico de la enfermedad cerebrovascular exige una anamnesis y un examen clínico cuidadosos, puesto que tiende a ser confundida con otras enfermedades frecuentes en los grupos de edades afectados. Por ser esta una enfermedad que se expresa con un daño anatómico específico, la necropsia constituye una "prueba de oro" para el diagnóstico de los pacientes que fallecen por este problema.
Durante nuestra práctica clínica, tanto en las actividades de "pieza fresca" como en las clínico-patológicas, hemos observado con interés que en muchas oportunidades no se corresponde el diagnóstico clínico con el resultado de la necropsia, situación que nos ha motivado a realizar este trabajo, para precisar la correlación clínico-patológica en fallecidos por enfermedad cerebrovascular en nuestro centro.
Se realizó un estudio de serie de casos, descriptivo correlacional, y retrospectivo. Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas y de los protocolos de necropsia, y recogidos en un formulario.
Se determinó la correlación clínico-patológica según año del estudio y se analizó la influencia en la correlación de las variables: edad del paciente y forma clínica de presentación.
Para la correlación clínico- patológica se siguieron los siguientes criterios.
En los casos de "no correlación" se determinó el diagnóstico clínico (para pacientes con diagnóstico anátomo-patológico) o el diagnóstico anátomo-patológico (para pacientes con diagnóstico clínico).
Los datos fueron procesados en microcomputadora mediante el programa EpiInfo 6 y los resultados, expresados en números y porcentajes, se presentan en tablas.
El comportamiento de la correlación clínico-patológica en la población estudiada fue el siguiente: en el 51 % de los casos hubo correlación total, en el 23 % la correlación fue parcial y no hubo correlación en el 26 % de los pacientes. En cuanto a la distribución de la correlación según año, no se observan grandes variaciones de un año a otro, aunque el mejor resultado se produjo en el 2000, cuando se obtuvo una correlación total del 59 % (tabla 1).
Los mejores resultados en la correlación se presentaron en los pacientes comprendidos entre los 30 y 59 años de edad (tabla 2).
Tabla 1. Correlación clínico-patológica (%) según años
| Correlación | 1997 | ]]> 1998 | 1999 | 2000 | 2001 | Total |
| Total (n = 496) | 49 | 57 | 53 | 59 | 41 | ]]> 51 |
| Parcial(n = 221) | 21 | 19 | 17 | 16 | 37 | 23 |
| No correlación(n = 252) | 30 | 24 | 30 | ]]> 25 | 22 | 26 |
| Total (n = 969) | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 |
Fuente: Historias clínicas y protocolos de necropsia.
]]> Tabla 2. Correlación clínico-patológica según edad| Edad(años) | C, total | C, parcial | No correlación | Total | ||||
| No. | (%) | No. | (%) | No. | ]]> (%) | No. | (%) | |
| 20 - 29 | 2 | (40) | 1 | (20) | 2 | (40) | 5 | ]]> (100) |
| 30 - 39 | 16 | (66,6) | 4 | (16,7) | 4 | (16,7) | 24 | (100) |
| 40 - 49 | 28 | ]]> (54,9) | 10 | (19,6) | 13 | (25,5) | 51 | (100) |
| 50 - 59 | 63 | (55,8) | 23 | ]]> (20,4) | 27 | (23,8) | 113 | (100) |
| 60 - 69 | 83 | (50) | 40 | (24,1) | 43 | ]]> (25,9) | 166 | (100) |
| 70 - 79 | 148 | (51) | 63 | (21,7) | 79 | (27,3) | 290 | ]]> (100) |
| 80 - 89 | 126 | (49,8) | 61 | (24,1) | 66 | (26,1) | 253 | (100) |
| 90 o más | 30 | ]]> (44,8) | 19 | (28,4) | 18 | (26,8) | 67 | (100) |
| Total | 496 | (51) | 221 | ]]> (23) | 252 | (26) | 969 | (100) |
Fuente: Historias clínicas y protocolos de necropsias.
Los resultados muestran una mayor concordancia en los pacientes que se presentaron con toma de la conciencia y/o focalización neurológica motora, así como en los que tuvieron la cefalea como forma de presentación. Sin embargo, en los que presentaron disartria o convulsión, la acertación fue menor (tabla 3).
Tabla 3. Correlación clínico patológica según la forma clínica de presentación
| Forma de presentación | C. total | ]]> C. parcial | No correlación | Total | ||||
| No. | ( %) | No. | (%) | No. | (%) | No. | ]]> (%) | |
| Toma de conciencia con focalización neurológica | 193 | (58,1) | 79 | (23,8) | 60 | (18,1) | 332 | (100) |
| Toma de conciencia sin focalización neurológica | 109 | ]]> (44,5) | 44 | (17,9) | 92 | (37,6) | 245 | (100) |
| Sin toma de conciencia, con focalización neurológica | 131 | (52,2) | 77 | ]]> (30,7) | 43 | (17,1) | 251 | (100) |
| Convulsiones | 16 | (30,2) | 7 | (13,2) | 30 | ]]> (56,6) | 53 | (100) |
| Cefalea | 30 | (66,7) | 9 | (20) | 6 | (13,3) | 45 | ]]> (100) |
| Síndrome meníngeo | 6 | (100) | 0 | (0) | 0 | (0) | 6 | (100) |
| Disartria | 2 | ]]> (28,6) | 1 | (14,3) | 4 | (57,1) | 7 | (100) |
| Otros | 9 | (30) | 4 | ]]> (13,3) | 17 | (56,7) | 30 | (100) |
| Total | 496 | (51) | 221 | (23) | 252 | ]]> (26) | 969 | (100) |
Fuente: Historias clínicas y protocolos de necropsias.
En el 77,4 % de los pacientes con no correlación clínico-patológica se planteó una enfermedad cerebrovascular sin que ésta fuera encontrada en la necropsia (tabla 4). Se identificó como la causa más común de error diagnóstico la bronconeumonía, con el 42,6 %, seguida por las "causas no demostrables," término utilizado por los patólogos cuando no se encuentra la causa de la muerte. También se destacan el infarto agudo del miocardio, la insuficiencia cardíaca y el coma metabólico, entre otros diagnósticos.
Tabla 4. Diagnósticos anatomopatológicos en pacientes con no correlación clínico-patológica
| Diagnóstico patológico | No. | (%) |
| Bronconeumonía bacteriana | 83 | ]]> (42,5) |
| No demostrable | 30 | (15,4) |
| Infarto del miocardio | 15 | (7,7) |
| Insuficiencia cardíaca | 15 | (7,7) |
| Coma metabólico | 11 | (5,6) |
| Tumor cerebral o metástasis | 9 | ]]> (4,6) |
| Hematoma subdural | 8 | (4,1) |
| Tromboembolismo pulmonar | 7 | (3,5) |
| Aterosclerosis severa generalizada | 5 | (2,5) |
| Encefalopatía hipertensiva | 4 | (2,1) |
| Disección aórtica | 2 | ]]> (1,1) |
| Leucosis aguda | 2 | (1,1) |
| Meningitis | 2 | (1,1) |
| Infarto pulmonar extenso | 1 | (0,5) |
| Trombosis mesentérica, | 1 | (0,5) |
| Total | 195 | ]]> (100) |
En 57 casos no se planteó la enfermedad cerebrovascular y ésta fue encontrada en la necropsia, para el 22,6 % de los casos con no correlación clínico-patológica (tabla 5). Se identificó como causa principal de diagnóstico desacertado a la bronconeumonía (50,9 %). Le siguen en orden de frecuencia el infarto agudo del miocardio, el hematoma subdural y el coma metabólico, entre otros.
Tabla 5. Diagnósticos clínicos en pacientes con no correlación clínico-patológica
| Diagnóstico clínico | No | (%) |
| Bronconeumonía | 29 | (50,8) |
| Coma metabólico | 5 | (8,7) |
| Infarto del miocardio | ]]> 7 | (12,3) |
| Hematoma subdural | 6 | (10,5) |
| Tumor cerebral o metástasis | 4 | (7,1) |
| Shock séptico | 3 | (5,4) |
| Disección aórtica | 0 | (0) |
| Broconeumonía | ]]> 1 | (1,7) |
| Absceso cerebral | 2 | (3,5) |
| Total | 57 | (100) |
Fuente: Historias clínicas y protocolos de necropsias.
Es difícil determinar cuál sería el rango de normalidad para la correlación clínico-patológica en las enfermedades cerebrovasculares y mucho más para instituciones que no cuentan con la realización sistemática de estudios imagenológicos de avanzada. No obstante, un 51 % de coincidencia total entre el diagnóstico clínico y anatomopatológico no parece ser expresión de desacierto médico, y mucho menos si observamos que el porcentaje asciende a 74 % si se le suman los casos en que se planteó una enfermedad cerebrovascular, aunque no coincidiera con el tipo específico de ésta.
]]> En nuestro centro se han realizado algunos estudios sobre la correlación clínico-patológica en la enfermedad cerebrovascular. El doctor Blas Jam, por ejemplo, en su trabajo de terminación de la especialidad que consistió en un estudio de 5 años, determinó una correlación total del 50 %, al cual se acercan nuestros resultados.Algunos autores foráneos reconocen en sus investigaciones la importancia de los estudios de correlación clínico-patológica y revelan resultados que se corresponden con los nuestros. Prutting reporta en Francia el 55,4 % de correlación total.5
Por la frecuencia y tipicidad con que se presentan los procesos hemorrágicos, fundamentalmente la hemorragia subaracnoidea y la intraparenquimatosa del hipertenso, el 80 % de los cuadros se observan en personas de 40 a 65 años de edad.6
La ateroesclerosis de las arterias intracraneales y extracraneales causa más de las dos terceras partes de las apoplejías isquémicas en pacientes mayores de 60 años, con una frecuencia notablemente más alta (de 20 a 30 por 1 000 hab.) en personas mayores de 75 años,7 lo cual condiciona que estos diagnósticos sean considerados cuando el médico enfrenta a pacientes comprendidos en estos grupos de edades y con manifestaciones sugestivas.
No es la misma situación en pacientes mayores de 90 años, en los que factores como la atipicidad en las manifestaciones clínicas, la comorbilidad del anciano, el síndrome de inmovilización, la demencia, las variadas causas de degradación de la conciencia que se atribuyen a afecciones extracerebrales y la coexistencia con las enfermedades degenerativas, explican en gran medida el margen de equivocación.8
Diferentes estudios muestran resultados similares a los nuestros en cuanto a la relación entre la edad de los fallecidos y la correlación clínico-patológica.9
Es obvio que la forma de presentación clínica del problema de salud del paciente influye decisivamente en la probabilidad de un diagnóstico correcto, más cuando las manifestaciones clínicas de enfermedades cerebrovasculares pueden ser muy variadas y se deben a la interferencia en la circulación de la sangre al cerebro o rotura de un vaso, al tiempo que los signos precisos dependen de la región sin riego.6
El diagnóstico clínico de la apoplejía isquémica o hemorrágica se basa fundamentalmente en la comprensión por el médico de la afección cerebral. El deterioro de la conciencia evidencia el daño agudo y la gravedad del proceso. Por ejemplo, las lesiones destructivas de la masa cerebral causan alteraciones de la conciencia cuando desvían el tejido cerebral a través de la línea media, y en las infratentoriales por lesión directa del tallo encefálico alto; las causas más frecuentes son los infartos extensos o hemorragias. En las hemorragias subaracnoideas, a partir del grado III, hay alteraciones de la conciencia y en más de un 25 % de los casos existe déficit motor acompañante.6
La toma de conciencia sin focalización neurológica motora agrupó al mayor número de pacientes que por su forma clínica de presentación, fueron interpretados como enfermedad cerebrovascular, y correspondieron a otras causas.
El deterioro de la conciencia es un fenómeno que obedece a diferentes trastornos primariamente neurológicos y no neurológicos, y la ausencia de manifestaciones focales permite sospechar anormalidades difusas como las metabólicas y anóxicas que pueden deteriorar de forma aguda o subaguda la función cerebral.6
]]> Más del 25 % de los pacientes con hemorragia subaracnoidea presentan convulsiones relacionadas con el proceso agudo, sin relación con la localización del aneurisma. Igualmente, en hemorragias intracerebrales éstas son también frecuentes; en los procesos isquémicos, la convulsión aparece asociada a fenómenos embólicos originados en el corazón.9Muchas de las afecciones encontradas originan coma, a menudo de inicio súbito; además, otras características coexistentes como la causa incierta de un sinnúmero de casos, su presencia en pacientes alcohólicos, alteraciones cognoscitivas previas o enfermedad grave, pueden confundir al médico en el planteamiento de una enfermedad cerebrovascular, hemorrágica en la mayoría de los casos, pues son estos los que con mayor frecuencia producen convulsiones y alteraciones agudas de la conciencia.
Mención especial merece la bronconeumonía, la cual puede provocar una disfunción cerebral tóxica difusa por privación en el suministro de oxígeno, ocasionando toma de la conciencia, en cierta medida dicha disfunción puede ser incompleta y afectar a diferentes núcleos anatómicos.10
Finalmente, existió con mayor frecuencia un sobrediagnóstico clínico de enfermedad cerebrovascular, que el hallazgo en la necropsia de la entidad sin su planteamiento clínico.
A Yanielis Maimó Gallego, estudiante de sexto año de Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas "Dr. Raúl Dorticós Torrado" por su colaboración en la realización de este trabajo.
]]>A descriptive correlational and retrospective study of 969 patients that died at "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" Hospital, in Cienfuegos, from 1997 to 2001, was conducted aimed at determining the behavior of the clinicopathological correlation in patients with clinical or anatomopathological diagnosis of cerebrovascular disease. Total correlation was found in 51 % of the cases, partial correlation in 23 % and no correlation in 26 %. There was a higher correlation in those patients with consciousness taking and/or neurological motor focalization and headache as forms of clinical presentation. In the non-correlation cases, the clinical overdiagnosis of cerbrovascular disease was more frequent than its finding in the necropsy. Bronchopneumonia was the main cause of both situations.
Subject headings: CEREBROVASCULAR DISORDERS/pathology; CEREBROVASCULAR DISORDERS/mortality; CEREBROVASCULAR ACCIDENT; BRAIN ISCHEMIA; CEREBRAL INFARCTION; CEREBRAL HEMORRHAGE; BRONCHONEUMONIA; AUTOPSY.
1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna.
3 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor.
4 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.