Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"
Servicio de Nefrología
Dr. Antonio Enamorado Casanova,1 Dr. Gerardo Borroto Díaz,1 Dr. Carlos Guerrero Díaz,2 Dr. José Antonio Copo Jorge,3 Dr. Boris Gala López,3 Dra. Isis Pedro Silva4 y Dra. María Parrilla5
Se presentó el primer trasplante renal realizado en Cuba a un receptor adulto al cual se le injertaron ambos riñones de un donante de 2 años de edad fallecido por un trauma craneoencefálico; se expusieron los datos del trasplante así como la técnica de implante, inmunosupresión utilizada y la evolución clínica, humoral e imagenológica del postrasplante inmediato, que fue satisfactoria. Se tuvo en cuenta, además, un ingreso por enfermedad por citomegalovirus que complicó la evolución ulterior de la enferma, resuelto satisfactoriamente, así como el estado actual de la misma atendida en consulta externa. Se demostró que el doble trasplante renal de injertos procedentes de niños a un receptor adulto constituye en nuestro medio una opción valedera para el tratamiento de enfermos con insuficiencia renal terminal.
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El trasplante renal (TR) constituye la terapéutica de elección para los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), la principal limitante para su mayor realización es la disponibilidad actual de órganos.
Esta situación ha provocado un incremento progresivo de las listas de espera para trasplantes, lo que ha conducido a una flexibilización de los criterios de aceptación de los órganos para este fin.
Al concepto histórico de donante ideal se ha sumado en la actualidad el del donante marginal determinado por un incremento en la utilización de órganos provenientes de fallecidos afectos de diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad cerebrovascular y con edades mayores de 65 años y menores de 3 años.
No todos los grupos de trasplante han sido partidarios de utilizar riñones infantiles, hacen referencia a una mayor pérdida inicial de estos injertos, por rechazo y/o complicaciones vasculares, así como pérdidas tardías por fenómeno de hiperfiltración.1 No obstante, esta variante terapéutica hoy significa el 6 % de las donaciones en los diferentes grupos que la utilizan, en estos casos se reporta una supervivencia del 74 % al año del injerto.2
La motivación de este trabajo es presentar el primer caso en Cuba de un trasplante con un donante de edad inferior a 3 años.
Se realiza trasplante a una paciente de 16 años de edad, del sexo femenino, con un peso de 50 kg, que llega a la IRCT por una glomerulonefritis rápidamente progresiva, permanece en hemodiálisis por 1 año hasta el momento del trasplante con una diuresis residual de 200 mL en 24 h. El donante fue un fallecido de 2 años de edad, con un peso de 12 kg que llega a la muerte encefálica por trauma craneoencefálico. Se realiza el implante de ambos riñones, por separado, de forma término lateral a ambas arterias iliacas y se utilizan como drogas inmunosupresoras: globulina antilinfocítica (GAL)-10 mg/kg/d, prednisona-1 mg/kg/d micofenolato mofetil- 2 g/d, se introduce la ciclosporina A-8 mg/kg/d, después de suspender la GAL.
La respuesta diurética es obtenida inmediatamente y el descenso de la creatinina sanguínea se hace evidente en las primeras 72 h del trasplante (tabla 1), por ultrasonido se mostró un crecimiento progresivo de ambos riñones implantados como se muestra en la tabla 2. En el quinto día de evolución se presenta una reacción alérgica a la GAL que se expresa por rash e intenso edema vulvar que obliga a realizar una cistostomía y retirar la GAL. En su evolución presenta una sepsis hematógena a pseudomona el día 11 y una infección por citomegalovirus el día 28 para los cuales recibe tratamiento con ceftazidina -1 g cada 8 h y ganciclovir-5 mg/kg/d; ambos cuadros clínicos se resolvieron de forma satisfactoria, fue egresada a los 57 d del trasplante; se siguió por consulta externa y se comprobó que su evolución se mantenía satisfactoriamente.
Tabla 1. Evolución de los parámetros humorales durante los primeros 3 meses posteriores al injerto
| Parámetros | ]]> Días de trasplante | |||||
| T-1 | T-6 | T-14 | T-30 | T-57 | T-90* | |
| Hemoglobina | 9,1 | 10,1 | 9,8 | ]]> 8,3 | 10,6 | 11,6 |
| Leucocitos | 11,0 | 10,2 | 12,5 | 2,6 | 9,6 | 8,2 |
| Creatinina | 871 | ]]> 351 | 208 | 244 | 163 | 154 |
| Glucemia | 6,2 | 5,6 | 4,2 | 4,6 | 5,1 | ]]> 3,8 |
| TGP** | 26 | 32 | 26 | 32 | 39 | 37 |
| Ciclosporinemia | - | 190 | 182 | ]]> 151 | 172 | 157,2 |
| Diuresis | 2 100 | 2 500 | 3 000 | 3 500 | 2 500 | 2 900 |
* Resultados en la última consulta externa. ]]>
** Transaminasa glutámico pirúvica.
Tabla 2. Resultados evolutivos de los ultrasonidos Doppler de ambos injertos
| Días de trasplante | Riñón derecho | Riñón izquierdo | ||
| IR* | Mediciones | IR | Mediciones | |
| T- 1 | 0,71 | ]]> 80´ 37 ´ 30 | 0,68 | 79 ´ 36 ´ 30 |
| T- 14 | 0,63 | 81 ´ 39 ´ 30 | 0,62 | 80 ´ 35 ´ 31 |
| T- 37 | 0,65 | 93 ´ 55 ´ 40 | 0,60 | ]]> 83 ´ 42 ´ 38 |
| T- 90 | 0,64 | 95 ´ 56 ´ 41 | 0,63 | 86 ´ 42 ´ 40 |
IR: Índice de resistencia en la arteria renal principal.
Con el objetivo de aportar un mayor número de nefronas durante el trasplante así como preservar estas de los procesos de rechazo inmunológico y de toxicidad medicamentosa, se han diseñado estrategias tanto quirúrgicas como de los esquemas de inmunosupresión en el trasplante de riñones infantiles,3 se destacan el implante de ambas unidades renales4 y la utilización de drogas como el micofenolato mofetil y los anticuerpos policlonales, así como evitar la utilización de la ciclosporina en los primeros días del trasplante para eliminar los riesgos de trombosis y vasoconstricción renal que se asocian con la utilización de este medicamento.5
Otro aspecto que se debe discutir al utilizar estos órganos es su capacidad para garantizar una filtración glomerular adecuada mediante la hipertrofia de las unidades nefronales.6 En este caso se evidenció un adecuado funcionamiento de los injertos expresado por el descenso progresivo de la creatinina sanguínea, en los estudios ecográficos evolutivos se constató el crecimiento de ambos riñones. Experiencias previas en la utilización de estos órganos muestran un crecimiento de los mismos de hasta el doble de su tamaño inicial en los primeros meses del trasplante y un incremento progresivo de la filtración glomerular hasta niveles capaces de suplir las necesidades metabólicas de los receptores adultos.7
Se concluye que la utilización de riñones infantiles para el trasplante en pacientes adultos es una opción utilizable en nuestro medio, lo cual nos permitiría dar solución a un número mayor de pacientes que hoy conforman las listas de espera para un trasplante renal. Se ha demostrado que es conveniente el trasplante de ambos riñones para aportar un mayor número de nefronas, así como emplear esquemas terapéuticos con potentes drogas inmunosupresoras y de menor toxicidad renal.
Subject headings: KIDNEY FAILURE, CHRONIC/surgry; KIDNEY TRASPLANTATION/methods; CHILD, PRESCHOOL; ADULT; GRAFT SURVIVAL; CLINICAL EVOLUTION; CUBA.
Recibido: 1 de julio de 2003. Aprobado: 18 de julio de 2003. ]]>
Dr. Antonio Enamorado Casanova. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" San Lázaro No. 701 entre Marqués González y Belascoaín, Centro Habana, Ciudad de la Habana, Cuba.1 Especialista de II Grado en Nefrología.
2 Especialista de I Grado en Nefrología.
3 Especialista de I Grado en Cirugía General. ]]>
4 Especialista de I Grado en Urología.
5 Especialista de II Grado en Radiología.