Lic. Ilys Rodríguez Morales,1 Dra. Yolanda C. Valdés2 y Dra. Samira Proveyer Derich3
Se hizo una revisión bibliográfica concerniente a los posibles riesgos ocupacionales que entraña la manipulación de medicamentos antineoplásicos. Se ha demostrado, en estudios clínicos, que estos medicamentos poseen efectos carcinogénicos, mutagénicos y teratogénicos. Por lo tanto, los trabajadores expuestos ocupacionalmente a estos compuestos pueden enfrentar graves peligros para su salud si no siguen una serie de normativas establecidas que regulan el adecuado manejo de estos medicamentos.
Palabras clave: Citostáticos, antineoplásicos, efectos tóxicos, riesgos ocupacionales.
Los citostáticos son un grupo de medicamentos ampliamente utilizado en el tratamiento del cáncer y, en menor medida, de otras enfermedades no oncológicas. Según sus mecanismos de acción, se dividen en varias categorías farmacológicas como son: agentes alquilantes, antimetabolitos, productos naturales, antibióticos citotóxicos, hormonas y antihormonas, modificadores de la respuesta biológica, así como agentes misceláneos. La mayoría de estos agentes, de forma general, interactúan en gran medida con el ADN o sus precursores e inhiben la síntesis del nuevo material genético o causan daños irreparables sobre este.1,2
Durante el tratamiento con estos fármacos, las células no tumorales pueden ser también dañadas por el modo de acción no selectivo de muchos de estos compuesto. Los efectos adversos más comúnmente observados en pacientes tratados son la alopecia, diarreas, vómitos, irritación de las membranas y otros efectos más severos que pueden ocurrir sobre órganos como la médula ósea (leucopenia, trombocitopenia, anemia), hígado, riñones y pulmón.3-5
Además de los efectos adversos, los citostáticos han demostrado poseer otros efectos tóxicos como son la carcinogenicidad, mutagenicidad y teratogenicidad, por lo que el personal que manipula estos compuestos puede enfrentar considerables riesgos para su salud.6
]]> Según la Sociedad Americana de Farmacéuticos Hospitalarios (ASHP), los medicamentos que representan un peligro ocupacional son los que presentan las características siguientes:7Tabla. Carcinogenicidad de los citostáticos de acuerdo con su mecanismo de acción
| Citostáticos | Evaluación por la IARC |
| Agentes alquilantes | |
| Busulfán | 1 |
| Carmustina | 2 A |
| Clorambucilo | 1 |
| Clormetina | 2 A |
| Clornafazina | 1 |
| Clorozoticin | 2 A |
| Cisplatino | ]]>
2 A |
| Ciclofosfamida | 1 |
| Dacarbacina | 2 B |
| Ifosfamida | 3 |
| Lomustina | 2 A |
| Melfalán | 1 |
| Semustina | 1 |
| Streptozotocin | 2 B |
| Tiotepa | 1 |
| Tresulfán | 1 |
| Antibióticos | |
| Azacitidina | ]]> 2 A |
| Bleomicina | 2 B |
| Daunorrubicina | 2 B |
| Doxorrubicina | 2 A |
| Mitomicina | 2 B |
| Antimetabolitos | |
| 5- Fluorouracilo | 3 |
| Mercaptopurina | 3 |
| Metotrexato | 3 |
| Generadores de radicales libres | |
| Azatioprina | 1 |
| Inhibidores mitóticos | |
| Vinblastina | ]]> 3 |
| Vincristina | 3 |
| Agentes misceláneos | |
| Procarbacina | 2 A |
1. Agentes carcinógenos para los seres humanos.
2 A. Probables carcinógenos para los seres humanos.
2 B. Posibles carcinógenos para los seres humanos.
3. No clasificados como carcinógenos para los seres humanos.
Por otra parte, para la mayoría de los citostáticos, los efectos mutagénicos han sido observados en sistemas tanto in vitro (en células animales y humanas) como in vivo (en animales y seres humanos). También han sido demostrados sus efectos teratogénicos en modelos de animales experimentales, utilizando varios agentes antineoplásicos no alquilantes.9
En 1999, Burgaz y otros determinaron la excreción urinaria de ciclofosfamida y las frecuencias de micronúcleos en linfocitos periféricos y en células exfoliadas del epitelio bucal de 26 enfermeras que manipulaban citostáticos y 14 controles, obtuvieron una tasa de excreción del fármaco en el rango de 0,02- 9,14 mg/ 24 h en el grupo de enfermeras expuestas; valores medios de las frecuencias de micronúcleos en linfocitos periféricos de las enfermeras expuestas y de los controles de 0,61(± 0,32) y 0,28 (± 0,16) respectivamente (p<0,001). El valor medio de la frecuencia de micronúcleos de células del epitelio bucal de las enfermeras expuestas fue de 0,16 (± 0,19) y para el control de 0,08 (± 0,08) (p>0,05).12
]]> Por otra parte, Weidner y otros, en el año 2000, realizaron un estudio de seguimiento durante 4 años del daño genético en linfocitos de 10 farmacéuticos y enfermeras que manipulaban antineoplásicos y de un grupo control de 10 individuos no expuestos. Los resultados mostraron superioridad de los valores de las frecuencias de micronúcleos de los linfocitos en el grupo expuesto respecto al control (p<0,001).13 En un estudio similar al anterior, Ülkü y otros, en 1999, estudiaron la influencia de las características de trabajo y obtuvieron como resultado una diferencia significativa en el grupo de las enfermeras expuestas a estos medicamentos entre las que utilizaban correctamente los medios de protección y las que no lo hacían.14También ha sido estudiada la relación entre la exposición ocupacional a citostáticos y los riesgos reproductivos que esta entraña. Un estudio conducido por Hemminki, en 1985, obtuvo correlación estadísticamente significativa entre el nacimiento de niños con malformaciones y la exposición de sus madres a antineoplásicos en la preparación y administración más de una vez por semana durante el primer trimestre del embarazo con pocos o ningún medios de protección. Mientras que Selevan y otros, en 1988, examinaron solo la incidencia de pérdidas fetales y demostraron una asociación significativa entre éstas y la exposición ocupacional de las madres a antineoplásicos durante el primer trimestre del embarazo.15,16 Igualmente se ha observado que existe una asociación entre las disfunciones menstruales y el manejo de estos medicamentos.17
Por otra parte, existen evidencias que a dosis terapéuticas estos fármacos muestran supresión de la función testicular y de la espermatogénesis. Aunque la relación de esta propiedad y la exposición ocupacional no ha sido estudiada, esta complicación potencial debe ser considerada.18,19
El riesgo ocupacional por la exposición citotóxica está presente en todas las actividades que involucran el manejo de estos medicamentos.20 Los riesgos para el personal que labora en el área de manipulación de medicamentos antineoplásicos provienen de una combinación de su toxicidad inherente y de la extensión de la exposición. La contaminación puede producirse por la inhalación de partículas del medicamento o por contacto directo con la piel y mucosas.7
En el momento de la recepción, almacenamiento y traslado de los medicamentos puede suscitarse contaminación del personal por la manipulación de embalajes rotos o porque estos se rompan y produzcan salpicaduras sobre la piel, ojos y mucosas del personal así como también contaminen las áreas de trabajo u otras como pasillos, elevadores, etc. lo que expone a otras personas a la contaminación.7
Durante la preparación y administración de estos agentes, las agujas y ámpulas rotas pueden ser la causa de pinchazos o cortaduras que constituyen una vía potencial de exposición. Otra de las vías de contaminación la constituyen los derrames accidentales y la formación de aerosoles de la droga por la generación de sobrepresión o de vacío en el vial, estas partículas pueden ser captadas por la piel, los guantes, ropas, y las superficies de trabajo en general. Adicionalmente, algunos estudios han mostrado la permeabilidad de los guantes a algunos de estos medicamentos lo que puede constituir una vía de entrada de estos al organismo.6,7
Otro de los puntos clave que plantea la preparación de las mezclas intravenosas de estos medicamentos es la eliminación de los desechos que se generan en esta actividad; estos medicamentos, por sus características carcinogénicas, son considerados como químicos peligrosos y los residuos como son: jeringuillas, agujas, ampolletas, viales, equipos de infusión, gasas, etc. utilizados en la preparación y administración, citostáticos reconstituidos. Las mezclas intravenosas no administradas y derrames, así como los medicamentos vencidos constituyen una fuente de contaminación no solo del personal sino también del medio ambiente si no son eliminados siguiendo un conjunto de normativas establecidas internacionalmente.7
Adicionalmente, en las excretas de los pacientes, su orina, vómito, heces y sudor, son eliminados metabolitos activos de estas drogas y esto constituye un riesgo de exposición no solo para las enfermeras, sino también para el personal de la lavandería y familiares y amistades del paciente.7
]]> Por último, aunque los límites de exposición permisibles (LEP) para estos compuestos no están aún establecidos, se supone que no existe un nivel de exposición que no involucre efectos tóxicos en el personal que participa en la preparación de estos medicamentos.6,7,21 Por lo tanto, la exposición a estos agentes debe ser evitada y en respuesta a esta problemática, numerosos organismos internacionales como la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional (OSHA),22 la Sociedad Americana de Farmacéuticos Hospitalarios (ASHP),7 la Sociedad de Oncología Clínica de Australia,23 el Consejo de Asuntos Científicos de la Sociedad Médica Americana,24 la Comisión Nacional de estudios en Exposición Citotóxica,25 la Sociedad Canadiense de Farmacéuticos Hospitalarios,26 la Sociedad Australiana de Farmacéuticos Hospitalarios,27 la Unión Europea28 y la Organización Panamericana de la Salud (OPS)29 han desarrollado guías para el manejo seguro de estos medicamentos y otros agentes peligrosos.30 Las medidas de protección están encaminadas principalmente a la centralización del proceso de preparación de estos medicamentos, la utilización de equipos de protección como son las campanas de flujo laminar vertical clase II o los gabinetes de bioseguridad y los medios de protección individual, así como un conjunto de requisitos óptimos para la manipulación y la eliminación correcta de los desechos que se generan en esta actividad.En conclusión, la preparación y administración de mezclas intravenosas de citostáticos, así como la eliminación de los desechos generados en estos procesos plantea como principal inconveniente los riesgos ocupacionales a los cuales podrían estar expuestos los trabajadores que laboran en esta importante actividad producto de las propiedades carcinogénicas, teratogénicas y mutagénicas exhibidas por estos compuestos, por lo tanto es de vital importancia que durante todas las etapas se siga el conjunto de normativas establecidas para el adecuado manejo de estos medicamentos.
A bibliographic review concerning the possible occupational risks of the antineoplastic drugs handling was made. It has been proven in clinical studies that these drugs have carcinogenic, mutagenic and teratogenic effects. Therefore, those workers occupationally exposed to these compounds may face severe dangers for their health if they do not follow a series of measures established to regulate the adequate handling of these drugs.
Key words: Cytostatic drugs, antineoplastic drugs, toxic effects, occupational risks.
Recibido: 13 de marzo de 2003. Aprobado: 2 de septiembre de 2003.
Dra. Ilys Rodríguez Morales. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, calle 29 y F, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Licenciada en Farmacia. Master en Farmacia. Aspirante a Investigadora. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología.
2 Doctora en Ciencias Biológicas. Investigadora Titular. Profesora Titular. Instituto de Farmacia y Alimentos. Departamento de Farmacología
3 Especialista de I Grado en Bioquímica Clínica. Aspirante a Investigadora. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Departamento de Investigaciones Clínicas