Dra. Araceli Chico Capote,1 Dr. Miguel Hernán Estévez del Toro,2 Dra. Idalmis Barbán Alba,3 Dra. Ángela Gutiérrez Rojas4 y Dr. Juan Bautista Kourí5
Se sabe que el lavado articular y el debridamiento son opciones en el tratamiento de la osteoartritis de rodilla. Se realizó un estudio prospectivo, abierto y aleatorizado que incluyó 100 pacientes con OA de rodilla (criterio ACR) en estadios II y III de Kellgren y Lawrence para evaluar la utilidad y la eficacia del lavado articular por punción en comparación con el lavado y debridamiento artroscópico. Se distribuyeron en: grupo A (lavado por punción) y grupo B (lavado y debridamiento artroscópico). Se consideraron variables relacionadas con el dolor y la función articular que fueron analizadas al inicio del tratamiento y 90 d después; se realizó un análisis estadístico con el empleo del test de Chi cuadrado y el de t-Student, significación estadística p<0,05. Se observó que ambos grupos de pacientes experimentaron mejoría en todas las variables analizadas con las 2 variantes de tratamiento, sin diferencias estadísticamente significativas entre uno y otro grupo, los pacientes en un 90 % aproximadamente de los casos experimentaron satisfacción con el proceder, sin ninguna complicación. Se concluyó que el lavado articular por punción y el lavado y debridamiento artroscópico mostraron ser útiles en el alivio de los síntomas en pacientes con OA ligera y moderada a los 3 meses de observación.
Palabras clave: Artrosis, rodilla, artroscopia, tratamiento.
La ubicación más frecuente de la OA es en las articulaciones de la rodilla, con una expresión clínica caracterizada por dolor, deterioro funcional, inestabilidad, debilidad muscular y fatiga.2, 4-7
El tratamiento de esta enfermedad, en el caso de la OA de rodilla, se basa en la orientación de pérdida de peso, en el uso de analgésicos, de antiinflamatorios y en los procederes de rehabilitación y quirúrgicos.
Dentro de las posibilidades quirúrgicas, el primer paso lo representa la artroscopia; la cual ofrece la oportunidad de realizar un lavado articular y el debridamiento de las superficies articulares.
El lavado articular arrastra fragmentos de cartílago, enzimas, cristales de pirofosfato de calcio, elementos que pueden constituir la causa fundamental de dolor al provocar cierto grado de inflamación.8-10
Algunas investigaciones relacionan el alivio, al efecto del lavado solamente y otras consideran que el efecto agregado del debridamiento es superior.11-14
El lavado puede efectuarse de manera más sencilla por punción articular, sin artroscopia, el objetivo de la presente investigación es comparar la eficacia del lavado articular por punción con el lavado y debridamiento artroscópico en el tratamiento sintomático de la OA de rodilla.
Se realizó un estudio prospectivo, abierto y aleatorizado que incluyó a pacientes que acudieron a la Consulta Externa del Servicio de Reumatología del Hospital Clínicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" con molestias dolorosas en rodilla; para ser incluidos debían cumplir con los criterios de clasificación para el diagnóstico de OA de rodilla del Colegio Americano de Reumatología (ACR)15 y tener, desde el punto de vista radiológico, una OA grado II o III, según la clasificación de Kellgren y Lawrence.16
Criterios de inclusión: ]]>
Criterios de exclusión:
Se seleccionaron para el estudio 100 pacientes en el período transcurrido entre el 1 de junio y el 31 de diciembre del 2002.
Una vez incluido, por medio de una tabla aleatoria, el paciente fue asignado a una de las 2 formas de tratamientos:
La eficacia de los tratamientos se consideró parámetro clínico para evaluar y comparar siguiendo las recomendaciones de la Food and Drug Administration (FDA).17 Se hicieron las evaluaciones clínicas antes de aplicar los tratamientos y 90 d después.
Descripción de los tratamientos:
Tratamiento A (lavado articular por punción)
Tratamiento B (Lavado articular y debridamiento artroscópico)
Descripción de los parámetros clínicos evaluados: ]]>
Para lograr comparar ambas formas de tratamiento, las variables clínicas fueron recogidas antes del tratamiento y 90 d después de aplicado. Los datos fueron analizados mediante el paquete estadístico SPSS - PC versión. 10 Se utilizaron medidas de resumen estadístico, se confeccionaron tablas de contingencia de 2 entradas y se empleó el test de Chi cuadrado para evaluar la asociación entre variables cualitativas en relación con los grupos de tratamiento.
Las variables cuantitativas fueron analizadas con el test de la t- Student, donde se evaluó la diferencia promedio de dichas variables entre los grupos.
Para ambos test se consideró que existían diferencias significativas si la probabilidad asociada del test era menor de 0,05.
El estudio incluyó 100 pacientes que de forma aleatoria fueron distribuidos en 2 grupos, el grupo A constituido por 50 casos, 43 del sexo femenino y 7 del masculino; a los cuales se les realizó lavado articular por punción con agujas y el grupo B que agrupó también 50 pacientes, 48 del sexo femenino y 2 del masculino, el análisis comparativo de ellos en cuanto a sexo no muestra diferencias significativas (p: 0,08).
Todos los enfermos presentaban dolor y OA de rodilla con grado II (ligera), 26 pacientes del grupo A y 24 del grupo B; OA grado III (moderada), 24 pacientes del grupo A y 26 del grupo B; no existieron diferencias en cuanto a esta característica entre los grupos (p: 0,68). Se pudo evaluar a todos los pacientes a los 3 meses de efectuados los procederes.
La población estudiada presentó en el grupo A una edad media de 68,5 años +/- 9,1 desviaciones estándar y el grupo B tenía una edad media de 67,9 +/- 8,8 desviaciones estándar, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos (p = 0,38).
Los resultados obtenidos al medir las distintas variables analizadas muestran que existe una mejoría en todas ellas, con independencia del proceder realizado, pero en ningún caso a los 90 d se obtuvieron diferencias significativas al comparar un grupo de tratamiento con el otro, a excepción de la crepitación rotuliana, que fue menor en el grupo de lavado articular por punción, todos los demás valores de p fueron superiores a 0,05 (tablas 1 y 2).
Tabla 1. Comportamiento del dolor y la rigidez de reposo
| Grupo A (media) | ]]> Grupo B (media) | p | ||||
| Inicio | 90 d | Inicio | 90 d | Inicio | 90 d | |
| Intensidad del dolor | 8,96 | 1,12 | ]]> 9,40 | 1,34 | 0,32 | 0,48 |
| Dolor espontáneo | 8,46 | 0,82 | 8,88 | 1,30 | 0,06 | 0,12 |
| Dolor a la presión | ]]> 8,74 | 1,20 | 9,10 | 1,32 | 0,05 | 0,70 |
| Dolor activo | 8,58 | 1,22 | 9,12 | 1,36 | ]]> 0,03 | 0,65 |
| Dolor pasivo | 8,38 | 0,80 | 8,86 | 1,24 | 0,04 | 0,16 |
| Rigidez en reposo | 19,20 | 5,34 | ]]> 12,00 | 3,04 | 0,00 | 0,11 |
Fuente: Encuesta.
Tabla 2. Comportamiento de los signos articulares y la marcha
| Grupo A(media) | Grupo B(media) | p | ||||
| ]]> Inicio | 90 d | Inicio | 90 d | Inicio | 90 d | |
| Perímetro articular | 42,68 | 37,94 | 41,38 | 36,92 | ]]> 0,34 | 0,30 |
| Derrame articular | 1,84 | 0,20 | 1,62 | 0,16 | 0,28 | 0,27 |
| Crepitación rotuliana | 1,76 | 0,70 | ]]> 1,90 | 1,00 | 0,23 | 0,00 |
| Tiempo de marcha 100 m | 14,50 | 7,70 | 15,00 | 7,76 | 0,60 | 0,95 |
Los efectos adversos o complicaciones registrados en los pacientes del estudio tanto en un grupo como en otro fueron menores y no requirieron hospitalización ni conductas médicas relevantes, se limitaron a 3 casos con mareos y náuseas en el grupo de lavado articular, después del proceder y en 2 de los que se realizó artroscopia.
La valoración subjetiva de los pacientes sobre la eficacia del tratamiento se presenta en la figura; predominó la opinión de los pacientes de buena en ambos grupos a los 3 meses de tratamiento; el análisis estadístico no encontró diferencias significativas al comparar estos resultados en ambos grupos, pero quedó claro la buena aceptación de los 2 métodos de tratamiento.
.
Fig. Valoración del paciente sobre la eficacia del tratamiento a los 90 días.
El lavado articular se utiliza desde hace mucho tiempo en el tratamiento de la OA de rodilla. Los artroscopistas han observado marcada reducción del dolor después del procedimiento artroscópico diagnóstico solamente en el cual se realizaba lavado.18 ]]>
Las causas por las cuales el lavado articular es capaz de provocar alivio del dolor en la OA son variadas y se han señalado, la eliminación por arrastre de fragmentos de cartílagos, depósitos de fibrina, microcristales, enzimas y de citocinas presentes en el interior de la articulación y la rotura de adherencias intraarticulares.18
Como se observa en la tabla 1, al analizar el dolor en ambos grupos se evidencia una mejoría en todas las formas sin existir diferencias al comparar un tratamiento con el otro, consideramos que este resultado refuerza la idea del efecto beneficioso del lavado articular sobre la mejoría del síntoma dolor en los pacientes con OA de rodilla.
El perímetro articular fue una variable analizada en el trabajo, la misma es traducción, posiblemente en muchos de los casos, del proceso inflamatorio de la enfermedad, al igual que el derrame articular, por lo que se relacionan con la presencia de dolor, la tabla 2 muestra cómo disminuyen francamente con estos tratamientos, es una valoración objetiva que se corresponde con la mejoría de estos enfermos.
En el estudio se consideró el comportamiento de la crepitación rotuliana, un signo que traduce la presencia de irregularidad cartilaginosa aunque también puede contribuir a ella la formación de burbujas de gas en el líquido sinovial.19,20
En la tabla 2 se puede apreciar que la crepitación rotuliana mejoró con ambos métodos aunque la mejoría fue mayor en el grupo al que se realizó lavado por punción, de forma estadísticamente significativa. Consideramos que con el lavado por punción se logra una mayor hidratación del cartílago al persistir una mayor cantidad de líquido en la articulación al ser mucho menor el diámetro de la aguja para la salida de líquido que en la artroscopia. ]]>
La rigidez articular al reposo también mejoró con ambos métodos de tratamiento sin diferencias entre un grupo y otro (tabla 1), pensamos que como en la OA se ha identificado un componente inflamatorio, la disminución del mismo con estos tratamientos justifica la mejoría encontrada y que consideramos mayormente dependiente del lavado articular.
La capacidad funcional de los pacientes fue analizada según el tiempo empleado para caminar 100 m, por ambos métodos se logró mejoría al evaluar los pacientes a los 3 meses sin diferencias estadísticamente significativas entre uno y otro grupo.
Consideramos que la causa de esta mejoría está vinculada directamente con el alivio sintomático del dolor.
La valoración de los pacientes sobre la eficacia de los procederes (fig.) evidenció una buena aceptación y en ella se traduce el alivio del dolor que presentaron los enfermos y también la mejoría en cuanto a función articular, consideramos también que la ausencia de complicaciones o efectos adversos queda recogida en esta buena apreciación sobre los procederes.
Fuente: Encuesta
La duración del tiempo en que se mantiene el alivio producido por el lavado articular es un tema que se ha discutido, muchos investigadores han afirmado que es menor el tiempo de alivio cuando solo se realiza lavado sin debridamiento; sin embargo, otros autores, como Jackson, reportan mejorías temporales medias de 15 meses tanto en pacientes con lavado artroscópico como en pacientes a los que además se les realizó debridamiento.10, 11, 13,21
Los resultados obtenidos nos permiten considerar, al igual que otros autores, que el lavado articular por punción brinda alivio de los síntomas de los pacientes con OA de rodilla en los primeros 3 meses en grado similar que el lavado articular con debridamiento por vía artroscópica y es una opción en el tratamiento sintomático de estos enfermos que debiera ser considerado en algún punto del tratamiento de los pacientes.11, 22
Es necesario recordar que estos pacientes tienen con frecuencia edad avanzada y en muchas ocasiones enfermedades concomitantes que los hacen estar en riesgo para intervenciones más complejas, por lo cual la posibilidad de ofrecer el tratamiento de lavado articular por punción, poco agresivo, relativamente indoloro, con escasos efectos secundarios, el cual puede desarrollarse en la propia consulta médica y con opciones de poderse repetir, pudiera ser una variante en el tratamiento para mejorar la calidad de vida de los enfermos con OA de rodilla.
Según los resultados obtenidos, el lavado articular por punción y el lavado con debridamiento artroscópico son eficaces en el tratamiento de la OA de rodilla ligera y moderada, en esta investigación proporcionó mejoría de todas las variables analizadas a los 3 meses de tratamiento.
It is known that the articular lavage and débridement are options for the treatment of knee osteoarthritis. A prospective, open and randomized study that included 100 patients with knee osteoarthritis (criterion of the American College of Rheumatology) at stages II and III of Kellgren and Lawrence was conducted to evaluate the usefulness and efficiency of the articular lavage by puncture compared with lavage and arthroscopic débridement. They were distributed into: group A (lavage by puncture) and group B (lavage and arthroscopic débridement). Variables related to pain and articular function that were analyzed at the beginning of the treatment and 90 days later, were considered. A statistical analysis was made by using Chi square test and Student's t test with a statistical significance of p<0.05. It was observed that both groups of patients improved in all the variables analyzed with the treatment variants.There were no statistically significant differences between one group and the other. Approximately 90 % of the cases felt satisfied with the procedure. No complications were reported. It was concluded that the articular lavage by puncture and the lavage and arthroscopic débridement proved to be useful for the relief of symptoms in patients with mild and moderate osteoarthritis after 3 months. ]]>
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Recibido: 2 de septiembre de 2004. Aprobado: 28 de octubre de 2004.
Dra. Araceli Chico Capote. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10300. Correo electrónico: reuma@hha.sld.cu, mestevez@infomed.sld.cu