Dr. Javier González Fernández,1 Dr. Juan Prohías Martínez,2 Lic. Hilda Anello Utrera3 y Dra. Lissette Rodríguez de Armas1
La mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) presentan afectación sistólica y diastólica combinadas; un índice derivado del doppler, conocido cono índice de Tei, permite evaluar de forma no invasiva ambas alteraciones. Se estudiaron 25 pacientes con edad promedio de 55 ± 16 años con IC. Se compararon los datos obtenidos con los de un grupo de personas sanas. Se observó un incremento de IT en los pacientes con IC. Se halló una relación estadísticamente significativa entre el IT y la fracción de eyección ventricular izquierda y el tiempo de desaceleración del pico E en el flujograma mitral de doppler. Se presentaron los resultados del seguimiento de los pacientes en un período de 3 y 6 meses. Se concluyó que aquellos que presentan el índice de Tei elevado tienen una evolución desfavorable a los 6 meses.
Palabras clave: Insuficiencia cardíaca, índice de Tei, disfunción diastólica, disfunción sistólica, índice de función miocárdica.
El interés clínico en el papel de la función diastólica en la insuficiencia cardíaca (IC) es reciente.1-3 Suele preceder a la depresión de la función sistólica en pacientes de cualquier edad con hipertrofia ventricular izquierda e isquemia miocárdica transitoria o crónica.3-6
La detección de forma no invasiva de la disfunción ventricular sistólica mediante diversas técnicas es relativamente exacta, sin embargo la capacidad para documentar la disfunción diastólica mediante técnicas no invasivas con el mismo grado de exactitud, continúa en desarrollo.3,7,8
La mayoría de los pacientes con IC presentan afectaciones sistólicas y diastólicas combinadas, lo cual tiene implicaciones diagnósticas, terapéuticas y pronósticas.3,9,10 No se dispone en la actualidad de un método no invasivo confiable para evaluar la disfunción ventricular sistólica y diastólica combinadas ya que la ventriculografía isotópica tiene baja especificidad al estar influida por la frecuencia cardíaca y, en menor grado, por la presión arterial. ]]>
El índice de Tei ha tenido amplia difusión dentro de la comunidad ecocardiográfica en Japón y los EE.UU., es simple de obtener, reproducible e independiente de la frecuencia cardíaca y la presión arterial.11-13
Diversos estudios lo han correlacionado con la severidad clínica de la IC en pacientes con miocardiopatía dilatada, amiloidosis cardíaca y tras un infarto agudo del miocardio.12,14-16 Trabajos más recientes, como el de Kang y otros, utilizan el índice de Tei en la evaluación de la función del ventrículo izquierdo en pacientes con hipertensión arterial esencial.17
El propósito de esta investigación consiste en la validación, en nuestro medio, de este índice doppler en pacientes con IC y su relación con otros indicadores reconocidos: clínicos y ecocardiográficos de la disfunción ventricular; y evaluar, además, su importancia pronóstica.
Criterios de exclusión:
Se realizó un ecocardiograma bidimensional y doppler completo en un equipo ESAOTE-BIOMEDICA SIM 7000 CFM, con un transductor de 2,5 mHz; se obtuvieron imágenes de eje largo paraesternal para medir los diámetros telediastólicos y telesistólicos del ventrículo izquierdo (VI), el grosor del septum y la pared posterior (PP) y la fracción de eyección (FE) por el método de Teicholz. El patrón de llenado del VI se registró en la vista de 4 cámaras apical con doppler pulsado, el volumen de muestra se situó al nivel de las puntas de las valvas de la mitral durante la diástole. El patrón de flujo del tracto de salida del VI se obtuvo en la vista de eje largo apical con el volumen de muestra por debajo de la válvula aórtica. Todas estas imágenes fueron tomadas a una velocidad de barrido de 50 m/s y grabadas en vídeo super VHS; se sometieron los pacientes a una monitorización electrocardiográfica continua durante todo el estudio. El IT se calculó de acuerdo con lo planteado en la figura 1; las mediciones del doppler fueron promediadas de los valores de 5 lat consecutivos. El intervalo (a) corresponde al intervalo entre el final y el inicio del flujo mitral sístole; que es igual a la suma del tiempo de contracción isovolumétrica (ICT), el tiempo de eyección (TE) y el de relajación isovolumétrica (IRT). El intervalo (b) es el tiempo de duración del flujo de eyección del VI; por lo tanto, la suma del tiempo de contracción isovolumétrica y el tiempo de relajación isovolumétrica se obtiene restando b de a.
Fig. Determinación del índice de Tei. ]]>
El índice que combina la función sistólica y diastólica ventricular izquierda se calcula por la fórmula:
En todos los pacientes se determinaron las siguientes variables:
Los estudios y mediciones fueron realizados por 2 especialistas en Cardiología, dedicados a la ecocardiografía, que desconocían los datos de los pacientes. Un observador que desconocía los resultados de los ecocardiogramas controló los datos clínicos de los pacientes y estableció la causa de la IC así como las variables asociadas. Se recogieron los datos de seguimiento de cada paciente mediante su historia clínica, del correo o telefónicamente, estos fueron: mortalidad, clase funcional y número de ingresos hospitalarios. ]]>
Se seleccionó un grupo control que fue sometido a la misma dinámica de estudio. Para ser incluido en el grupo control se tuvieron en cuenta los siguientes criterios:
Se confeccionó una planilla de recolección de los datos y se creó una base de datos por el sistema Microsoft Access.
Por consideraciones éticas no se suspendió la medicación prescrita para el tratamiento de la IC. ]]>
Las variables continuas se expresaron en su media y su desviación estándar y las categóricas en porcentaje. La comparación de todas las mediciones cuantitativas se realizó mediante la prueba de la t de Student, se consideraron significativos los valores de p < 0,05. Para evaluar las variables cualitativas se compararon los porcentajes mediante la prueba de Chi cuadrado. La supervivencia se evaluó mediante la de Cox - Mantel.
Se estudiaron 25 pacientes, 17 hombres y 8 mujeres, con un promedio de edad de 55 ± 16 años. De estos, 18 de etiología isquémica (36 %) y 7 de etiología no isquémica (14 %). La distribución según clase funcional fue la siguiente: el 44 % de los pacientes se ubica en las clases I y II de la New York Heart Association (NYHA), 56 % se ubica en las clases III y IV. El mayor porcentaje se distribuye en las clases II y III (76 %). Los hallazgos de la ecocardiografía doppler de nuestra serie (tabla 1)demuestran que los volúmenes y los diámetros del VI están significativamente elevados en los pacientes con IC. La suma del IRT y el ICT, están significativamente prolongados mientras que el TE está significativamente acortado en los pacientes con IC.
Tabla 1. Variables ecocardiográficas. Comparación
| Variables | Control | ]]> Enfermos | p |
| E-A | 1,30 ± 0,42 | 1,50 ± 0,6 | 0,2115 |
| TD | 201,8 ± 46,1 | 154,8 ±65,8 | 0,0053 |
| VTDVI | 96,6 ±28,6 | 195,5 ± 121,3 | ]]> 0,0002 |
| VTSVI | 41,5 ± 15,4 | 138,5 ± 87 | 0,0001 |
| DTDVI | 52,5 ±7,5 | 66,2 ± 11,6 | 0,0001 |
| DTSVI | 33,8 ± 6,8 | 53,1 ± 15,7 | 0,0001 |
| FE | ]]> 59,8 ± 5,6 | 34,6 ±12,5 | 0,0001 |
| TE | 311,8 ± 36,6 | 256 ± 63,6 | 0,0004 |
| ICT + IRT | 68,7 ± 12,4 | 150 ± 52 | 0,0001 |
| IT | 19,7 ± 13,1 | ]]> 62,6 ± 28,7 | 0,0001 |
EA: Relación pico E - pico A.
TD: Tiempo de desaceleración.
VTDVI: Volumen telediastólico del ventrículo izquierdo.
VTSVI: Volumen telesistólico del ventrículo izquierdo.
DTDVI: Diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo.
DTSVI: Diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo.
FE: Fracción de eyección. TE: Tiempo de eyección.
ICT + IRT: Tiempo de contracción isovolumétrica ]]>
En el grupo de IC se observa una disminución significativa de la Fe, mientras que el tiempo de desaceleración está acortado. El IT fue significativamente mayor en el grupo con IC. Al comparar las variables ecocardiográficas y las FE (tabla 2), encontramos los siguientes resultados:
Tabla 2. Variables ecocardiográficas y la FE. Comparación
| ]]> Variable | FE < 35 % | FE > 35 % | p |
| TD | 125,8 48,0 | 198 65,9 | 0,004 |
| VTDVI | 259,0 117,9 | 100,3 28,2 | 0,0004 |
| VTSVI | ]]> 188,6 77,8 | 63,322,3 | 0, 0001 |
| DTDVI | 72,4 10,6 | 56,84,4 | 0,0002 |
| DTSVI | 62,7 11,9 | 38,7 7,2 | 0,0001 |
| TE | 228,7 61,2 | ]]> 297 42,9 | 0,0057 |
| ICT + IRT | 156 52,1 | 140 54,2 | 0,44 |
| IT | 73 29 | 48 21 | 0,03 |
TD: Tiempo de desaceleración.
VTDVI: Volumen telediastólico del ventrículo izquierdo. ]]>
Los intervalos de TE y TD son significativamente diferentes entre los pacientes con IC, los más cortos se hallan en aquellos con FE <35. Los volúmenes y diámetros del VI presentaron diferencias significativas entre ambos grupos, fueron mayores en aquellos con FE <35 %. El IT fue significativamente diferente entre ambos grupos, los valores mayores se encontraron en el grupo con <35.
La insuficiencia cardíaca puede ser producida por una afectación de la función sistólica con una disminución del volumen latido o por una alteración del llenado ventricular que condiciona un fallo diastólico. En muchos pacientes el fallo sistólico y el diastólico coexisten, el ejemplo más común es la cardiopatía isquémica.16,18-20 Chuwa Tei y otros describieron en investigaciones recientes11,12,14,15,21 un índice derivado del doppler que evalúa la función sistólica y la diastólica de forma combinada, es el primero en valorar la función cardíaca globalmente. Los resultados de nuestro estudio confirman los reportes de Tei sobre la utilidad del índice para el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica combinadas. Los tiempos de contracción y relajación isovolumétrica estaban prolongados y el tiempo de eyección, acortado significativamente con respecto al grupo control, lo cual determinó un marcado incremento en el valor del índice. No obstante, estos intervalos son influidos directamente por la frecuencia cardíaca y se demostró convincentemente que era independiente para el índice, lo que permite su aplicación de una forma simple sin necesidad de normalización.13,15 El índice se correlacionó con la disfunción ventricular global con una fracción de eyección baja, con un aumento de los diámetros y volúmenes del VI y TD corto. Cuando analizamos a los pacientes con FE <35 % y un TD de 125 m, los valores del IT son mayores, lo cual señala su sensibilidad ante un mayor grado de afectación sistólica y diastólica. El acortamiento del TE ha sido planteado en estudios previos16,22-25 y se asocia con una disminución del volumen latido lo que provoca un cierre prematuro de la válvula aórtica que es uno de los factores que prolonga la relajación isovolumétrica. La precisión diagnóstica del índice en relación con grados diferentes de afectación de la función cardíaca global es motivo de investigación en la actualidad. Kang y otros encontraron que el IT puede ser un indicador precoz de afección en pacientes con cardiopatía hipertensiva aún con función sistólica preservada.17 Marin y otros demostraron que el IT era más sensible que la FE para detectar alteraciones de la función cardíaca en pacientes con cardiopatía isquémica confirmada angiográficamente.22 Burgess y otros en una serie de pacientes con infarto, encontraron un índice significativamente mayor en pacientes con infarto miocárdico complicado, fue el predictor más específico de muerte cardiovascular.16 La severidad de la disfunción ventricular izquierda puede explicar la alta mortalidad observada a los 6 meses en nuestro trabajo con respecto a la hallada en otros reportes.12,14,15,23 Dujardin y otros15 encontraron un 48 % de fallecidos a los 5 años y Tei y otros11,12,14 hallaron un 64 % de mortalidad a los 3 años. La planificación de la investigación obligó a efectuar un punto de corte de la evaluación a los 3 y 6 meses solamente, lo cual impidió la realización de una curva actuarial de supervivencia. La alta significación estadística del índice con la mortalidad a los 6 meses confirma la indiscutible importancia pronóstica del mismo en pacientes con insuficiencia cardíaca. No obstante, investigaciones ulteriores deben estudiar los valores de corte que se correlacionan con un peor pronóstico, elemento que incrementará la importancia diagnóstica del IT. La clase funcional clínica de la NYHA se correlacionó significativamente con el índice, lo que refuerza su valor en la estimación de la severidad de la enfermedad que coincide con los reportes internacionales.14-16,23
En resumen, el IT es un nuevo y simple método de evaluación de la función miocárdica global, independiente de la frecuencia cardíaca y útil para estimar la severidad y pronóstico de la afectación miocárdica.
Most of the patients with heart failure present combined systolic and diastolic affectation, an index derived from doppler known as Tei's index that allow to evaluate both alterations in a non-invasive way. 25 patients aged 55 ± 16 as an average that suffered from heart failure were studied. The obtained data were compared with those of a sound group. It was observed an increase of Tei's index among patients with heart failure. It was found a statistically significant relation between the Tei's index, the left ventricular ejection fraction and the deacceleration time of peak E in the doppler's mitral flow chart. The results of the follow-up of patients in a period from 3 to 6 months were shown. It was concluded that those with an elevated Tei's index have an unfavorable evolution at 6 months.
Key words: Heart failure, Tei's index, diastolic function, systolic function, myocardial function index.
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Recibido: 1 de junio de 2004. Aprobado: 22 de julio de 2004.
Dr. Javier González Fernández. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Cardiología. ]]>
2 Especialista de II Grado en Cardiología. Profesor Asistente.
3 Especialista en Imagenología.