Dr. David Cubero Rego,1 Dr. Osiris Cubero Menéndez,2 Dra. Mylene Cabrera Mehn3 y Dr. Reinaldo Álvarez Santana4
Se ha planteado que la demencia constituye la cuarta causa básica de muerte en países del primer mundo. La demencia con cuerpos de Lewy (DCL) constituye la segunda causa de demencia en estudios necrópsicos actuales, superada solo por la enfermedad de Alzheimer. Se reportó el primer caso cubano de demencia con cuerpos de Lewy, una paciente femenina de 89 años de edad, de la raza blanca, con diagnóstico clínico de demencia, que falleció luego de 5 años de deterioro progresivo. En el estudio neuropatológico se evidenció con la técnica de hematoxilina / eosina la presencia de cuerpos de Lewy al nivel de la sustancia negra, locus cerúleo y corteza transentorrinal, la patología neurofibrilar valorada con la técnica de Bielschowsky se correspondió con un estadio II de Braak. Se identificó además cambio espongiforme focal al nivel del hipocampo. Se hizo el diagnóstico de DCL variedad a predominio del tallo cerebral. Se revisó la literatura y los principales diagnósticos diferenciales.
Palabras clave: Demencia, cuerpos de Lewy.
La demencia constituye un problema de salud al nivel mundial. Se define como un síndrome caracterizado por la pérdida de capacidades en múltiples dominios de la esfera cognoscitiva en una persona alerta, que se pone de manifiesto por alteración de la memoria y uno o más disturbios cognitivos (agnosia, apraxia, etc.) que interfieren con la vida social, ocupacional o la vida diaria del paciente.1 Se han descrito más de 60 causas para este síndrome que se torna más frecuente en la tercera edad.2 La inmensa mayoría de las series con estudio necrópsico han sido realizadas en países desarrollados donde se reporta que el 65 % de los casos se corresponde con la enfermedad de Alzheimer (EA), la demencia con cuerpos de Lewy (DCL), según las distintas series, constituye entre un 5 y un 36 %, la demencia vascular entre un 4,5 y un 39 %, es la causa más común de demencia en series del Japón, Rusia y Venezuela.3 ]]>
La demencia con cuerpos de Lewy se define como una enfermedad neurodegenerativa, caracterizada clínicamente por fluctuación de la afectación cognoscitiva, delirio episódico, alucinaciones visuales y parkinsonismo, que ocurre espontáneamente o como parte de una sensibilidad anormal a la terapia con neurolépticos y que anatomopatológicamente se identifican cuerpos y neuritas de Lewy en el encéfalo.4
La DCL fue descrita en 1980 por Kosaka y desde entonces ha existido cierto solapamiento entre esta, la enfermedad de Parkinson y la de Alzheimer, por lo que se han creado criterios de consenso internacional tanto clínicos como anatomopatológicos para definirla. Los criterios neuropatológicos recomiendan el examen de 3 regiones de la neocorteza (frontal, temporal y parietal), 2 regiones corticales límbicas (cíngulo anterior y corteza transentorrinal) además de la sustancia negra, locus cerúleo y el núcleo dorsal del rafe al nivel del tallo cerebral. Para establecer un diagnóstico neuropatológico definitivo se realiza una valoración semicuantitativa del número de cuerpos de Lewy por regiones y sobre esa base se establecen 3 categorías diagnósticas: DCL predominantemente del tallo cerebral, transicional o límbica y neocortical o difusa.5
En nuestro país, como en la mayoría de los países del tercer mundo, los estudios anatomopatológicos de las demencias son escasos, a pesar de que los estimados plantean que para el 2025 las 2/3 partes de los dementes mundiales estarán localizados en estas regiones.6 En los escasos estudios existentes en Cuba7 no se reporta la demencia con cuerpos de Lewy. En el presente trabajo se presenta un caso de DCL predominantemente del tallo cerebral.
Se realiza un estudio anatomopatológico del encéfalo de una paciente fallecida con el diagnóstico de demencia. Se revisó la historia clínica antes de realizar el examen macroscópico del encéfalo, que incluye el peso. Se toman fragmentos de las regiones recomendadas por los criterios de Newcastle.4 Se aplica la técnica de coloración de hematoxilina/eosina para valorar los cuerpos de Lewy y la técnica de Bielschowsky modificada8 para valorar la patología neurofibrilar. La magnitud de los cambios fue estimada según los criterios de Newcastle4 para los cuerpos de Lewy, además se valoró el estadio de Braak de la patología neurofibrilar.9
Paciente femenina de la raza blanca, de 89 años de edad, con cuadro demencial progresivo de 5 años de evolución. Ingresa con dificultad respiratoria y, a pesar del tratamiento impuesto, fallece. No se encontró historia de parkinsonismo u otra enfermedad neurológica.
El encéfalo pesó 1 130 g, tenía signos de atrofia cortical ligera más evidente hacia los lóbulos frontales. Se identificó una aterosclerosis moderada de los vasos del polígono. Al realizar el corte se encontró cierta decoloración de la sustancia negra.
Al nivel de la sustancia negra y el locus cerúleo se identificaron con la técnica de H/E cuerpos de Lewy clásicos con un núcleo denso rodeado de un halo claro (fig. 1). Fueron identificados de manera aislada y en algunas neuronas múltiples CL en el citoplasma (fig. 2) además se observaron cuerpos pálidos (fig. 3). En la corteza transentorrinal se identificaron CL corticales hacia las capas profundas, con su característica poca delimitación del citoplasma circundante (fig. 4).
En el sector CA1 del hipocampo se identificó cambio espongiforme del neurópilo (fig. 5).
En la corteza transentorrinal, entorrinal y sector CA 1 del hipocampo se identificaron ovillos neurofibrilares escasos (fig. 6) lo cual constituye un estadio II de Braak. Al nivel neocortical no se identificaron ni CL ni ovillos neurofibrilares.
Figura 1: Cuerpo de Lewy clásico en la sustancia negra. H/E X100.
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Figura 2: Múltiples cuerpos de Lewy en el citoplasma de una neurona de la sustancia negra. H/E X40.
Figura 3: Cuerpo pálido en el citoplasma de una neurona de la sustancia negra. H/E X100.
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Figura 4: Cuerpos de Lewy corticales, en neuronas de corteza entorrinal. H/E X100.
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Figura 5: Cambio espongiforme en alocorteza. H/E X20.
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Figura 6: Ovillo neurofibrilar en neurona del sector CA1 del hipocampo. H/E X100.
Diagnóstico: Demencia con cuerpos de Lewy a predominio del tallo cerebral.
La importancia de distinguir la DCL de otras demencias radica en que las estrategias terapéuticas para esta pueden ser diferentes.4
En los estudios de resonancia magnética (RM) se recoge mayor atrofia de la amígdala y todo el cerebro que en controles, pero menor atrofia de estructuras mesiales del lóbulo temporal que en la EA.4
Los CL están constituidos por sinucleína, neurofilamentos y ubiquitina, principalmente, por lo que esta enfermedad al nivel subcelular se considera una enfermedad de citoesqueleto neuronal al igual que la EA. Los CL pueden ser identificados en el tejido por múltiples métodos como la hematoxilina/eosina, aplicada en nuestro caso, que permite la identificación fácil de sus formas clásicas localizadas en núcleos mesencefálicos, también se recomienda la técnica de plata de Campbell-Switzer. Los métodos más específicos se basan en estudios inmunohistoquímicos (IHQ) con anticuerpos contra la ubiquitina y la sinucleína, este último es el método más eficiente, valoramos que con la aplicación de técnicas de IHQ cuerpos de Lewy al nivel isocortical podrían haber sido identificados en nuestro caso.
El diagnóstico diferencial morfológico de los cuerpos de Lewy se debe hacer con los ovillos neurofibrilares globosos sobre la base de la morfología y la aplicación de técnicas de IHQ con Ac contra la proteína tau. Los cuerpos de Lewy corticales difíciles de identificar cuando son escasos con técnica de H/E se deben diferenciar de neuronas pequeñas balonizadas por la no extensión del proceso a las prolongaciones, ausencia de vacuolización y lo escaso de los CL.4
Las neuritas de Lewy, elemento distintivo de la enfermedad, son invisibles con las técnicas convencionales, se hacen evidentes con la aplicación de inmunotinción con ubiquitina o sinucleína, estas se han relacionado con la magnitud del déficit cognoscitivo.
La existencia de enfermedad neurítica severa de tipo Alzheimer agrava la severidad de la demencia, comparado con las formas puras de DCL y acelera la disfunción cognoscitiva comparada con EA pura. En un 56,8 % de los casos de EA diagnosticados sobre la base de los estrictos criterios del NIA-RI (National Institute on Aging, and Reagan Institute)12 se han identificado CL en la amígdala cerebral con sinucleína.13 En nuestro caso, la magnitud de estos cambios se encontraba en lo esperado para la edad de la paciente (estadio I-II de Braak), aunque es difícil excluir la posible contribución de estos en el deterioro cognitivo presentado.
A pesar del solapamiento de la DCL, la EA y la enfermedad de Parkinson, la DCL constituye una entidad clínico - patológica bien definida. A los criterios morfológicos se le han sugerido modificaciones que hacen más sencilla su aplicación como son eliminar del análisis las regiones de asociación frontal y parietal, no valorar las capas I y II de la corteza por localizarse los CL de manera preferencial en las capas III-VI y excluir todos los casos que no presenten CL en el tallo cerebral.14
En conclusión, la DCL constituye la segunda causa de demencia en series actuales. El diagnóstico se basa en una correcta identificación de las características clínicas, unido a un examen neuropatológico donde se identifiquen los cuerpos de Lewy en el encéfalo con la aplicación de H/E o IHQ.
]]> DEMENTIA WITH LEWY BODIES. A CASE REPORT
It has been stated that dementia is the fourth basic cause of death in first world countries. Dementia with Lewy bodies (DLB) is the second cause of dementia in current necropsic studies, only surpassed by Alzheimer's disease. The first Cuban case of dementia with Lewy bodies was reported. A female white patient aged 89 with clinical diagnosis of dementia that died after 5 years of progressive deterioration. In the neuropathological study, the presence of Lewy bodies at the level of the black matter, locus ceruleus and transentorhinal cortex was evidenced by using the haematoxylin/eosin technique. The neurofibrillar pathology assessed by Bielschowsky technique corresponded to II stage Braak. A focal espongiform change was identified at the hippocampal level. The diagnosis of LBD variety with predominance of the brain stem was made. Literature and the main differential diagnoses were reviewed.
Key words:Dementia, Lewy bodies.
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Recibido: 4 de noviembre de 2004. Aprobado: 22 de diciembre de 2004.
Dr. David Cubero Rego. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" San Lázaro No.701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. Corrreo electrónico: yalada@infomed.sld.cu
1 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Profesor Asistente. Escuela Latinoamericana de Ciencias Médicas. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras."
2 Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesor Asistente. Facultad Enrique Cabrera. Hospital Pediátrico "Wiliam Soler". Departamento de Anatomía Patológica.
3 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Profesora Asistente. Escuela Latinoamericana de Ciencias Médicas. Hospital Clinicoquirúrgico "Salvador Allende." Departamento de Anatomía Patológica. ]]>
4 Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesor Auxiliar. Hospital Clinicoquirúrgico "Heermanos Ameijeiras." Departamento de Anatomía Patológica.