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Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”
Dra. Mayté Lima,1 Dr. Jorge Soriano,2 Dr. Joaquín González,1 Dr. Carlos Domínguez,3 Lic. Noris Iglesias,4 Dr. José Copo5 y Dr. Miguel Rodríguez Allende6
Se presentaron los 2 primeros pacientes con sarcomas del estroma gastrointestinal (GIST) tratados con imatinib en nuestro país. Se enfatizó en el diagnóstico por inmunohistoquímica, en el empleo del tratamiento con imatinib combinado a la cirugía, y la evaluación de la respuesta al tratamiento.
Palabras clave: GIST, imatinib, tumores del estroma gastrointestinal, tratamiento.
Los sarcomas del estroma gastrointestinal (GIST) son tumores raros del tracto gastrointestinal, mesenterio y omento. Sin embargo, constituyen los sarcomas más comunes del tracto gastrointestinal y representan el 5 % de todos los sarcomas. La incidencia anual estimada de los GIST, es de 10 a 20 casos por millón de habitantes, de los cuales, el 20 al 30 % son malignos.1 Más del 85 % de los GIST expresan el receptor KIT y este es evidenciado por técnicas de inmunohistoquímica (IHQ) para el antígeno CD 117. El mesilato de imatinib es un inhibidor selectivo de tirosinas-quinasas asociadas al receptor KIT.2
El objetivo del presente artículo es presentar los 2 primeros pacientes diagnosticados con esta enfermedad tratados con este novedoso fármaco.
Paciente femenina de 36 años con antecedentes de leiomiomatosis intestinal, con recaída en marzo del 2003. Se realiza exéresis de 2 masas tumorales de 20 x 16 cm y de 10 x 8 cm, respectivamente (fig. 1). La biopsia arrojó un GIST de intestino delgado fusoepitelioide de alto grado. IHQ : CD 117 positivo, CD 34 positivo, S100 negativo, y desmina positiva. Comienza tratamiento con Imatinib® (400 mg/d) en septiembre del 2003 y se obtiene regresión total de los síntomas clínicos, ganancia de peso importante (de 80 a 140 lb) e incorporación a la vida laboral. Evaluación de respuesta: remisión parcial (RP). Se intervino con una laparotomía exploratoria en junio del 2005, se realizó exéresis de todas las lesiones residuales y se continuó con imatinib a igual dosis.
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Paciente masculino de 50 años que presenta tumor gástrico en febrero del 2003. Se realizó gastrectomía parcial y la biopsia arrojó leiomiosarcoma gástrico fusoepiteliode de alto grado. Recibió quimioterapia con ifosfamida más doxorrubicina. En agosto del 2004 acude por tumor abdominal y pérdida de peso de más de 20 lb. La TAC arrojó una gran masa tumoral en área gástrica, adenopatías periaórticas, retroperitoneales, y metástasis hepáticas (fig. 2). Se revisó la biopsia nuevamente y se informó como un GIST. IHQ : CD 117 positivo y CD 34 positivo. Comienza tratamiento con Imatinib® (400mg/d), y se obtiene mejoría clínica ostensible y disminución marcada de la densidad en las lesiones descritas por TAC. Evaluación de respuesta: enfermedad estable (EE). Se intervino con una laparotomía exploratoria en mayo del 2005 por la existencia (TAC de abdomen evolutiva) de una masa tumoral sólida en una zona hipodensa descrita anteriormente. Se realizó exéresis de las lesiones residuales más voluminosas y se continúa tratamiento con imatinib a igual dosis.
Fig. 2. TAC del abdomen en paciente con GIST. Nótese lesión tumoral de 10 ´ 10 cm en región paravertebral izquierda y lesión metastásica de 3 ´ 2 cm en hígado.
Los GIST típicamente aparecen en ancianos y personas mayores de 50 años. Los exámenes de IHQ3 más usados son el CD 117 (positivo en el 95 %) y el CD 34 (positivo en más del 70 %). La actina, PS 100 y desmina son útiles como auxiliares para el diagnóstico y son positivos en el 40, 5 y 2 %, respectivamente. Aproximadamente el 5% de los casos con sospecha histológica de GIST son CD 117 negativos y estos deben ser considerados para análisis moleculares y corroborar la presencia de la proteína KIT.
Comúnmente, los GIST malignos muestran un alto nivel de resistencia a la quimioterapia convencional. Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes con GIST maligno en etapas avanzadas y en escenario metastásico obtienen respuesta antitumoral significativa y beneficio clínico considerable con la utilización del imatinib.4 Estas respuestas han sido duraderas y los pacientes toleran muy bien el fármaco, a dosis clínicamente efectivas. No obstante, la práctica clínica ha sido basada en series retrospectivas y/o prospectivas de pacientes con seguimiento limitado, dado que el primer paciente con GIST tratado con imatinib fue en el año 2000.5 La toxicidad de nuestros pacientes al imatinib fue mínima, con náuseas grado 1 (según criterios de toxicidad del NCI-CTC6 ) en las 6 primeras semanas y edema periorbitario grado 2 en la primera paciente, mientras que el segundo paciente refirió dolor en región lumbar izquierda (sitio tumoral) grado 2 de la referida escala.
A pesar de que no existen datos consistentes en cuanto al tiempo de realización de la cirugía y/o la magnitud de ésta, parece que hay cierto consenso7 en que debe ser efectuada en aquellos pacientes que obtienen respuesta o enfermedad estable prolongada o que no tienen respuesta al imatinib, pero que puede ser extirpada toda masa residual visible una vez que se haya alcanzado la máxima respuesta al imatinib. Esta generalmente se obtiene entre el cuarto y el duodécimo mes. El imatinib no debe ser interrumpido o debe hacerse por el menor tiempo posible debido al riesgo de recrecimiento tumoral en esta situación clínica.4,7
La tomografía por emisión de positrones (PET) ha demostrado ser altamente sensible en detectar la respuesta antitumoral al imatinib muy tempranamente; sin embargo, su alto costo y limitada disponibilidad hace que la tomografía axial computarizada (TAC) sea en la actualidad, la modalidad de imagen de elección en la evaluación de respuesta, así como en la detección de recurrencias.8 Los casos presentados obtuvieron una respuesta parcial y enfermedad estable, respectivamente. En la evaluación de la respuesta se tienen en cuenta los criterios RECIST,9 mejoría clínica, respuesta por PET (actualmente no disponible en nuestro país), y respuesta por TAC (disminución del volumen tumoral o de la densidad expresada en UH). Aunque los pacientes con respuesta parcial, según criterios RECIST, se benefician del tratamiento con imatinib, igual lo obtienen los casos con estabilización de su enfermedad e incluso en pacientes con aumento de volumen tumoral, pero con reducción de la densidad por TAC o con respuesta por PET.7,8
Los signos de recurrencia7,8 en la evaluación por TAC incluyen: 1. una nueva lesión en el sitio de resección quirúrgica; 2. una nueva metástasis; 3. incremento del tamaño de las lesiones pre-existentes y 4. el desarrollo de un nódulo intratumoral y/o un incremento de tejido sólido en una lesión hipodensa, como en el segundo caso clínico presentado. De ahí, que cada lesión tumoral descrita por TAC en un paciente tratado con imatinib, debe ser cuidadosamente evaluada por imagenólogos experimentados para detectar cualquier nuevo cambio intratumoral.
]]> El uso del Imatinib® en los GIST es muy alentador, de acuerdo con los resultados obtenidos en los 2 primeros casos tratados en nuestro país. Se enfatiza que su empleo clínico debe extenderse en todos los casos con criterios clínicos y anatomopatológicos de GIST de alto grado10 (tabla) o enfermedad metastásica.Tabla. Criterios pronósticos en pacientes con GIST
| Factor | Alto riesgo |
| Más útiles | |
| Tamaño tumoral * | > 5 cm |
| Mitosis * | > 5 por campo de mayor aumento (CMA) |
| Estado Ki 67 | > 5 % positivo |
| ]]> Menos útiles | |
| Celularidad | Alta |
| Necrosis | Abundante |
| Patrón de crecimiento | Infiltrativo |
| Mutaciones KIT | Presentes |
| Sitio tumor primario | ]]> No estómago |
*Criterios de decisión más utilizados al nivel mundial para tratamiento con imatinib. Las siguientes combinaciones son consideradas de alto riesgo:
The first 2 patients with sarcomas of the gastrointestinal stroma (GIST) treated with imatinib in our country were presented. Emphasis was made on the diagnosis by immunohistochemistry, on the use of treatment with imatinib combined with surgery, and on the evaluation of the response to the treatment.
Key words: GIST, imatinib, gastrointestinal stromal tumors, treatment.
1. Joensuu H, Fletcher C, Dimitrijevic S. Management of malignant gastrointestinal stromal tumors. Lancet Oncol. 2002;3:655-64.
2. Demetri GD, Von Mehren M, Blanke CD. Efficacy and safety of imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors. N Engl J Med. 2002;347:472-80.
3. Fletcher CDM, Berman JJ, Corless CL. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach. Hum Pathol. 2002;33:459-65.
4. DeMatteo RP, Heinrich MC, El-Rifai WM. Clinical management of gastrointestinal stromal tumors: before and after STI-571. Hum Pathol. 2002;33:466-77.
5. Joensuu H, Roberts PJ, Sarlomo-Rikala M. Brief report: effect of the tyrosine kinase inhibitor STI571 in a patient with a metastatic gastrointestinal stromal tumor. N Engl J Med. 2001;344:1052-6.
6. Cancer Therapy Evaluation Program, Common Terminology Criteria for Adverse Events, Version 3.0, DCTD, NCI, NIH, DHHS. March 31, 2003 ( http://ctep.cancer.gov ). Acceso: 20 de septiembre del 2005.
7. Blay JY, Bonvalot S, Casali P. Consensus meeting for the management of gastrointestinal stromal tumors. Ann Oncol. 2005;16: 566-78.
8. Antoch G, Kanja J, Bauer S. Comparison of PET, CT, and dualmodality PET/CT imaging for monitoring of imatinib (STI571) therapy in patients with gastrointestinal stromal tumors. J Nucl Med. 2004;45:357-65.
9. Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. J Natl Cancer Inst. 2000;92(3):205-16.
10. D'Amato G, Steinert DM, McAuliffe JC, Trent JC. Update on the Biology and Therapy of Gastrointestinal Stromal Tumors. Cancer Control. 2005;12 (1):44-56.
Recibido: 19 de octubre de 2005. Aprobado: 15 de diciembre de 2005.
Dra. Mayté Lima. Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. Servicio de Oncología. San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: mayte.lima@infomed.sld.cu