Dr. Roberto A. León González,1 Dra. Nuria Mederos Alfonso,2 Dra. Daysi Chi Ramírez,1 Dra. Ivonne Chon Rivas,3 Dr. Clemente Trujillo Matienzo,4 y Dr. Luis C. Vilaú Prieto3
La afectación del sistema nervioso central en la enfermedad de Hodgkin (HDG) es excepcional. Los pacientes con lesiones malignas tienen mayor riesgo de infarto cerebral. Se presentó un paciente con antecedente de enfermedad de HDG quien presentó episodios súbitos de deterioro del nivel de conciencia y que en el período de recuperación mostró severas alteraciones en sus funciones psíquicas superiores con trastornos groseros de la memoria de fijación y evocación, desorientación témporo-espacial, acalculia, perseveraciones, conducta inadecuada y agresividad. Se determinó, mediante estudios imagenológicos, tomografía axial computarizada y resonancia magnética nuclear, el diagnóstico de infarto talámico bilateral. Se concluyó que las lesiones del tálamo que se acompañan de alteraciones de las funciones psíquicas superiores de carácter demencial son comúnmente bilaterales y que es importante diagnosticar estas complicaciones porque la mayoría son tratables. Se recomendó realizar estudios neuropsicológicos periódicos para precisar si existe recuperación evolutiva de los trastornos cognitivos y conductuales o concluir su diagnóstico como una demencia vascular talámica.
Palabras clave: Cognición, enfermedad de Hodgkin, infarto talámico bilateral.
La afectación del sistema nervioso central (SNC) en la enfermedad de Hodgkin (HDG) es excepcional.1
En los linfomas, el SNC puede afectarse por diversos mecanismos, ya sea por invasión directa del tumor o indirectamente secundario a inmunosupresión, uso de citostáticos, enfermedad cerebrovascular o trastornos metabólicos. Es importante diagnosticar estas complicaciones porque la mayoría son tratables, pueden confundirse con progresión del tumor y son similares a las producidas por otras neoplasias. La enfermedad de HDG raramente daña el SNC y, si lo hace, se localiza generalmente en la duramadre.2
En los pacientes con linfomas HDG pueden presentarse enfermedades cerebrovasculares; de éstos en dos tercios de los enfermos pueden ocurrir infartos cerebrales y en un tercio ocurren hemorragias cerebrales.3 En estos pacientes se observa un trastorno en la coagulación que desencadena tanto un estado de hipercoagulabilidad como de diátesis hemorrágica y sangrado en múltiples sitios incluyendo el SNC.4
Los pacientes con lesiones malignas tienen un mayor riesgo de infarto cerebral que puede ocurrir por varios mecanismos, aislados o en combinación, las principales causas son aterosclerosis, microangiopatía trombótica, vasculitis, trastornos de la coagulación, coagulación intravascular diseminada, oclusión venosa y el embolismo tumoral y/o séptico.
Muchos autores mencionan la leucostasis en el SNC, término introducido por Groch en 1960 para determinar el acúmulo intravascular de células leucémicas. La agregación de células leucémicas y linfomatosas es un factor anatómico local en los vasos del SNC y tiene una función importante en el desarrollo de los infartos cerebrales.5
La presencia de infartos talámicos paramedianos en forma bilateral es infrecuente en la clínica neurológica.6,7 Característicamente se presentan con una tríada clínica compuesta por: 1. Alteración del nivel de conciencia de instalación aguda, intensidad y duración variables; 2. Trastornos oculomotores (principalmente en la mirada conjugada vertical) y 3. Alteraciones cognitivas y conductuales manifiestas durante la recuperación.
]]> El tálamo es el componente de mayor tamaño del diencéfalo. Se extiende desde el tercer ventrículo a la cápsula interna; su interior se cruza en dirección anteroposterior por una fina capa de fibras, denominada lámina medular interna. En su zona más anterior y posterior, esta lámina se bifurca y divide el tálamo en 4 grupos: núcleos anteriores, laterales, mediales e intralaminares talámicos. Asimismo, se distinguen otros 2 núcleos: el reticular y los de la línea media. El grupo anterior y el medial, de relevo, participan en el aprendizaje, las funciones mnésicas y en el control emocional. El lateral, también de relevo, en la sensibilidad y el movimiento. Finalmente, el núcleo intralaminar y el de la línea media presentan proyecciones difusas a la corteza y ganglios basales, y regulan la actividad cortical. Funcionalmente, el tálamo es la “última estación de los estímulos en su viaje hacia la corteza”.Las arterias tálamo-subtalámicas forman parte de la vascularización posteromedial de los tálamos, cerca de su unión con el mesencéfalo.8 La presencia de infartos bilaterales se ha vinculado a la existencia de una sola arteria que irriga ambas regiones talámicas paramedianas.9
En el presente trabajo describimos un paciente con antecedente de enfermedad de Hodgkin quien presentó 2 episodios fluctuantes de deterioro del nivel de conciencia y que en el período de recuperación mostró alteraciones severas en sus funciones psíquicas superiores. Mediante los estudios efectuados por tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN) se le diagnosticó un infarto talámico bilateral.
Se trata de un paciente de 54 años de edad, con antecedente de diabetes mellitus, estudiado en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología en el año 2002 por presentar disfagia, adenopatía en fosa supraclavicular derecha y ensanchamiento mediastinal en estudio radiológico del tórax. Se le realizó biopsia de ganglio linfático y se concluyó el diagnóstico como una enfermedad de Hodgkin variedad esclerosis nodular con patrón de celularidad mixta. Recibió poliquimioterapia y posteriormente radioterapia mediastinal, evolucionó satisfactoriamente.
Reingresa el 30 de marzo de 2005 por presentar cuadro neurológico de instalación súbita con pérdida de la visión bilateral, dificultad para el habla y la marcha seguido de pérdida progresiva y total de la conciencia vigil durante varias horas. El examen neurológico inicial, a su llegada al cuerpo de guardia, no mostró signos de focalización en el sistema nervioso central.
En evaluación efectuada varias horas después se evidenció una hemiparesia derecha ligera a predominio braquial, desviación conjugada de la mirada hacia la izquierda, parálisis de la mirada en sentido vertical hacia arriba y signos de Oppenheim y Gordon derechos.
Evolutivamente, el paciente recuperó la conciencia vigil de forma progresiva hasta la normalidad en el curso de unas 72 h y al examen neurológico se constató la desaparición de la parálisis de la mirada conjugada y se observaron a partir de entonces: disfasia motora, dislexia, disgrafía, alteraciones groseras de la memoria de fijación y evocación, desorientación témporo-espacial, acalculia, perseveraciones, conducta inadecuada, agresividad y tendencia al llanto. El deterioro del nivel de conciencia repitió de forma súbita pocos días después durante varias horas con recuperación total.
Las investigaciones imagenológicas (TAC y RMN de cráneo) (figs. 1 y 2) mostraron lesiones vasculares isquémicas de infarto en regiones talámicas bilaterales. En el ecocardiograma y electrocardiograma no se observaron alteraciones relacionadas con el proceso vásculo-encefálico. Se realizó estudio neuropsicológico evolutivo al mes y medio del inicio del cuadro neurológico utilizando el modelo de A.R. Luria10 (tabla) que demostró alteraciones cognitivas importantes secuelares.
Tabla. Evaluación neuropsicológica (Luria)
| ]]> Funciones evaluadas | Primera evaluación (marzo/2005) | Segunda evaluación (mayo/2005) |
| Orientación témporo–espacial | Desorientación témporo-espacial severa | Desorientación témporo-espacial moderada |
| Memoria | Severa alteración global de la memoria | Trastornos moderados de la memoria de evocación y fijación |
| Lenguaje | ]]>
-Trastornos disléxicos y disgráficos severos -Incoherente en ocasiones -Disfasia motora | Trastornos: -Disléxicos moderados |
| Cálculo matemático | Acalculia | Discalculia severa |
| Conducta general | ]]>
- Inercia - Pérdida de la iniciativa - Agresividad - Llanto fácil | Persistencia de los síntomas descritos, pero menos significativos |
Fig.1. Tomografía axial computadorizada de cráneo. Lesiones hipodensas en región talámica bilateral.
Fig.2. Resonancia magnética nuclear de cráneo. Lesiones hiperintensas en región talámica bilateral.
El cuadro clínico del infarto talámico depende fundamentalmente de la afectación vascular predominante y del tiempo de evolución de la lesión.
]]> Entre los síntomas observados se destaca el trastorno del nivel de conciencia por una lesión en los núcleos intralaminares talámicos, que forman parte de la sustancia reticular activadora ascendente (SRAA). Estos estados ya fueron descritos por Luria.11 Generalmente, los pacientes presentan una recuperación progresiva, aunque en los casos que existe afectación de la SRAA del tronco (mesencefálica o protuberancial), ésta puede persistir durante más tiempo y simular un coma metabólico al no acompañarse en muchas ocasiones de signos de déficit neurológico focal.12También se observan trastornos oculomotores, y los más frecuentes son los trastornos del movimiento conjugado vertical de los ojos.13,14 Si la lesión es del hemisferio dominante, el paciente presentará fundamentalmente afasia. Puede asociarse una hemiparesia si se asocia a una lesión concomitante de la cápsula interna.13,14
El tálamo tiene importantes conexiones con núcleos corticales involucrados en los procesos de memoria, cognición y comportamiento. Los estudios con tomografía por emisión de positrones (PET) han demostrado que existen alteraciones metabólicas en la corteza cerebral secundarias al daño del tálamo medial. Es decir, hay evidencias de que un daño del tálamo o las proyecciones talamocorticales causan un hipometabolismo frontal ipsilateral, y éste, a su vez, sería responsable de las alteraciones en los procesos mentales. Este hipometabolismo traduce la reducción del metabolismo cortical por la desconexión o diasquisis talamofrontal.12,15 Asimismo, las zonas talámicas, involucradas en la memoria, se ubicarían en los núcleos localizados en el grupo anterior y medial del tálamo.16 Los trastornos cognitivos y mnésicos son complejos ya que el tálamo tiene importantes y múltiples conexiones corticales interrelacionadas con la memoria, la cognición y en el comportamiento.
Este paciente presenta un trastorno de las funciones corticales, y destacan el trastorno amnésico, desorientación témporo-espacial, afectación severa en el cálculo matemático y conducta general. No se constataron alteraciones sensitivas ni motoras en las primeras horas de inicio del ictus, solamente se evidenció un compromiso de la conciencia vigil con empeoramiento progresivo y a posteriori un déficit motriz hemicorporal derecho ligero que desapareció evolutivamente, persistieron las alteraciones de funciones psíquicas superiores aunque con menor severidad comparativamente.
Los síntomas que presenta este paciente son secundarios a una lesión talámica bilateral que en un inicio posiblemente afectó a la cápsula interna izquierda por edema perilesional.
En conclusión, este paciente portador de una enfermedad de Hodgkin presentó una complicación neurológica de instalación aguda secundaria a un infarto exclusivo del tálamo bilateral probablemente ocasionada por ateromatosis complicada.
Las lesiones del tálamo que se acompañan de alteraciones de las funciones psíquicas superiores de carácter demencial son comúnmente bilaterales y se ubican preferentemente en los núcleos anterior y medial.
Las alteraciones de la memoria secundarias a infartos del tálamo se relacionan con una deaferenciación talamocortical.
Debemos realizar al paciente estudios neuropsicológicos periódicos con el objetivo de precisar si existe recuperación evolutiva de los trastornos cognitivos o concluir su diagnóstico como una demencia vascular talámica.
Los autores agradecen a Roberto León Castellón, estudiante de 5to año de Medicina, su participación y significativa colaboración con la realización de este trabajo.
Key words: Cognition, Hodgkin's disease, bilateral thalamic infarction.
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Recibido: 30 de noviembre de 2005. Aprobado: 1 de diciembre de 2005.
Dr. Roberto A. León González. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, 29 y E, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: roberto.leon@infomed.sld.cu