Dr. Gerardo Borroto Díaz,1 Dr. Pedro Ponce Pérez2 y Dra. Malicela Barceló Acosta3
Se realizó un estudio prospectivo en 32 pacientes para comparar la tolerancia a la hemodiálisis entre 2 etapas de tratamiento, de 3 meses cada una. Durante la primera etapa se utilizó concentración de sodio estable en el dializado (138 meq/L), tasa fija de ultrafiltración, temperatura constante en 36-36,5 °C y acetato como tampón en el líquido de diálisis. Se encontró alta morbilidad intradialítica con frecuencia de hipotensión de 30 % (432 episodios); náuseas y vómitos, 15 % (216); calambres, 19,8 % (286); cefalea, 5 % (72) y dolor torácico, 5 % (72), también fue mayor la ganancia de peso interdialítica 3,05 kg y las cifras medias de tensión arterial prediálisis, sistólica 176 mmHg y diastólica 92,5, así como menor la dosis de diálisis 1,31, todo esto al compararlo con la etapa II cuyos resultados fueron menor frecuencia de complicaciones intradialíticas, de 14 (193), 8 (110), 7 (97), 3 (42) y 4 % (55) para la hipotensión, náuseas y vómitos, calambres, cefalea y dolor torácico, respectivamente; mejor control de la tensión arterial, 152,6 sistólica y 87,4 diastólica y la ganancia de peso 2,12 kg , así como una dosis de diálisis superior 1,42, lo cual expresó mejor tolerancia al método en este período caracterizado por el uso de perfiles de sodio y ultrafiltración decrecientes, temperaturas bajas y bicarbonato en el dializado.
Palabras clave: Tolerancia, hemodiálisis, morbilidad intradialítica, perfil de sodio, ultrafiltración, temperatura, dializado.
La sustitución de la función renal mediante hemodiálisis ha sido utilizada durante décadas con probada eficacia en pacientes con enfermedad renal crónica grado V (ERC-V). En los últimos años, el avance impetuoso de la nefrología ha permitido el perfeccionamiento de los riñones artificiales y la introducción de una serie de dispositivos y nuevas técnicas encaminadas a lograr un tratamiento de la más alta calidad.
Sin embargo, el problema actual consiste en que aún no se logra la mayor aceptación de los pacientes a dicha terapéutica pues, en muchas ocasiones, la calidad de sus vidas con el método no satisface las expectativas de quien padece una insuficiencia renal crónica, ni la de sus familiares, por la morbilidad y la mortalidad importantes, lo cual genera mala tolerancia a la diálisis.
El concepto de tolerancia a la diálisis parte del abordaje del hombre como un ser bio-psico-social, así una hemodiálisis será bien tolerada cuando el individuo esté en un aceptable estado biológico, dado por la ausencia de enfermedades intercurrentes, y poca morbilidad intradialítica.1 Otro concepto unido al anterior, es que la tolerancia precisa de la adaptación y aceptación del paciente a la técnica, factor en gran medida socio cultural y con un componente psíquico importante.2 Por último, como ser social, el individuo es incapaz de sustraerse de su entorno, si no cuenta con un aceptable apoyo familiar, institucional y de la sociedad en general, será incapaz de abordar y cumplir de manera eficaz el tratamiento prescrito.3
Se conoce además, que una buena tolerancia tiene necesariamente que ir unida a una hemodiálisis efectiva, lo cual da origen al concepto más amplio de hemodiálisis adecuada, no puede haber una terapéutica adecuada si no es bien tolerada y eficiente, cuyo objetivo primordial es que el enfermo se mantenga asintomático.4
Uno de los factores que más inciden en la no acomodación de los pacientes a las sesiones de tratamiento hemodialítico son la aparición de complicaciones durante estas.5 Así, la tolerancia muchas veces está condicionada por la presencia de hipotensión arterial, náuseas y vómitos, calambres musculares, cefalea y dolor torácico.6 Todas estas comorbilidades intradialíticas inciden negativamente además en la eficacia de la terapéutica, su presencia condiciona muchas veces el no cumplimiento del tiempo total de tratamiento, lo cual repercute funestamente en la dosis de diálisis recibida.7 Las guías DOQI de la National Kidney Fundation (NKF), proponen una dosis de diálisis, (sp kt/v) de 1,2 como imprescindible para mantener un estado de salud aceptable en estos enfermos,8 aunque en la actualidad todos los nefrólogos están de acuerdo en que una hemodiálisis efectiva y mejor tolerada se logra con una dosis igual o mayor a 1,4, esta cifra se asocia a una menor tasa de ingreso y defunciones así como a indicadores nutricionales y de calidad de vida más elevados.9
El mantenimiento de cifras de presión arterial elevadas durante el período interdialítico es sin duda uno de los factores patogénicos más importantes en la evolución de los enfermos bajo sustitución renal por hemodiálisis. La hipertensión arterial en cerca del 90 % de los casos se debe en esta población de pacientes a una sobrecarga de volumen y, por lo tanto, está asociada a una ganancia de peso excesiva entre las sesiones de diálisis (considerada así cuando es mayor de 2 kg ).10
]]> Ambos, hipertensión e hipervolemia, de conjunto con otros factores, facilitan la hipertrofia e isquemia miocárdica, un incremento de la aterogénesis y el daño vasculoendotelial a todos los niveles de la economía.11 Por todos estos motivos, ambos son predictores directos de las complicaciones y de la morbilidad y la mortalidad en este tipo de pacientes y se relacionan de forma negativa con una buena tolerancia al tratamiento.12Como medidas terapéuticas encaminadas a individualizar la hemodiálisis y mejorar la tolerancia se han usado: perfil de sodio, utilizando un sodio elevado al inicio de la diálisis y disminuirlo posteriormente para evitar una ganancia excesiva del mismo y aumento de peso e hipertensión arterial en el período interdialítico, asociado a una ultrafiltración programada descendente. Otra maniobra es disminuir la temperatura del líquido de diálisis y sustituir como sustancia tampón en el mismo el acetato por bicarbonato.
La presente investigación se realizó para corroborar el efecto de estas manipulaciones en el tratamiento de hemodiálisis sobre la tolerancia al método en un grupo de enfermos atendidos en esta institución.
Se realiza un estudio prospectivo consistente en un ensayo clínico en el Departamento de Hemodiálisis del Servicio de Nefrología del Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.
El universo está constituido por 32 pacientes sometidos a tratamiento sustitutivo de la función renal con hemodiálisis periódica 3 veces por semana. De ellos, 19 son hombres y 13, mujeres; la edad promedio es de 46,5 años.
Todos los pacientes son sometidos a 2 etapas de tratamiento hemodialítico.
En ambas etapas, el tratamiento se realiza utilizando riñones artificiales NIPRO-SURDIAL, de fabricación japonesa, con las características de contar con controlador volumétrico de la ultrafiltración y posibilidades de realizar variaciones de la presión de sodio, temperatura y programación de la ultrafiltración. Como método de tratamiento del agua se utiliza un sistema de ósmosis inversa.
En todos los casos, durante el estudio se trabaja con un flujo sanguíneo (Qb) de 300 mL/ min, a través de una fístula arteriovenosa nativa, con flujo de dializado (Qd) de 500 mL/ min y dializadores Fresenium F con membranas de polisulfona. Se prescribe una dosis de diálisis (kt/ v) de 1,5 y se determina el volumen de distribución de la urea (V) mediante la fórmula antropométrica de Watson,13 el aclaramiento del dializador para la urea (k) y el tiempo del tratamiento (t) variaron individualmente para obtener la dosis de diálisis anteriormente señalada. En todos los casos, la anticoagulación fue continua a dosis convencional con heparina sódica.
El peso seco del paciente se determinó de forma clínica cada mes, conceptuándose como el menor peso tolerado por el paciente libre de síntomas de hipovolemia, (hipotensión, calambres, etc.).
Cada etapa de tratamiento tuvo una duración de 3 meses.
]]> Las características distintivas de cada etapa fueron las siguientes:Para la prescripción de la dosis de diálisis se obtuvo la k basándose en las especificaciones in vitro del fabricante para un Qb de 300 mL/min, se escogieron a partir del aclaramiento normalizado (kn) y el volumen de distribución de la urea (v),
kn = k/v, prefijando:
kn = 0,0060 para pacientes muy estables (no se definió en el estudio de esta forma a ningún enfermo).
kn = 0,0055 enfermos estables (hipotensión y/o algún síntoma ocasional en diálisis).
Kn = 0,0050 sujetos inestables (diabéticos, cardiopatías, 65 años o síntomas intradialíticos frecuentes).
Conociéndose la k y la dosis de diálisis se determinó el tiempo de diálisis que varió individualmente para lograr el kt/ v deseado.
La temperatura del líquido de diálisis durante el tratamiento se mantuvo fija entre 36-36,5 °C .
La presión de sodio utilizada fue de 138 meq/L desde el inicio hasta el final de la hemodiálisis.
La ultrafiltración necesaria (peso actual-peso seco), se realizó utilizando una tasa de ultrafiltración constante, siempre que no excediera los 1,2 L/h.
]]> Se utilizó concentrado para hemodiálisis de fabricación nacional con acetatoPara la prescripción de la dosis de diálisis se mantuvo la k y el t establecidos en la etapa I para el logro de los objetivos trazados (kt/v = 1,5).
La temperatura del líquido de diálisis se varió igualándola a la del paciente (previa toma de la misma por la enfermera) durante la primera hora del tratamiento, posterior a este tiempo se disminuyó en 1°C y se mantuvo así hasta el final de la hemodiálisis.
Durante las 2 primeras horas de la diálisis se utilizó una concentración de sodio en el dializado de 148 meq/L, después se disminuyó a 136 meq/L hasta el término del tratamiento.
Se programó la ultrafiltración y se realizó el 75 % de la cantidad calculada en las 2 primeras horas del proceder y el resto (25 %) en el tiempo de tratamiento faltante.
Se empleó el concentrado para diálisis con tampón bicarbonato.
En cada etapa de tratamiento se tuvo en cuenta la morbilidad intradialítica dada por la aparición de síntomas como: hipotensión arterial (disminución aguda de la tensión arterial durante la hemodiálisis, percibida por el enfermo y que requiere la intervención de la enfermera), náuseas y vómitos, calambres musculares, cefaleas y dolor torácico.
Para determinar la frecuencia de estos síntomas se revisaron las historias clínicas de enfermería y se dividó, en cada etapa, el número individual de cada uno de estos sucesos entre el total de tratamientos.
A cada enfermo se le determinó diariamente, para interés del estudio, al inicio del tratamiento la tensión arterial y el peso (kg), consignándose:
]]> Media de presión arterial sistólica prediálisis (PASI): dada por la suma de las presiones sistólicas al inicio de la diálisis dividida entre el número de tratamientos realizados en cada etapa.Media de presión arterial diastólica prediálisis (PADI): determinada de igual forma que la sistólica.
Media de la ganancia de peso interdiálisis (GPID): estimada por la suma del peso al inicio de cada diálisis dividida por el número total de tratamientos en cada etapa.
Mensualmente, se determinó la dosis de diálisis real (sp kt/v real) recibida por cada paciente, mediante la obtención de muestras para dosificación de urea al inicio de la diálisis y al final, esta última previo enlentecimiento del flujo de la bomba de sangre de 50 a 100 mL/min durante 15-20 s. El cálculo del sp kt/v real se realizó mediante la fórmula de Daurgirdas segunda generación.14 Se consignaron los valores medios de cada etapa por la suma de los resultados de cada mes divididos entre 3.
Cada una de las variables descritas (morbilidad intradialítica, tensión arterial al inicio del tratamiento, ganancia de peso interdiálisis y dosis real de diálisis recibida) se analizaron comparándose entre cada etapa de tratamiento.
Los resultados se plasmaron en forma de tablas de frecuencia y de valores medios de las variables analizadas.
Para establecer diferencias entre las frecuencias de aparición de hipotensión arterial, náuseas y vómitos, calambres musculares, cefalea y dolor torácico en cada etapa se utilizó la prueba de chi – cuadrado, significativa si p< 0,05.
La comparación entre ambos períodos de los valores medios de tensión arterial sistólica y diastólica, ganancia de peso y dosis de diálisis se hizo mediante la prueba T o test de comparación de medias, con significación estadística si p< 0,05.
La información se recogió en un modelo de encuesta, se configuró una base de datos utilizando el programa ACCES de WINDOWS en su versión proffessional, lo cual posibilitó que mediante el empleo del análisis y la síntesis se elaboraran conclusiones.
La tabla 1 compara la presencia de algunos síntomas intradialíticos que condicionan la tolerancia de los pacientes al método depurador entre ambas etapas de tratamiento. En la etapa I, que se efectuaron 1 440 hemodiálisis, hubo 432 episodios de hipotensión arterial y se redujo a 193 en la etapa II (1 380 hemodiálisis), lo cual resultó significativo desde el punto de vista estadístico (p > 0,05). Las náuseas y vómitos se presentaron en 216 tratamientos durante la primera fase y la mejoría fue significativa en la segunda, lo mismo ocurrió con los calambres musculares cuya frecuencia cayó de 286 a 97 en el primer y segundo períodos, respectivamente.
]]> Tabla 1. Comparación de la morbilidad intradialítica entre ambas etapas de tratamiento| Variable | Etapa I (N = 1 440) | Etapa II (N = 1 380) | SE | ||
| N | (%) | N | (%) | ||
| ]]> Hipotensión | 432 | (30,0) | 193 | (14,0) | p = 0,003 |
| Náuseas y vómitos | 216 | (15,0) | 110 | ]]> (8,0) | p = 0,04 |
| Calambres | 286 | (19,8) | 97 | (7,0) | p = 0,002 |
| Cefalea | 72 | ]]> (5,0) | 42 | (3,0) | p = 0,7 |
| Dolor torácico | 72 | (5,0) | 55 | (4,0) | p = 0,72 |
La tabla 2 muestra los valores medios de la presión arterial al inicio de la diálisis y la ganancia de peso en el período interdialítico en una y otra fases de la investigación. En la etapa I, la media de tensión arterial sistólica pretratamiento fue de 176 mmHg superior al 152,6 de la segunda etapa, lo mismo ocurrió con la media de la tensión diastólica, no obstante, no resultó significativo al aplicar un test de comparación de medias, (prueba T), p = 0,17. Tampoco resultó significativa la disminución de la ganancia de peso interdiálisis (T > 0,05). Es evidente que una diálisis con menos morbilidad, mejor control de la tensión arterial y menor ganancia de peso entre tratamientos, como expresan los resultados de las tablas anteriores en la etapa II, deparó una diálisis más eficaz, pues los valores medios de sp kt/v en esta etapa de 1,4 resultaron muy cercanos a la dosis de diálisis prescrita (1,5) y superiores a los obtenidos en la etapa I que fueron de 1,3.
Tabla 2. Resultado de la presión arterial prediálisis, la ganancia de peso en el período
interdialítico y dosis de diálisis (valores medios) en cada etapa de tratamiento
| Variables (X) | Etapa I | Etapa II | SE |
| PASI (mmHg) | ]]> 176 | 152,6 | t = 0, 02 |
| PADI (mmHg) | 92,5 | 87,4 | t = 0,17 |
| GPID (kg) | 3,05 | 2,12 | ]]> t = 0,01 |
| Dosis de diálisis | 1,31 | 1,40 | t = 0,07 |
PASI: Presión arterial sistólica prediálisis. PADI: Presión arterial diastólica prediálisis. GPID: Ganancia de peso en el período interdialítico. SE: Significación estadística si t < 0,05.
Las maniobras encaminadas a lograr una solución de diálisis que satisfaga los requerimientos terapéuticos y a su vez disminuya la aparición de síntomas intradialíticos constituye una de las armas fundamentales en la práctica nefrológica para procurar una aceptable tolerancia al tratamiento hemodialítico.
La utilización de un perfil descendente de sodio, acoplada con una programación de la ultrafiltración en nuestros pacientes resultó una significativa disminución de la morbilidad intradiálitica.
Estos hallazgos han sido validados por múltiples estudios, en los que se destacan los realizados por Coli y otros quienes utilizando un perfil de sodio basado en un modelo matemático, lograron bajar la frecuencia de hipotensión desde 35 a 15 %.15 Otros como Stiller no solamente logran reducir los episodios de hipotensión, sino además refieren una mejoría evidente de otros síntomas como los calambres musculares, las náuseas, los vómitos y las cefaleas.16
Splendiani comparó la morbilidad intradialítica con la utilización de una diálisis estándar con ultrafiltración y conductividad estables, con sesiones realizadas con disminución progresiva de la ultrafiltración y conductividad variable en 8 pacientes, encontró menor incidencia de hipotensión y mejor estabilidad cardiovascular durante el tratamiento con perfiles y después de este,17 resultados similares a los nuestros.
]]> Como efectos adversos de la utilización de un líquido de diálisis con perfiles de sodio se ha citado incremento de la sed y paralelo a esto, aumento excesivo de peso en el período interdialitico.18 Otro síntoma secundario podría ser la aparición de hipertensión arterial.19 En este estudio, la utilización de un perfil decreciente con un sodio inicial alto (148 meq/L), con descenso del mismo a las 2 h de tratamiento finalizando con niveles de 136 meq/L, lejos de presentar estas complicaciones se acompañó de reducción de la ganancia de peso en el período interdialítico y mejor control de la presión arterial.Existe consenso unánime que el empleo de dializado a temperaturas bajas protege al enfermo de episodios de hipotensión intradialítica al mejorar el tono vascular, especialmente la reactividad venosa, esto fue bien demostrado en la publicación de van Kuijk que encontró que con temperatura de 35 °C en el dializado durante la hemodiálisis con ultrafiltración, brindaba una estabilidad hemodinámica comparada a la ultrafiltración aislada.20
La morbilidad intradialítica mejoró considerablemente en nuestros enfermos cuando disminuimos la temperatura en 1 °C a la prediálisis del paciente, resultados muy similares a los de Fine quien plantea que cerca de 40 % de los pacientes en hemodiálisis tienen temperaturas subnormales, por debajo de 36 °C y son estos los que con mayor frecuencia presentan hipotensión, náuseas y vómitos y cefaleas durante el tratamiento, pues la utilización de temperaturas estándar favorecería a la vasodilatación y entorpecería la respuesta defensiva a la pérdida de volumen durante la ultrafiltración,21 reafirmando nuestra hipótesis que el efecto protector de un dializado frío es dependiente de la temperatura prediálisis.
Orfino en el hospital “Ramón y Cajal” de Madrid, tuvo resultados casi idénticos a los nuestros, él considera que una diálisis con baja temperatura es simple, útil y económica, especialmente para los pacientes altamente sintomáticos, la asociación de un dializado frío, concentración alta de sodio, bicarbonato y membranas biocompatibles reduce sorprendentemente los síntomas intradialiticos.22
La sustitución del acetato por el bicarbonato como sustancia tampón en el líquido para hemodiálisis, mejora la tolerancia a la diálisis. El empleo de bicarbonato disminuye la frecuencia de hipotensión, cefalea, calambres musculares, vómitos, mejora la tolerancia al método y el estado nutricional de los enfermos.23
En esta investigación, las maniobras terapéuticas tomadas en la composición del líquido de diálisis y el empleo de una ultrafiltración decreciente, a la par de una estadísticamente significativa disminución de los síntomas intradialíticos, ganancia de peso interdiálisis y buen control de la tensión arterial, lograron una diálisis más adecuada y, por lo tanto, eficiente con kt/v reales por encima de los valores recomendados y muy cercanos a las dosis de diálisis prescritas, lo cual sin objeciones resultó en una intervención más tolerada.
Harris, en un estudio muy similar al nuestro, comparó la tasa de reducción de urea (URR) en un grupo de pacientes a los que dializó en 2 etapas de 6 sem cada una, utilizando primero valores de sodio y ultrafiltración constantes y una segunda fase en la que asoció un perfil decreciente de sodio con programación de la ultrafiltración, con lo cual obtuvo URR mayores en estas últimas condiciones, sus conclusiones coincidentes a las nuestras fueron que la mejoría de los aclaramientos obedeció a una disminución de los síntomas intradialíticos. En ambas fases de este estudio se utilizó bicarbonato como tampón en el dializado.23
A prospective study of 32 patients was conducted to compare the tolerance to hemodyalisis between two treatment stages of 3 months each. During the first stage, a stable sodium concentration was used in the dyalisate (138 meq/L), fixed ultrafiltration rate, constant temperature at 36-36.5 ºC, and acetate as a buffer in the dyalisis fluid. High intradyalitic morbidity with hypotension frequency of 30 % (432 episodes); nauseas and vomits, 15 % (216); cramps, 19.8 % (286); headache, 5 % (72); and chest pain, 5 % (72); were found. The interdyalitic weight gain (3.05 kg), as well as the mean figures of predyalisis arterial pressure, systolic 176 mmHg and dyastolic 92.5, were higher, whereas the dyalisis dose (1.31) was lower on comparing all them with the stage II, where the results were less frequency of intradyalitic complications: hypotension, 14 % (193); nauseas and vomits, 8 % (110); cramps, 7 % (97); headache, 3 % (42); and chest pain, 4 % (55). There was also a better control of arterial pressure, systolic152.6 and dyasytolic 87.4. The weight gain was 2.12 kg, and the dyalisis dose was higher (1.42), which showed a better tolerance to the method in this period characterized by the utilization of decreasing sodium and ultrafiltration profiles, low temperatures and bicarbonate in the dyalisate.
Key words: Tolerance, hemodyalisis, intradyalitic morbidity, sodium profile, ultrafiltration, temperature, dyalisate.
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Recibido: 28 de julio de 2006. Aprobado: 31 de agosto de 2006.
Dr. Gerardo Borroto Díaz. Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: malicelabarcelo@infomed.sld.cu
1Especialista de II Grado en Nefrología.
2Especialista de I Grado en Nefrología.
3Especialista de II Grado en Endocrinología.