Instituto de Nefrología
Dr. Alexis Pérez Rodríguez,1 Dr. Alexander Mármol Sóñora,1 Dra. Yanet Parodis López,1 Dr. Saúl Molina Alfonso,2 Dr. Juan C. Pérez de Prado Valdivia3 y Dra. Mercedes Herrera Vilches3
Se hizo la presentación clínica de un paciente de 59 años de edad atendido en el Instituto de Nefrología de Cuba con antecedentes de insuficiencia renal crónica terminal que después de haber estado 73 d en método dialítico recibió un trasplante renal, el 2 de mayo de 1970, de donante cadáver, sin realizarse prueba cruzada ni tipaje HLA como se realiza en la actualidad, solo con estudios de grupo sanguíneo; se usó terapia inmunosupresora imurán y prednisona. Actualmente se encuentra con buena función del injerto por lo que es el trasplantado renal con estas características de mayor tiempo de evolución.
Palabras clave: Trasplante renal.
El trasplante renal desde su inicio ha constituido una excelente alternativa para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica por lo que desde hace más de 40 años se viene realizando en todo el mundo con resultados que han venido mejorando. La combinación de esteroides y azatioprina (imurán) fue la primera en el tratamiento del paciente que ha recibido un trasplante1 y, en la actualidad, se emplea en muchos pacientes aunque es bien conocido que la retirada o la no utilización del esteroide es beneficiosa para la supervivencia del paciente.2 Con el surgimiento de nuevos inmunosupresores como el sirolimus, tacrólimus, basiliximab y daclizumab se ha favorecido la retirada temprana del esteroide en el tratamiento sin complicaciones que afecten la supervivencia del injerto renal.3-5 Estudios recientes justifican que el uso de basiliximab o sirolimus en combinación con otros inmunosupresores permite no utilizar el esteroide.6,7
El gran desarrollo alcanzado en las terapias inmunosupresoras para el trasplante ha disminuido significativamente el rechazo agudo con mayor supervivencia a corto plazo para el injerto renal, pero esto no ha mejorado, de forma significativa, la supervivencia a largo plazo8 aunque sí se ha mejorado la función renal lo cual demuestra que es posible mejorar también la supervivencia del riñón trasplantado.9 Con la realización del trasplante donante vivo se logró incrementar al año la supervivencia renal, pero no a largo plazo, donde se ve que tiene semejante comportamiento que el donante cadáver.10
En los inicios del trasplante, los riñones se obtenían de cadáver con horas de fallecido. En la actualidad, se han usado los de pacientes fallecidos de causa cardiovascular para incrementar el número de donantes con iguales resultados que los obtenidos de pacientes en muerte encefálica por otras causas.11-14
Muchos factores se han involucrado en la supervivencia del trasplante, algunos conocidos desde hace tiempo como la isquemia fría,15 que era mucho más corta en los primeros casos y otros como la hiperhomocisteinemia, de conocimiento más reciente y que disminuye la supervivencia del injerto.16 Es de gran importancia el conocimiento y descubrimiento de nuevos factores que influyan en la evolución del paciente con trasplante renal para que esta pueda ser mejorada cada vez más.
Paciente de 59 años de edad, raza blanca, sin antecedentes patológicos familiares y grupo sanguíneo 0, que ha sido atendido en el Instituto de Nefrología de Cuba con antecedentes patológicos personales de insuficiencia renal crónica terminal por una glomerulonefritis crónica. En el año 1970 comenzó tratamiento depurador por lo que se realizó 9 diálisis peritoneales y se transfundió un total de 1 450 mL de sangre como tratamiento de la anemia. Recibió un trasplante renal de donante cadáver el 2 de mayo de 1970, fue el cuarto realizado en Cuba en este instituto. El donante tenía 37 años, raza negra, sexo femenino, la causa de muerte fue un trauma de cráneo y encéfalo, la extracción se realizó en el Hospital “Calixto García” de Ciudad de La Habana , se usó como líquido de perfusión, solución salina 0,9 % con procaína y heparina. El órgano tuvo para su implante un tiempo de isquemia fría de 259 min, tiempo de isquemia caliente primaria de 25 min y secundaria de 79 min para un total de 363 min. Se insertó un riñón izquierdo en fosa ilíaca derecha con anastomosis a la arteria y vena ilíaca término lateral, se realizó la inserción del uréter en la vejiga con técnica de Politano y el riñón se mantuvo en anuria durante 11 d producto de una necrosis tubular aguda. La inmunosupresión utilizada fue prednisona e imurán desde la inducción.
]]> Después de la recuperación del órgano, el paciente evoluciona satisfactoriamente hasta el año del trasplante que presenta una hipertensión arterial por estenosis de la arteria del riñón trasplantado por lo que se reintervino con reanastomosis de la arteria y tuvo magnífica evolución posterior. Otras complicaciones que padeció fueron a los 15 años de trasplantado una diabetes mellitus que ha sido tratada con dosis bajas de glibenclamida, primero 10 mg y al año 5 mg con lo que se logró adecuado control metabólico, a los 21 años de evolución un carcinoma epidermoide espino-basal en cara por lo que fue operado y evolucionó satisfactoriamente, quedó curado de la lesión. Hasta esta fecha la terapia inmunosupresora usada era 15 mg de prednisona en días alternos y 100 mg de imurán, este fue descendido a solo 50 mg y suspendido 5 años después.La función del riñón trasplantado se ha caracterizado por manejar cifras de creatinina a los 3 meses en 1,8 mg%; a los 6 meses, 1,7mg%; 1 y 2 años, 1,5 mg%; 3 años, 1,4 mg% y a partir del 4to año, 1,2 mg% hasta los 34 años en que tiene un ligero ascenso a 2 mg%.
Actualmente, el paciente tiene más de 36 años de haber recibido el trasplante, maneja cifras de creatinina entre 2 y 2,3 mg%, padece hipertensión arterial controlada con el uso de propranolol, diabetes mellitus controlada con dieta y 5 mg de glibenclamida, también padece otras complicaciones asociadas a su enfermedad como una hipertrofia ventricular izquierda con trastornos de repolarización ventricular. Usa como terapia inmunosupresora solo la prednisona, 15 mg cada 48 h.
En el ultrasonido renal se observa que mantiene un riñón trasplantado con buena diferenciación córtico medular, buena ecogenicidad de la corteza, no dilatación de cavidades y 2 quistes simples: uno en el polo superior y otro en el inferior de 35 y 56 mm, respectivamente. La orina se caracteriza por tener alrededor de 2,3 g de proteinuria en 24 h, probablemente por rechazo crónico, sin otras alteraciones importantes del sedimento.
Muy poco tiempo después de comenzarse el trasplante renal en el mundo, se comenzó a realizar en nuestro país contando solamente con estudios de grupo sanguíneo, usando terapia inmunosupresora imurán y prednisona al igual que el resto de los países. Actualmente contamos con el paciente que recibió el trasplante, con estas características, de mayor tiempo de evolución que ha sido encontrado en todos los reportes internacionales que hemos revisado. Esto demuestra una vez más el importante papel que tiene la inmunotolerancia en el trasplante de órganos y, además, cómo en nuestro país se ha desarrollado de forma continua la realización y seguimiento del trasplante renal ya que se comenzó a realizar por un colectivo de médicos encabezados por el Dr. Abelardo Buch López, fundador de la Nefrología en Cuba, en la misma época en que comenzó en el mundo y se ha venido realizando ininterrumpidamente durante todos estos años, lo que ha permitido que en estos momentos tengamos en nuestras consultas pacientes con estas características.
The case of a 59-year-old patient that recevied attention at the Nephrology Institute of Cuba with history of end-stage chronic renal failure and that after 73 days on dialysis received a kidney transplant from a dead donor on May 2, 1970, is presented. Neither cross test nor HLA typing were perfomed, as it is usual at present. Only blood group studies were made, and immunosuppression therapy with imuran and prednisone was used. At present, the kidney allograft function is good, which makes him the renal transplanted with the longest time of evolution under these conditions .
Key words: Kidney transplant.
1. Starzl TE, Marchioro TL, Waddell WR. The reserval of rejection in human Renal Homografts with subsequent development of homograft tolerance. Surg Gynecol Obstet. 1963;117:385.
2. Hricik DE. Steroid withdrawal for the (selected) masses. Am J Transplant. 2005;5:639.
3. Rostaing L, Cantarovich D, Mourad G, et al. Corticosteroid-free immunosuppression with tacrolimus, mycophenolate mofetil, and daclizumab induction in renal transplantation. Transplantation. 2005;79:807.
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Recibido: 9 de febrero de 2006. Aprobado: 20 de junio de 2006.
Dr. Alexis Pérez Rodríguez. Instituto de Nefrología, Avenida 26 y Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.
1Especialista de II Grado en Nefrología.
2Especialista de II Grado en Cirugía.
3Especialista de I Grado en Nefrología.