Lic. Manuel I. Vega Hernández,1 Dr. Rodolfo Alfonso Laguardia,2 Ing. Ileana Silvestre Patallo,3 Dr. Carlos Roca Muchulí4 y Dra. Gilda L. García Heredia5
Se hizo una investigación aplicando boost sobre el área de la recidiva de la nasofaringe con altas tasas de dosis (HDR) en un diagnóstico de carcinoma de nasofaringe que había sido tratado con telecobaltoterapia, a una dosis de 70 Gy, y hubo persistencia de la lesión. Se planificaron para 3 aplicaciones, con fracciones de 6,5 Gy consecutivas en 15 d, con optimización, utilizando un molde personalizado de acrílico autopolimerizable. Se reafirmó la posibilidad exitosa de aplicar la moderna braquiterapia de alta tasa como tratamiento complementario a la teleterapia en caso de persistencia o recidiva. Se utilizó un equipo MicroSelectron HDR.
Palabras clave: Carcinoma nasofaringe, radioterapia externa, HDR braquiterapia.
La braquiterapia de alta tasa de dosis (BATD) se ha empleado en Cuba durante la década de los 80 y principios de los 90, fundamentalmente para tratamientos ginecológicos.
La adquisición de equipos de alta tasa con fuentes de Ir-192 ha significado un salto en la calidad y posibilidades de extender los tratamientos braquiterápicos a gran número de localizaciones. Sin embargo, los sistemas adquiridos cuentan con un limitado parque de aplicadores, fundamentalmente dirigidos al tratamiento de las lesiones ginecológicas.
La insistente necesidad de los radioterapeutas de escalar l dosis impartida a tumores de la nasofaringe desde hace muchos años,1-3 ha estado limitada por la complejidad de esta localización y la falta de equipos adecuados para la requerida conformación de las distribuciones de dosis, que aseguren una adecuada protección a los tejidos sanos y órganos de riesgo.
Los suministradores de los equipos de BATD ofrecen un tipo de aplicador reutilizable bicanal,4 que no permite una adecuada optimización de las distribuciones de dosis, sobre todo para lesiones recidivantes de formas complejas. El presente trabajo muestra el empleó de un aplicador de 4 canales, basado en un molde nasofaríngeo personalizado,5 que permite adecuar las posibles posiciones de la fuente de Ir- 192 a la localización anatómica del paciente y mejor conformación de la distribución de dosis sobre el volumen blanco.
Se seleccionó un paciente con una neoplasia de nasofaringe, la cual había recibido una dosis física de 70 Gy:3, 35 fracciones 5 veces por semana, 2 Gy/fracción, equivalente a un BED = 70 Gy 10 mediante radioterapia externa con Co-60, que presentaba una persistencia local de la enfermedad en el área postero-superior de la nasofaringe.6,7
Se requería realizar una sobreimpresión o boost sobre el área de la recidiva de la nasofaringe, para alcanzar una dosis efectiva de 32,18 Gy 10 en la lesión, a una profundidad de 0,5 cm, que se alcanzó luego de 3 fracciones de 6,5 Gy en 15 d. 1,5-8
]]> Para ello se elaboró un molde de personalizado de acrílico autopolimerizable, a partir de una impresión primaria de modelina, 2 de forma tal que se garantizara la fijación de 4 catéteres de 1,8 mm de diámetro en el molde elaborado. Finalmente, se practicaron 2 orificios en el extremo opuesto a la entrada de los catéteres, para facilitar la sujeción y elevación de la prótesis hacia su posición final en la nasofaringe (fig. 1).
Fig. 1. Molde nasofaríngeo personalizado, con canales para paso de la fuente de Ir-192.
El criterio seguido para el diseño del molde-aplicador fue que el mismo permitiera colocar hasta 4 canales, a una profundidad tal de la superficie del molde, que admitiera un gradiente en el volumen blanco capaz de asegurar la administración de la dosis prescrita en la máxima profundidad de este, sin sobrepasar la tolerancia de la mucosa en esta zona. La posibilidad de disponer de 4 canales en lugar de 2, como el aplicador ofertado por el fabricante del equipo BATD, facilita “mover” las distribuciones de dosis hacia la región de ubicación de la lesión.
A partir de la definición del volumen blanco por los radioncólogos, se realizó un pre-plan para definir las configuraciones de los catéteres a emplear. Se consideró que la mejor configuración, como muestran las distribuciones de dosis en la figura 2, se obtenía con 4 catéteres en estructura rectangular.
Sobre la base del pre-plan se definieron las posiciones para los orificios en el molde, se taladraron empleando una plantilla para lograr un paralelismo satisfactorio.
Se introdujeron catéteres flexibles (6F/300 mm), los cuales se cortaron a una longitud de 287 mm, de manera que la longitud máxima en cada uno fuera de 995 mm (1ra posición de fuente).
Se ubicaron los dummies en cada catéter y se realizaron vistas radiográficas semiortogonales para realizar los cálculos en el PLATO BPS (fig. 3).
Fig. 3. Vistas AP y LL del molde para cálculos de dosis.
A partir de estas imágenes, se realizó la reconstrucción de los catéteres en el PLATO, y se procedió a definir los puntos de dosis para la optimización a 5 mm de la superficie del molde, en las direcciones laterales (puntos 1 y 5), direcciones A-P (puntos 6 y 7), y superiores (puntos 2, 3 y 4).
Con una fluoroscopia del paciente con el molde insertado, figura 4, se puede comprobar antes de irradiar la posición del molde y dummies, con lo que se podrá garantizar la correcta posición del molde, y así la efectividad del tratamiento según las isodosis que se obtienen.
Fig. 4. Fluoroscopia de paciente con molde insertado. La flecha muestra la posición exacta de los dummies una vez fijado el molde en la cavidad.
Se lograron distribuciones de dosis previstas en la zona del volumen blanco, por lo que se procedió a la administración del tratamiento según la prescripción, consistente en 3 fracciones de 6,5 Gy físicos, equivalentes a un BED = 32,18 Gy 10, para completar lo planificado.
]]> La respuesta a corto plazo al tratamiento administrado mostró una regresión de 100 % de la lesión, con respecto a su estado al iniciar el tratamiento con BATD.El seguimiento del caso ha mostrado efectividad del tratamiento aplicado, al mantenerse la zona tratada sin aparente actividad neoplásica, y con reacciones colaterales dentro de lo aceptable; por lo que el método podrá ser utilizado con otros pacientes con enfermedad similar, los cuales, con la radioterapia externa empleando Co-60 como única opción radioterapéutica, tienen mayor probabilidad de persistencia de la lesión.
Desde el punto de vista práctico, se confrontaron dificultades mecánicas para que la fuente y el dummy pasaran libremente por los catéteres flexibles, por lo que deben diseñarse soportes curvos metálicos para evitar que el paciente, al tratar de cerrar la boca, colapse estos canales.
El empleo de la braquiterapia intracavitaria con alta tasa de dosis es una opción real del tratamiento complementario a la teleterapia en los pacientes que padecen tumores de la nasofaringe que puede ser eficaz.
Para obtener los mejores resultados deben ser practicados por un equipo multidisciplinario que coordine sus acciones de forma adecuada, integrado por: radiooncólogos, especialistas oncólogos de cabeza y cuello, físicos médicos y especialistas en prótesis.
El uso de los moldes nasofaríngeos personalizados para administrar boost de hasta 20-25 2,5 Gy es una opción viable para elevar la probabilidad de control tumoral sin afectar significativamente las complicaciones de los tejidos sanos.
A research was made by applying boost on the area of the nasopharynx relapse with high dose rate (HDR) in a diagnosis of nasopharynx carcinoma previously treated with telecobalt therapy, at a dose of 70 Gy. There was persistence of the injury. Three sessions were planned, with consecutive fractions of 6.5 Gy in 15 days, with optimization, using a personal mould of autopolymerizable acrylic. The successful possibility to apply the high rate modern brachytherapy was reaffirmed, as a treatment complementary to teletherapy in case of persistence or relapse. A MicroSelectron HDR equipment was used.
Key words: Nasopharynx carcinoma, external radiotherapy, HDR brachytherapy.
1. Mould FR, Tai THP. Nasopharyngeal carcinoma: treatments and outcomes in the 20th century. Br J Radiology; 2002;75:307-39.
2. Sham JS, Wei WI , Choy D, Ho CM, Tai PT, Choi PH. Treatment of persistent and recurrent nasopharyngeal carcinoma brachytherapy. Br J Radiology.1989;62:355-61.
]]>3. Novaes PE. Braquiterapia de alta taxa de dose em Oncologia Pediatrica. Nasopharynk. IAE. Regional Training Course on HDR Bracyhyterapy for Cervix and Prostate Cancer. 8-12 november 2004, Sao Paulo, Brazil. ARCAL LXXIV C7.rla-6-049-002.
4. Levendag PC, Schnitz PI, Jansen PP, Eijkenboom WM, Visser AG, Kolkman-Deurloo IK et al. Fractionated high-dose-rate brachytherapy in primary carcinoma of the nasopharynk. J Clin Oncology. 1998;16:2213-20.
5. Pierquin B, Marinillo G. A Practical Manual of Brachytherapy. New York : Medical Physics Publishing;1997. p. 147-52.
6. Glatzel Michel MD, Buntze l. High-Dose-Rate Brachytherapy in the treatment of recurrent and residual head and neck cancer. Laryngoscope. 2002.
7. Pérez CA. Nasopharynk. En: Pérez CA, Brady LW, eds. Principles and practice of radiation oncology. 3 ed. Cap. 35. Philadelphia: PA Lippincot-Raven; 1998. p. 897-939.
8. Levendag PC. Fractionated High-Dose-Rate Brachytherpy in Primary Carcinoma of the Nasopharynx. J Clin Oncol. 1998;16(6):2213-20.
Recibido: 6 de diciembre de 2005. Aprobado: 6 de abril de 2006.
Lic. Manuel I. Vega Hernández. Instituo Nacional de Oncología y Radiobiología, calle 29 y F, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
1Licenciado en Física.
2Doctor en Ciencias. ]]>
3Ingeniera.
4Especialista de I Grado en Oncología.
5Doctora en Estomatología.