Dr. Carlos Herrera Villalobo,1 Dr. Juan Carlos Rodríguez Vázquez,2 Dr. Carlos Gassiot Nuño,2 Dr. Pedro P. Pino Alfonso2 y Dra. Alicia Cid Guedes2
El carcinoma broncogénico es la causa más frecuente de fallecimiento por cáncer y con un incremento sorprendente en su incidencia. En Cuba, se ha convertido en la segunda causa de muerte para todas las edades por su pobre supervivencia la cual depende de la comorbilidad, la edad, el sexo, el tipo histológico, el estadio tumoral y de la demora en el diagnóstico y el tratamiento. En este trabajo se investigó la influencia de las demoras en el diagnóstico y en el tratamiento, así como algunos factores clínicos y sociodemográficos, de 149 pacientes con diagnóstico de cáncer broncogénico en este hospital desde enero del 2003 hasta abril del 2006. Se realizó una descripción de la información en tablas y figuras; se utilizó el método de Kaplan Meier y de regresión de Cox (divariado y multivariado) para analizar la sobrevida. En el análisis del estadiamiento predominaron los pacientes en el estadio IV (46 casos- 30,9 %), seguido de los estadios IIIB (36 casos - 24,2 %) y IB (26 - 17,4 %); sin embargo, en los estadios IA y IIA se encontraron cifras muy bajas: 3 casos (2 %) y 1 caso (0,7 %), respectivamente. La media en el tiempo de demora en el diagnóstico fue de 3,97 meses y de 13,89 días para el tiempo en la demora en el tratamiento. La probabilidad de que un paciente viva a los 3 ½ años con una neoplasia de pulmón, independientemente del tipo histológico y el estadio clínico, es de 7,47 %.
Palabras clave: Carcinoma broncogénico, demora en el diagnóstico, supervivencia.
El carcinoma broncogénico (CB) ha pasado a ser la causa más frecuente de muerte por cáncer con un incremento sorprendente en su incidencia. El comportamiento de esta enfermedad en Cuba es parecido al descrito en países desarrollados, se ha convertido en la segunda causa de muerte para todas las edades y sexos. En esto influye la pobre supervivencia de estos enfermos la cual depende de varios parámetros como la comorbilidad, la edad, el sexo, el tipo histológico, el estadio tumoral así como la demora en el diagnóstico y el tratamiento.1,2
Se describe una supervivencia global inferior a 10 % a los 5 años sin que se haya podido modificar sustancialmente en las últimos 2 decenios.3
Esta enfermedad sigue siendo, a comienzos del siglo XXI, el tumor que más muertes causa en países desarrollados. La dificultad en el diagnóstico radica en que los síntomas suelen ser tardíos y por ello hasta 80 % de los pacientes se presentan en estadios no resecables. En este sentido, 78 % de los pacientes con cáncer de pulmón tienen una enfermedad localmente avanzada o metastásica (estadios III y IV) cuando se les diagnostica, mientras que solo 22 % se presenta como una enfermedad posiblemente curable (estadios I y II).4,5
Cuando hablamos de retraso o demora en el tratamiento de una determinada enfermedad, hemos de distinguir entre demora en la presentación (intervalo existente entre el primer síntoma y el inicio de las pruebas diagnósticas); retraso diagnóstico (hasta que se alcanza el diagnóstico) y retraso terapéutico (hasta que se inicia el tratamiento). En general, se considera que en lo referente al carcinoma broncogénico que requiere cirugía, la suma de los retrasos diagnóstico y terapéutico no debería exceder de 6-8 sem (42-56 d).6
No cabe duda que uno de los problemas éticos y estratégicos de cualquier sistema sanitario (público o privado) es la existencia de importantes retrasos (de presentación, diagnósticos y terapéuticos) en la atención de los pacientes. Ahora bien, aunque pueda parecer extraño y contradictorio, no está universalmente demostrado y aceptado que estos retrasos impliquen un peor pronóstico para los pacientes con neoplasias malignas.7,8
]]> Porta, Gallen, Malats y Planas, demostraron en tumores de diferentes localización (pulmón, mama, estómago, colon y recto) y utilizando modelos de riesgos proporcionales de Cox, que el retraso diagnóstico no es un factor significativo para predecir la supervivencia. Aún más, en ciertos casos, como el cáncer de colon, un mayor retraso diagnóstico puede implicar un mejor pronóstico, lo cual refleja que el resultado de la interacción tumor-paciente puede arrojar un balance mucho más positivo que el que en teoría podría esperarse.9No obstante, a pesar de las dudas expuestas previamente acerca de la influencia o no de los “retrasos” o “demoras” en el pronóstico de los pacientes con carcinoma broncogénico que van a ser sometidos a tratamiento, es claro que demoras terapéuticas prolongadas (mayor de 45 d) no son ética ni socialmente aceptables. Algunos estudios internacionales han puesto de manifiesto las inadmisibles demoras que existen en el diagnóstico de esta enfermedad mortal.10,11
Todo esto nos motivó a valorar las características clínicas de los pacientes diagnosticados de cáncer broncogénico y la influencia del tiempo de demora en el diagnóstico así como en el comienzo del tratamiento en la supervivencia de los pacientes con cáncer de pulmón evaluados en este hospital.
El estudio se basó en un análisis de evaluación de pronóstico con carácter prospectivo de los pacientes con diagnóstico de cáncer pulmonar confirmado desde el punto de vista histológico, completamente estatificados y tratados en el Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras” (HHA) durante el período comprendido entre el 1 de enero del 2003 y el 30 de abril del 2006.
De los pacientes se recogieron datos generales como el sexo, la edad, la procedencia (urbana o rural), los antecedentes tumorales personales, el hábito tabáquico y la comorbilidad.
Se tomó en cuenta el primer síntoma del paciente (de los considerados como posible indicativo de patología tumoral).
La confirmación histológica se obtuvo por algunos de los estudios siguientes: citologías de los esputos seriados prebroncoscopia o posbroncoscopia, citológicos de lavados bronquiales, citológicos de cepillado bronquial, biopsia endobronquial o transbroncoscópica, biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) de pulmón, ganglios o partes blandas, así como citológicos del líquido pleural. Se clasificaron los tumores en 2 grandes grupos: carcinoma de pulmón de células no pequeñas y carcinoma de pulmón de células pequeñas
Los tipos de tratamientos indicados se dividieron en citostáticos, radioterapia, quirúrgico y/o combinando con cualquiera de las modalidades antes descritas.
La estadificación tumor nódulo y metástasis (TNM) se determinó al momento del diagnóstico, según la clasificación TNM de la Organización Mundial de la Salud.
Se calculó la media y la mediana en meses y días del tiempo transcurrido desde el primer síntoma hasta que se realizó el diagnóstico de certeza, el tiempo desde el diagnóstico hasta el inicio del tratamiento y el tiempo transcurrido desde el diagnóstico hasta el estado actual. Así también se calculó el tiempo en meses de supervivencia según la demora en el diagnóstico, demora en el inicio del tratamiento y la supervivencia global.
]]> Para el procesamiento estadistico de la información se utilizó el paquete estadístico SPSS-PC. Se emplearon medidas de estadística descriptiva para resumir la información en dependencia del tipo de variable que se analizó.Para evaluar el comportamiento de los factores analizados con respecto al pronóstico se empleó un análisis de regresión de Cox (bivariado y multivariado). Las curvas de supervivencia se analizaron utilizando el método de Kaplan Meier.
Se estudiaron 227 pacientes con diagnóstico de cáncer pulmonar con confirmación histológica, con una completa estatificación de la enfermedad tumoral de los cuales sólo 149 resultaron útiles para el estudio, es decir que se conocían las fechas de inicio del primer síntoma, fecha de diagnóstico, fecha del tratamiento y la fecha del estado actual (vivo o fallecido).
Cuando se analizan las características generales de la muestra atendiendo a la edad y el sexo queda demostrado que predominaron los pacientes masculinos (65,8 %) sobre los femeninos (34,2 %). El rango de edad que mayor representatividad tuvo fue el comprendido entre 61 y 70 años (53 casos – 35,6 %) seguido por los pacientes entre 51 y 60 años con 47 pacientes (31,5 %).
El hábito tabáquico fue una de las variables analizadas y se halló que 93 pacientes (62,4 %) eran fumadores, 37 casos eran exfumadores y 19 (12,8 %) no fueron catalogados como fumadores.
Predominaron los pacientes con la variedad histológica no microcítico, 130 casos (87,2 %). Los pacientes agrupados en la variedad histológica microcítica fueron 19 (12,8 %).
En el análisis del estadiamiento (fig. 1) se demostró que predominaron los pacientes en el estadio IV (46 casos- 30,9 %), seguido de los estadios IIIB con 36 casos para 24,2 % y IB con 26 pacientes para 17,4 %, sin embargo en los estadios IA y IIA se encontraron cifras muy bajas 3 casos (2 %) y 1 caso (0,7 %), respectivamente.
Fig. 1. Estadiamiento.
En la tabla 1 se exponen las diferentes conductas terapéuticas que se siguieron con los pacientes estudiados. De los 149 pacientes, 39 fueron tratados con citostaticos, 30 casos recibieron tratamiento paliativo y 19, tratamiento quirúrgico. En 5 casos (3,4 %) se indicó radioterapia. En 42 pacientes (28,2 %) no se pudo precisar el tratamiento que recibieron.
]]> Tabla 1. Tipo de tratamiento| Tipo de tratamiento | Frecuencia | Porcentaje | Porcentaje acumulado |
| Citostáticos | 39 | 26,2 | 26,2 |
| ]]> Combinado | 11 | 7,4 | 33,6 |
| Desconocido | 42 | 28,2 | 61,7 |
| Paliativo | 30 | ]]> 20,1 | 81,9 |
| Quirúrgico | 19 | 12,8 | 94,6 |
| Radioterapia | 5 | 3,4 | 98 |
| ]]> V.Q.V. | 3 | 2 | 100 |
| Total | 149 | 100 |
|
Cuando vemos el desenlace final de los casos estudiados encontramos que de los 149 pacientes estudiados 119 (79,9 %) habían fallecido y 30 (20,1 %) permanecen vivos (fig. 2).
Al analizar el tiempo de demora en el diagnóstico (tabla 2), según los rangos de tiempos establecidos se detectó que en 119 pacientes la demora fue menor de 5 meses, seguidos por 16 pacientes en los que la demora estuvo entre 5,1 y 10 meses. Los restantes pacientes representaron porcentajes muy bajos. La media fue de 3,97 meses.
Tabla 2. Tiempo de demora en el diagnóstico
| Meses | Frecuencia | Porcentaje | Porcentaje acumulado |
| Menos de 5 | 119 | ]]> 79,9 | 79,9 |
| 5,1- 10 | 16 | 10,7 | 90,6 |
| 10,1- 15 | 9 | 6 | 96,6 |
| ]]> 15,1- 20 | 1 | 0,7 | 97,3 |
| 20,1 ó más | 4 | 2,7 | 100 |
| Total | 149 | ]]> 100 |
|
Cuando observamos el tiempo de demora del tratamiento (tabla 3) se observó que 51 pacientes comenzaron la terapéutica indicada en menos de 7 d, seguido por 31 pacientes que la comenzaron en el plazo entre 8 y 15 d. La media fue de 13,89 d.
Tabla 3. Tiempo de demora del tratamiento
| Días | Frecuencia | Porcentaje | Porcentaje acumulado |
| Menos de 7 | ]]> 51 | 47,7 | 47,7 |
| 8 a 15 | 31 | 29 | 76,6 |
| 16 a 21 | 8 | 7,5 | ]]> 84,1 |
| 22 a 30 | 5 | 4,7 | 88,8 |
| 31 a 60 | 7 | 6,5 | 95,3 |
| 61 o más | ]]> 5 | 4,7 | 100 |
| Total | 107 | 100 |
|
El análisis comparativo del tiempo de demora en el diagnóstico y del comienzo del tratamiento entre nuestro estudio y el de otros autores se expresa en la tabla 4. Como se expone la media de la demora en el diagnóstico de nuestro estudio fue de 119 d y en el comienzo del tratamiento, partiendo de la fecha de diagnóstico, de 13,89 d.
Tabla 4. Tabla comparativa de demoras
| ]]> | Primer cambio – primer síntoma | Primer síntoma – consulta | Consulta - diagnóstico | Diagnóstico – tratamiento |
| (1) |
| 48 d mediana | ||
| (2) |
| ]]> 138 d mediana | ||
| (3) |
| 53,5 d media | ||
| (4) |
| 9,5 d | 45,15 d media | |
| (5) |
| ]]> 32 d mediana | 18 d mediana |
|
| (6) |
| 31 d mediana | ||
| (7) |
| 46,16 d media | ||
| (8) | ]]> | 60 - 90 d |
| |
| (9) |
| 119 d media | 13,89 d media | |
Períodos desde el inicio de la enfermedad hasta el tratamiento de la misma y tiempo transcurrido en los diferentes períodos según diferentes trabajos: (1) y (2) Myrdal G et al; (3) BCCG-S; (4) López A et al; (5) Rio MT et al; (6,7) Almadana Pacheco et al; (8) Clemente MG et al; (9) Nuestro trabajo.
Hasta agosto del 2006 vivían 30 de los pacientes de este estudio, para 20,1 %. El resto (119 pacientes) fallecieron con una supervivencia media de 9,54 meses. En las figuras 3, 4 y 5 se representa el comportamiento de los pacientes correlacionando el tiempo de la demora en el diagnóstico con el comienzo del tratamiento y con la supervivencia. También se representa la supervivencia global de los casos, se aprecia que la probabilidad de que un paciente viva a los 3 1 / 2 años con una neoplasia de pulmón, independientemente del tipo histológico y el estadio clínico, es de 7,47 %.
Fig. 4. Supervivencia para el tiempo de demora en el tratamiento.
Figs. 5. Curva de supervivencia global.
Un hecho muy interesante y que ha ido cambiando progresivamente en los últimos años es la relación del sexo y el cáncer de pulmón.
Estadísticas de hace 2 o 3 décadas reflejan un franco predominio del sexo masculino, sin embargo, las estadísticas de los últimos años reportan un incremento paulatino del sexo femenino, sobretodo asociado al tabaquismo. En nuestro estudio se evidenció predominio del sexo masculino sobre el femenino con una relación de casi 2:1. Esto coincide con lo reportado por otros autores.12,13 Sin embargo, la American Cancer Society reporta cifras cercanas a una relación de 1:1.14
Cuando analizamos la edad, encontramos que el mayor grupo estuvo distribuido en el rango de 61-70 años, seguido por el de 51-60, los menos frecuentes fueron los menores de 40 años. Esto coincide con lo reportado en estudios similares al nuestro;15 pero también se asemeja a reportes hechos por nuestro grupo de trabajo en cortes previos.12
La estirpe histológica en el cáncer pulmonar es uno de los aspectos al que mayor atención se le presta, pues es de gran importancia en el pronóstico y el tratamiento a seguir. En el presente estudio predominaron los pacientes con tumores no microcíticos con gran superioridad en comparación con los microcíticos. Estos resultados coinciden con lo reportado por Sánchez de Cos16 en un estudio de más de 600 pacientes con cáncer pulmonar y que evaluaron factores pronósticos.17 Mostró un amplio predominio de pacientes con carcinoma no microcítico. Este resultado coincide además con estudios descriptivos anteriormente realizados por nuestro grupo de trabajo.12
]]> El cáncer de pulmón, entre todos los tumores, se reconoce como uno de los de peor pronóstico, en gran parte porque en el momento del diagnóstico un gran número de pacientes se encuentran en estadios avanzados que empobrecen el pronóstico.17 De ahí que el estadiamiento en estos pacientes hoy en día sea un paso imprescindible para decidir la conducta terapéutica.18,19 Para corroborar esto mostramos nuestros resultados donde la mayor parte de los pacientes se encontraban distribuidos entre los estadios IIIB y IV. Esto se reconoce así y se comporta de esa manera en varios trabajos revisados similares al nuestro.1,7,15 McWilliams,20 en una investigación para evaluar la utilidad de diferentes pruebas en el diagnóstico y estadiamiento en pacientes con cáncer pulmonar encontró un predominio de pacientes con estadios avanzados .Analizamos el tipo de tratamiento empleado para caracterizar de la forma más completa posible a nuestros pacientes. El mayor grupo recibió tratamiento citostático, aunque sí es importante resaltar que fueron menos de la mitad de los pacientes. Nos llamó la atención que en orden de frecuencia le siguieron los enfermos que recibieron tratamiento paliativo. Pensamos que en esto pudo influir lo descrito anteriormente cuando hacíamos alusión al estadiamiento de estos pacientes en los cuales predominaron los estadios III y IV. En un inicio, hicimos un análisis simplemente descriptivo del estado actual de los pacientes en relación con su estado de vivos o fallecidos, sin tener en cuenta en este caso la supervivencia global de los casos que sí se representa en la figura 5. Se pudo conocer que 79,9 % de los pacientes en estudios habían fallecido y que solo permanecían vivos 20,1 %.
Se sabe que la supervivencia depende de varios parámetros clínicos y de factores como la demora en el diagnóstico y en el inicio del tratamiento8,9,12,16 por lo que se consideró evaluar estos períodos en nuestro estudio. Se encontró una media de casi 4 meses en la demora diagnóstica. Esto está por encima de lo encontrado por otros autores.21,22
Sin embargo, cuando analizamos el tiempo de demora para el inicio del tratamiento, nuestros resultados son muy cortos, este intervalo es casi la mitad de lo encontrado por otros grupos como Almadana Pacheco23 y el Grupo Cooperativo de Cáncer Broncogénico de la SEPAR.19 En esto influyó que trabajamos con una muestra de pacientes atendidos en este servicio donde la enfermedad se atiende de forma protocolizada, lo que nos permite una mayor eficiencia en el manejo de estos casos.
Estudios como los de Porta9 han demostrado que en tumores de diferentes localización (pulmón, mama, estómago, colon y recto), utilizando los modelos de riesgos proporcionales de Cox, el retraso diagnóstico no es un factor significativo para predecir la supervivencia. Contrario a nuestros resultados, el estudio de Myrdal,24 encontró que la demora en el diagnóstico no se asocia con peor pronóstico, sino que, por el contrario, tuvieron peor pronóstico aquellos casos diagnosticados precozmente. Una explicación a este hecho pudiera ser que el diagnóstico se realizó más fácil y rápido por tratarse de una enfermedad en estadio avanzado.
No obstante, a pesar de las dudas expuestas previamente acerca de la influencia o no de los “retrasos” o “demoras” en el pronóstico de los pacientes con carcinoma broncogénico que van a ser sometidos a tratamiento, es claro que retrasos terapéuticos mayores de 45 d no son ética ni socialmente aceptables.25,26
Cuando analizamos el tiempo de demora del diagnóstico así como el tratamiento vemos que este análisis guarda mucha relación con lo que exponíamos en el párrafo anterior. Nuestros resultados están por encima en tiempo, comparado con los de otros autores en relación con el tiempo transcurrido entre el primer síntoma y el diagnóstico, pero son muy inferiores cuando se analiza el tiempo en comenzar el tratamiento.
En el estudio nuestro quedó demostrado que se relacionan el tiempo de demora en el diagnóstico y tratamiento con la supervivencia y la curva de supervivencia global de los pacientes estudiados.
Se evidencia que a medida que pasa el tiempo la supervivencia disminuye, como se reporta en la literatura que analiza este aspecto.
No hemos encontrado en la literatura investigaciones que relacionen el tiempo en la demora del diagnóstico con la supervivencia global, pero pensamos que guarden estrecha relación y a medida que aumente el tiempo en el diagnóstico disminuya la supervivencia, como ocurre en nuestro trabajo.
Key words: Bronchogenic carcinoma, diagnosis delay, survival.
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Recibido: 15 de noviembre de 2006. Aprobado: 22 de diciembre de 2006.
Dr. Carlos Herrera Villalobo. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras," Servicio de Neumología, San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana , Cuba. CP 10300.