Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”
Unidad de Ictus
Servicio de Neurología
Dra. Yainelí Cutiño Maas,1 Dr. Claudio Scherle Matamoros,2 Dr. Jesús Pérez Nellar,3 Dr. Héctor Roselló Silva4 y Dr. Daniel Hierro García5
Se presentó una mujer joven migrañosa y consumidora de anticonceptivos orales durante un período de 4 años, a la cual se le atendió un infarto cerebral isquémico por oclusión de la arteria cerebral media derecha, con importante repercusión en la función motora del hemicuerpo izquierdo. Se buscaron causas no habituales de isquemia cerebral en el adulto joven, pero fueron descartadas, por ello se estableció una relación etiológica con los factores de riesgo mencionados inicialmente.
Palabras clave: Anticonceptivos orales, infarto cerebral isquémico, oclusión de la arteria cerebral.
El término de ictus en el adulto joven comenzó a aparecer en la literatura en la década de los 50 del siglo pasado.1 La incidencia anual de ictus en edades comprendidas entre 15 y 45 años es de 10 –12/100 000 hab.2-4 Dentro de las causas más frecuentes de ictus isquémico en el adulto joven podemos citar la enfermedad aterosclerótica, las vasculopatías no ateroscleróticas, los embolismos cardíacos, los trastornos hematológicos y de la coagulación, el abuso en el consumo de determinadas sustancias, la migraña, los anticonceptivos orales, los trastornos inflamatorios y muchas otras condiciones.2 La mayor parte de los aspectos clínicos y de tratamiento en el ictus son similares en ambos sexos. No obstante, existen algunas diferencias significativas por determinadas características específicas de la mujer, como la anticoncepción oral, el embarazo y las variaciones hormonales.5
Presentamos el caso de una paciente joven migrañosa y consumidora de anticonceptivos orales con un ictus isquémico en el territorio profundo de la arteria cerebral media derecha.
Mujer blanca, de 18 años, con antecedentes de padecer episodios de cefalea que habían sido interpretados como migrañosos y de ingerir anticonceptivos orales durante los últimos 4 años. Ingresa con un cuadro de 24 h de evolución caracterizado por pérdida de la fuerza muscular del hemicuerpo izquierdo, de instalación aguda. En el examen físico realizado al ingreso se constata hemiplejía izquierda directa 0/5, no tenía hemianopsia ni anosognosia. Se realiza una tomografía computadorizada (TC) de cráneo no contrastada y se observa infarto cerebral isquémico en el territorio profundo de la arteria cerebral media derecha, la resonancia magnética (RM) realizada a las 48 h de evolución confirma la naturaleza vascular de la lesión (fig. 1), el estudio angiográfico por sustracción digital evidencia oclusión total de la arteria cerebral media derecha a 1 cm de su origen, sin otras alteraciones (fig. 2) y el Doppler transcraneal fue patológico (fig. 3). Otras investigaciones realizadas fueron: ECG: arritmia extrasistólica supraventricular; ecocardiograma transtorácico: sin alteraciones estructurales o funcionales; serología de hepatitis C y antígeno de superficie de hepatitis B: negativos; perfil hematológico con resultados normales en el estudio para trombofilia (coagulograma, plaquetas, antitrombina III, fibrinógeno, proteína C y S, mutación del factor V de Leyden, anticoagulante lúpico y VDRL).
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Fig. 2. Angiografía carotídea derecha.
Oclusión de la arteria cerebral media 1 cm después de su origen.
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Fig. 3. Doppler transcraneal. Ausencia de señal de flujo en la arteria
cerebral media derecha a partir de los 47 mm de profundidad.
Recibió tratamiento con diuréticos osmóticos (manitol al 20 %) durante las primeras 48 h. Se inició tratamiento con antiagregantes plaquetarios (clopidogrel y aspirina) el cual se mantuvo después del alta. Se inicio fisioterapia precoz y el defecto motor de la pierna comenzó a mejorar después del día 10 de evolución, finalmente, la paciente fue remitida a un centro especializado en rehabilitación.
La incidencia de ictus isquémico en la mujer joven oscila entre 4,3 y 8,9 por 100 000 hab/año.6,7 Existe amplia gama de etiologías a tener en cuenta en este grupo de pacientes, consideradas causas poco comunes de la enfermedad cerebrovascular, dentro de ellas nos referiremos a la anticoncepción oral y a la migraña, factores de riesgos presentes en el caso en cuestión.
Los anticonceptivos orales han sido utilizados por mas de 78,5 millones de mujeres en el mundo, lo que cobra importancia dada su relación con el ictus en el sexo femenino.8,9 El riesgo de ictus isquémico asociado a la ingestión de anticonceptivos orales y al antecedente de cefalea migrañosa es de 3 –24 % y de 2 –18 %, respectivamente.10
La coexistencia de hipertensión, tabaquismo y uso de drogas anticonceptivas orales produce aumento del riesgo de ictus en pacientes con migraña, en adición el riesgo de enfermedad cerebrovascular en la paciente migrañosa es marcadamente incrementado por el uso de anticonceptivos orales, lo cual constituye por si solo un factor de riesgo para el ictus isquémico.11
Estudios realizados en mujeres que utilizan anticoncepción oral han mostrado que aquellas con historia de migraña tienen 2 veces más posibilidades de desarrollar un accidente cerebrovascular que las que no consumen estas píldoras.5 Los mecanismos posibles planteados que justifican el aumento del riesgo con dicha asociación incluyen irregularidades en el flujo sanguíneo, anormalidades cardíacas, anormal producción de prostaglandinas así como de receptores y trasmisores noradrenérgicos o colinérgicos.12,13
La mayoría de las investigaciones realizadas en cuanto a la relación de anticonceptivos orales e ictus han evaluado el riesgo en preparaciones con altas dosis de estrógenos, el cual es mayor que en píldoras que contienen dosis bajas.6,14 Teniendo en cuenta estas consideraciones, se ha recomendado el uso de anticonceptivos orales con bajas dosis de estrógenos (menos de 50 µg) así como evitar su uso en pacientes con historia de hipertensión arterial, tabaquismo o cefalea migrañosa.15
]]> Nuestra paciente se mantuvo consumiendo anticonceptivos orales durante 4 años y tenía además historia de cefalea migrañosa. La presencia de estos factores de riesgo y la ausencia de otra causa demostrable de ictus en una paciente joven, nos indujeron a pensar que existe una relación causal entre ellos y el infarto cerebral isquémico en este caso.A young woman with migraine who consumed oral contraceptives during a period of 4 years and suffered from an ischemic stroke due to an occlusion of the right middle cerebral artery with important repercussion on the motor function of the left hemibody was presented. Uncommon causes of brain ischemia in the young adult were searched, but they were discarded, and that's why an etiological relation to the above mentioned risk factors was established.
Key words: Oral contraceptives, ischemic stroke, occlusion of the brain artery.
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Recibido: 14 de marzo de 2006. Aprobado: 24 de agosto de 2006.
.Dra. Yainelis Cutiño Maas. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10300.