Admisión de pacientes con enfermedades simuladoras de ictus en la unidad de ictus agudo

Dr. Jesús Pérez Nellar,1 Dr. Claudio Scherle Matamoros2 y Dr. Héctor Roselló Silva3

Resumen

Las unidades de istus agudo reciben gran número de pacientes con otras condiciones  no cerebrovasculares. Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de 275 pacientes admitidos de forma consecutiva en la Unidad de Ictus de un centro hospitalario de La Habana para determinar la frecuencia de casos con enfermedades no cerebrovasculares  recibidos en esta unidad. Se observó una incidencia de 32 casos (12 %). Los diagnósticos más frecuentes fueron: síncope, estado confusional agudo, metástasis cerebrales y epilepsia, con 4 pacientes en cada grupo. Otras condiciones encontradas fueron: encefalitis herpética (3 casos), urgencia hipertensiva (3 casos), tumor primario (3 casos), vértigo periférico (2 casos), neurosis conversiva (2 casos), ataxia por medicamentos (2 casos) y un  paciente con síndrome de Miller Fisher. La frecuencia de los factores de riesgo fue mayor en las enfermedades vasculares así como las cifras de tensión arterial sistólica al ingreso, la mortalidad y la estadía. Se concluyó que la admisión de pacientes con enfermedades no cerebrovascualres en la Unidad de Ictus es un hecho frecuente y que los médicos que trabajan en ella deben tenerlo en cuenta.

Palabras clave: Ictus, unidades de ictus, cerebrovascular, diagnóstico, enfermedades simuladoras.         

El accidente cerebrovascular agudo es una de las principales causas de morbilidad y de mortalidad en la mayoría de los países, esto ha conducido al desarrollo de estructuras organizativas especializadas en la atención de los casos en fase aguda de la enfermedad.

Las unidades de ictus agudo atraen gran número de pacientes con otras condiciones no cerebrovasculares, difíciles de excluir sin la ayuda de investigaciones de laboratorio específicas. En un estudio reciente se encontró que 29 % de los casos referidos a un centro especializado  en ictus tenían otra condición médica.1

Se realiza un estudio para determinar la frecuencia de casos con enfermedades no cerebrovasculares admitidos en una unidad de ictus agudo.

Métodos

La muestra estuvo constituida por todos los enfermos con ictus ingresados en la Unidad de Ictus Agudo del Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras” desde su inauguración en marzo del 2003 hasta abril del 2006, en este período hubo una etapa (agosto del 2004 a septiembre del 2005) en la cual el centro hospitalario estuvo cerrado por reparaciones, por lo que en total se estudiaron casos atendidos por un período de 22 meses.

Esta unidad está constituida por una sala con  4 camas que atiende un personal médico fijo de 3 especialistas en neurología y un equipo de enfermería especializado; tiene una guardia física de 24 h en la que participan otros especialistas y residentes del servicio de neurología. En dicha sala se realiza el diagnóstico, se orienta el tratamiento y se comienza la rehabilitación precoz de los pacientes durante la fase aguda de la enfermedad, se continúa la atención, generalmente en las salas ordinarias de neurología y neurocirugía. La atención de los pacientes se registra en protocolos y se exige el registro continuo de los datos. Todos los casos son estudiados con TC helicoidal y Doppler transcraneal. En casos seleccionados se realiza IRM, angiografía cerebral, angio TCR y angio RM.

Las variables para  definición de los factores de riesgo vasculares fueron las siguientes: hipertensión arterial (HTA): cifras por encima de 140/90 mmHg en 3 mediciones separadas o historia de tratamiento antihipertensivo; tabaquismo: más de 5 cigarros/d; diabetes mellitus (DM): niveles de glucemia  basales por encima de 140 mg/dL en 2 o más determinaciones y/o historia de tratamientos con antidiabéticos; alcoholismo: consumo de alcohol por encima de 500 g/mes. Los antecedentes de fibrilación auricular y cardiopatía isquémica  se obtuvieron de la historia clínica hospitalaria.

Resultados

Se estudiaron 275 enfermos, en 32 (12 %) la causa del problema neurológico no era de naturaleza vascular. De los 243 casos neurovasculares: 175 (72 %) tenían ictus isquémico; 32 (13 %),  hemorragia intracerebral; 3 (1 %), hemorragia intraventricular y 33 (14 %), hemorragia subaracnoidea.

Las características generales de los pacientes se muestran en al tabla 1. La edad media de los casos vasculares fue de 64,05 años, hubo un ligero predominio del sexo masculino y aproximadamente dos tercios de los casos eran de color blanco. Sin embargo, en los que tenían otras condiciones,  la edad media fue de 61,22 años, predominó el sexo femenino y el color de la piel blanco.

Tabla 1. Características generales de la muestra de pacientes estudiada

*Diferencia significativa para p < 0,001.

Los pacientes con enfermedad no vascular tuvieron menor estadía hospitalaria y los pacientes con enfermedad vascular presentaron mayor mortalidad.
Los diagnósticos no vasculares más frecuentes fueron: síncope, estado confusional agudo, metástasis cerebrales (fig.) y epilepsia, con 4 pacientes en cada uno de esos grupos.

Otras condiciones encontradas fueron: encefalitis herpética (3 casos),  urgencia hipertensiva (3 casos), tumor primario (3 casos), vértigo periférico (2 casos), neurosis conversiva (2 casos), ataxia por medicamentos (2 casos) y un  paciente con síndrome de Miller Fisher  (tabla 2).

Tabla 2. Diagnóstico de los casos no neurovasculares

Fig. Paciente admitida en la Unidad de Ictus por defecto motor de instalación aguda.

Los estudios de imagen muestran lesiones metastásicas, en una de las cuáles ocurrió un sangrado reciente.

Discusión

Gran parte de los recursos económicos de los sistemas de salud se utilizan en el cuidado y tratamiento de los pacientes con accidentes cerebrovasculares, por lo que su uso óptimo es importante. En este contexto, es fundamental el empleo adecuado de los recursos humanos y tecnológicos existentes en los centros de salud.

Nosotros encontramos que en la unidad de ictus agudo de un importante hospital de La Habana,  el 12 % de todos los pacientes admitidos con la sospecha de ictus tenían una condición que imitaba esta afección. Estos datos coinciden con los de la literatura revisada donde se plantea que el diagnóstico temprano puede llegar a ser equívoco entre el 2 y el 29 % de los casos.2 Libman y otros, en un servicio de urgencias, analizaron 411 pacientes con diagnóstico de enfermedad ceerbrovascular  aguda, y confirmaron que en el 19 % de las ocasiones, las manifestaciones neurológicas se debieron a otras condiciones o enfermedades, distintas a la enfermedad cerebrovascular.3 En otro estudio realizado a partir de una serie de 1 250 pacientes en una unidad de ictus se demostró que el 9 % no tenía enfermedad cerebrovascular.4

Nosotros, al igual que otros autores,5,6 encontramos que las características generales no mostraron grandes diferencias entre el grupo de pacientes con enfermedades vasculares  y los que padecen otras afecciones, aunque en los pacientes con otras afecciones predominó el sexo femenino.

En los reportes de la literatura sobre este tema, se describen entre las causas más frecuentes, como condición imitadora de ictus, las lesiones estructurales2,5 y en el presente trabajo encontramos que un 22 % se corresponde con tumores primarios o metastásicos, los cuales  pueden presentarse con un déficit neurológico focal agudo que simula un ictus. García-Moncó y otros reportan en su trabajo otras causas como síncope, neurosis conversiva, epilepsia, neuronitis vestibular, cerebelitis tóxica, también encontrada por nosotros.5

Los  factores de riesgo representan enfermedades y condiciones cuya vinculación está bien definida con el ictus.7-9 En este estudio también observamos estos factores de riesgo en los pacientes con enfermedad no vascular aunque en menor proporción.  

Summary

Admission of patients with diseases mimicking stroke in the acute stroke unit

The acute stroke units receive a great number of patients with other non-cerebrovascular conditions. A descriptive and prospective study of 275 patients consecutively admitted in the stroke unit of a hospital in Havana were studied   to determine the frequency of cases with non-cerebrovascular diseases admitted in this unit. It was observed an incidence of 32 cases (12 %). The most frequent diagnoses were: syncope, acute confusional state, brain metastasis and epilepsy, with 4 patients in each group. Other conditions found were:  herpes encephalitis (3 cases), hypertensive emergencies (3 cases), primary tumor (3 cases), peripheral vertigo (2 cases), conversive neurosis (2 cases), ataxia due to drugs (2 cases) and a patient with Mill Fisher’s syndrome. The frequency of risk factors was greater in vascular diseases, as well as the figures of systolic arterial tension on admission, mortality and stay length. It was concluded that the admission of patients with non-cerebrovascular diseases in the stroke unit is a common fact, and that the doctors working in it should take it into account.

Referencias bibliográficas

1. Harbison J, Hossain O, Jenkinson D. Diagnostic accuracy of stroke referrals from primary care, emergency room physicians and ambulance staff using the Face  Arm Speech Test. Stroke. 2003;34:71-6.

2. Arboix A. Enfermedades que simulan ataques isquémicos transitorios o ictus establecidos. Neurología. 2002;17(7):353-4.

3. Libman RB, Wirkowski E, Alvir J, Ra TH. Conditions that mimic stroke in the emeregency department. Implications for acute stroke trials. Arch Neurol. 1995;52:1119-22.

4. The Members of the Lille Stroke Program. Misdiagnosis in 1 250 consecutive patients admitted to an acute stroke unit. Cerebrovasc Dis. 1997;7:284-8.

5. García- Moncó JC, Marrodán N, Foncea B, Gómez Beldarrain M. Condiciones que simulan un ictus y un ataque isquémico transitorio: análisis prospectivo de los factores de riesgo y perfil clínico en un hospital general. Neurología. 2002;17:355-60.

6. Ferro JM, Pinto AN, Falcao I. Diagnosis of stroke by the non-neurologist. A validation study. Stroke. 1998;29:1106-9.

7. Williams GR, Jiang JG, Matchar DB, Samsa GP. Incidence and occurrence of total (first ever and recurrent)stroke. Stroke. 1999;30:2523-8.

8. Sacco RL, Wolf PA, Gorelick PB. Risk factors and their management for stroke prevention: outlook for 1999 and beyond. Neurology. 1999;53 (7 Suppl 4):515-24.

9. Howard G, Wagenkneckt IF, Cai I, Cooper I, Kraut MA, Toole IF. Cigarette smoking and other risk factors for silent cerebral infarction in the general population. Stroke. 1998;29(5):913-7.

Recibido: 20 de abril de 2007. Aprobado: 20 de julio de 2007.
Dr. Jesús Pérez Nellar. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: jesus.perez@infomed.sld.cu

1Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Neurología. Profesor Titular.
2Especialista de II Grado en Neurología.
3Especialista de II Grado en Neurología. Profesor Auxiliar.