TEMAS ACTUALIZADOS
Miocarditis viral en el adulto
Viral myocarditis in the adult
Daniel Limonta Velázquez,I Juan F. Batista Cuéllar,II Miguel A. Riaño Arencibia,III Anselmo Abdo CuzaIV
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I Máster en Virología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Microbiología Médica. Instructor. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK). La Habana, Cuba.
RESUMEN
La miocarditis viral es resultado de una inflamación del miocardio provocada por diferentes virus. Esta enfermedad cardíaca constituye sin duda una urgencia cardiovascular en el adulto por las complicaciones que ocasiona. El cuadro clínico se caracteriza por arritmias e insuficiencia cardíaca que pueden conducir a la muerte. La secuela más frecuente de la miocarditis viral a largo plazo es la miocardiopatía dilatada. En el presente trabajo se revisa etiología, fisiopatología, sintomatología, diagnóstico y tratamiento de la miocarditis viral en el adulto.
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Palabras clave: Miocarditis, virus, insuficiencia cardíaca, arritmias, choque cardiogénico, biopsia endomiocárdica, miocardiopatía dilatada.
ABSTRACT
Viral myocarditis is the result of a myocardial inflammation provoked by different viruses. This cardiac disease is doubtless a cardiovascular urgency in the adult due to its complications. The clinical picture is characterized by arrhythmias and cardiac failure that may to lead to death. The more frequent long-term myocarditis sequela is the dilated myocardiopathy. In present paper etiology, pathophysiology, symptomatology, diagnosis and treatment of viral myocarditis in the adult are reviewed.
Key words: Myocarditis, virus, cardiac failure, arrhythmias, cardiogenic shock, endomyocardial biopsy, dilated myocardiopathy.
]]> INTRODUCCIÓN
Las infecciones virales constituyen sin duda la causa más frecuente de miocarditis. La miocarditis viral se puede presentar en cualquier paciente con abundantes síntomas, desde episodios ligeros de disnea y dolor torácico que desaparecen sin terapia específica hasta el potencialmente fatal choque cardiogénico. En el adulto se puede encontrar la secuela a largo plazo más frecuente de la miocarditis viral que es la miocardiopatía dilatada con insuficiencia cardíaca crónica.1 En este trabajo se presenta una revisión actualizada y práctica de la miocarditis viral en el adulto.
Epidemiología
En la actualidad la verdadera incidencia de la miocarditis viral es desconocida y posiblemente exista un subregistro de la enfermedad porque, usualmente, no se realiza la biopsia endomiocárdica para confirmarla. Además, los datos de la respuesta de anticuerpos en la población contra los enterovirus asociados comúnmente a las miocarditis son difíciles de interpretar a causa de la reacción cruzada que habitualmente ocurre entre ellos.1
Los informes de necropsia, de acuerdo con las diferentes poblaciones estudiadas, muestran incidencias variables de miocarditis con un rango de 0,12 a 12 %. Las miocarditis se observan con más frecuencia en la infancia y después en la adultez, se presenta, sobre todo entre los 20 y 54 años.2,3 En uno de estos estudios de autopsias realizado en Finlandia,3 la miocarditis se presentó fundamentalmente en niños y comenzaba a disminuir de forma importante después de los 54 años (con una proporción de 6,38 a 1,12 en 1 000 muertes). Después de los 55 años y hasta mayores de 75, la proporción diminuyó de 0,39 a 0,11 en 1 000 muertes.3
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Etiología
Las infecciones por virus cardiotrópicos se mantienen como la causa principal de miocarditis en países en desarrollo.1 Sin embargo, la miocarditis puede ser provocada por otras causas infecciosas (bacterianas, fúngicas y parasitarias), enfermedades autoinmunes, hipersensibilidad a medicamentos, reacciones tóxicas, cáncer, sarcoidosis, miocarditis eosinofílica y miocarditis de células gigantes.4
Las miocarditis virales son causadas principalmente por virus coxsackie B (pertenecientes a la familia de los enterovirus), adenovirus y parvovirus B19.1,5,6 Sin embargo, se han reportado miocarditis de origen viral por virus de la inmunodeficiencia humana 1 (VIH-1),7,8 virus de la influenza A y B9, rotavirus10 y virus herpes humano como el citomegalovirus,5,11 virus de Epstein-Barr5 y el virus herpes 6.5,11,12 En un trabajo reciente se han descrito miocarditis causadas por coinfecciones de estos virus.6 También se ha documentado miocarditis por virus de la hepatitis C13,14 y arbovirus o virus trasmitidos por artrópodos como el virus dengue15 y el chikungunya.16
To KKW y otros, en una muy reciente investigación en Hong Kong, demostraron que 5 de 23 casos adultos fallecidos por el virus pandémico de influenza A H1N1 del año 2009 presentaban evidencias ecocardiográficas de miocarditis (3 casos confirmados post mortem con miocarditis linfocítica) y que además eran estos 23 individuos los de edad más avanzada.17
En nuestro país existen escasos reportes de miocarditis viral y solo en niños hay reportes de miocarditis causada por virus dengue serotipo 2 en una epidemia de dengue del año 198118 y por adenovirus en un brote epidémico durante el año 2005.19,20 ]]>
Fisiopatología
Aunque la fisiopatología de la miocarditis viral ha sido ampliamente estudiada en modelos experimentales en ratones y de forma limitada en tejido miocárdico humano, se conoce que la reacción inflamatoria en la miocarditis de etiología viral se debe al daño directo causado por los virus o la respuesta inmune antiviral y se encuentra relacionada con la susceptibilidad genética del hospedero.1
Actualmente se conoce que los virus cardiotrópicos por excelencia como los virus coxsackie B y adenovirus 2 y 5 comparten los mismos receptores sobre células miocárdicas llamados CAR (del inglés, coxsackie-adenovirus receptor).21 Estudios experimentales han demostrado que la expresión de los CAR es más alta en las primeras etapas de la vida y que luego disminuye en el curso de la vida adulta. Estos hallazgos podrían explicar la susceptibilidad en la edad pediátrica a las miocarditis virales.22
El daño directo al miocardio mediado por la invasión viral se ha demostrado por una proteasa que es codificada por el virus coxsackie B3 llamada proteasa 2 A que tiene efecto proteolítico sobre la distrofina (proteína que se une a la actina).23 Además, la proteasa 2A y la proteasa 3C de los virus coxsackie B3 pueden inducir apoptosis de los miocitos.24
Por otro lado se ha demostrado, de forma experimental, que los virus coxsackie B3 comparten determinantes antigénicos con la miosina y este mimetismo molecular induce autoanticuerpos antimiosina y un mecanismo autoinmune de destrucción del tejido miocárdico. Adicionalmente, estos mismos autoanticuerpos antimiosina presentan reacción cruzada con los receptores b1 adrenérgicos situados sobre los miocitos induciéndolos a morir por apoptosis.25
La interrelación que existe entre la respuesta inmune antiviral de tipo innata y la adquirida desempeña un papel fundamental en el desenlace de la infección por virus del tejido miocárdico. Estudios en modelos animales indican que mecanismos efectores de la respuesta innata como el TNF, oxido nítrico, activación del complemento y receptores tipo toll (que reconocen patrones moleculares asociados a microorganismos patógenos) podrían estar involucrados en la inducción del daño miocárdico.26
El infiltrado inflamatorio con abundante presencia de células mononucleares, a predominio de linfocitos, en las lesiones de miocarditis de etiología viral, pone de manifiesto la amplia participación de la respuesta inmune mediada por células. Se ha demostrado que la liberación de ciertas citocinas proinflamatorias por las células T ayudantes (Th1 y Th2) y la más recientemente descrita interleucina 17 producida por las células T tipo 17 (Th17) incrementan la severidad de la miocarditis en modelos animales.21 ]]>
Entre los factores del hospedero posiblemente relacionados con la infección viral del miocardio se han postulado haplotipos del complejo mayor de histocompatilibilidad como el locus HLA-DQ27 y polimorfismos genéticos del CD45 (participa en el funcionamiento de los linfocitos).28
Se necesita mayor comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de la miocarditis que puedan explicar por qué la mayoría de las infecciones por virus cardiotrópicos no resultan clínicamente en inflamación del miocardio y, sin embargo, en una minoría de los casos resulta en daño miocárdico persistente de origen inmunológico.1
Manifestaciones clínicas
La miocarditis viral, desde el punto de vista de la evolución clínica, puede desarrollarse en 3 estadios: agudo, sub-agudo y crónico. El paso de un estadio a otro no siempre es evidente o puede presentarse la enfermedad inicialmente en una etapa sub-aguda o crónica.29-31 En la historia natural de la enfermedad (fig.), las 3 etapas pueden ser evolutivas, terminar con la curación del paciente, con una secuela o con la muerte, según la susceptibilidad inmunológica individual, la virulencia del agente viral y el estado de salud previo del paciente.29,30
En la práctica clínica, la enfermedad puede ser inicialmente asintomática y evolucionar solapadamente hacia la miocardiopatía dilatada o comenzar con síntomas no específicos, entre los cuales son frecuentes la astenia, fiebre y dolor faríngeo con síntomas de infección viral del tracto respiratorio superior o gastrointestinal en los días previos. También se puede observar una taquicardia no explicable, molestia precordial por compromiso pericárdico o síntomas más relevantes como síncope, disnea severa, arritmias supraventriculares y trastornos de conducción, insuficiencia cardíaca e inestabilidad hemodinámica.4 ]]>
En ocasiones, el dolor precordial en el curso de la miocarditis puede simular una angina típica con cambios electrocardiográficos que incluyen la elevación del segmento S-T y otros cambios sugestivos del infarto del miocardio, no obstante, los estudios angiográficos muestran coronarias normales.32 Adicionalmente, de forma más infrecuente, el dolor torácico puede asociarse a vasospasmo de las arterias coronarias como reportaron McCully RB y otros.33No es poco común que en los casos de inicio agudo con predominio de síntomas y signos de la afección miocárdica, el examen físico revele soplos de insuficiencia valvular mitral o tricuspídea, tercer ruido y ritmo de galope ventricular.1
Los casos con cuadro fulminante pueden presentarse con insuficiencia cardíaca severa, choque cardiogénico, embolismos pulmonares por trombos murales en cavidades cardíacas derechas y muerte súbita. No obstante, la presentación benigna es la forma evolutiva más frecuente de la miocarditis aguda de etiología viral.1
Es así que por el amplio espectro de presentaciones clínicas de la miocarditis viral aguda los médicos deben considerar una amplia gama de síndromes del aparato cardiovascular, que pueden ser de causa infecciosa o no, en el diagnóstico diferencial.
Diagnóstico
La evaluación inicial de una miocarditis viral incluye una detallada historia de la enfermedad, un cuidadoso examen cardiovascular y general, y exámenes complementarios en busca de aclarar la posible causa viral. Los exámenes complementarios deben incluir analítica hemática, electrocardiograma, radiografía de tórax, otras técnicas imaginológicas no invasivas y la biopsia endomiocardíaca.21
Algunos exámenes complementarios no específicos podrían mostrar eritrosedimentación acelerada con incremento de leucocitos sanguíneos y proteína C reactiva. Los marcadores de daño miocárdico, troponina I y T, pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico de miocarditis si se encuentran aumentados en el suero.34-36 Estos marcadores suelen estar más incrementados que la fosfocinasa de creatina y la fosfocinasa de creatina isoenzima MB.35,36
Las pruebas de detección de anticuerpos antivirales y de aislamiento viral en el suero u otra muestra clínica para determinar la infección por diferentes virus cardiotrópicos podrían apoyar los hallazgos clínicos, de laboratorio e imaginológicos y contribuir así a un diagnóstico presuntivo de esta entidad si no se realiza una biopsia endomiocárdica. Sin embargo, estas pruebas pueden ayudar a determinar la causa en los pacientes con sospecha de miocarditis que no se sometan al procedimiento de la biopsia endomiocárdica.1 ]]>
A pesar de su amplio uso, la sensibilidad del electrocardiograma en el diagnóstico de la miocarditis es sólo de 47 %.37 En la miocarditis, el electrocardiograma puede mostrar taquicardia sinusal y anormalidades no específicas del segmento ST y de la onda T, pero también pueden observarse cambios sugestivos de lesión miocárdica como infradesnivel o supradesnivel de ST y onda Q patológica.32,33 Adicionalmente, pueden ser encontrados signos agudos de participación pericárdica. La observación de bloqueo completo de rama izquierda o la aparición de ondas Q se ha asociado con altas tasas de mortalidad.38,39
Independientemente de que no existen patrones ecocardiográficos patognomónicos en la miocarditis, han sido bien documentados en casos histopatológicamente probados de esta entidad hallazgos como: dilatación, hipertrofia, miocardiopatía restrictiva y miocardiopatía isquémica, así como trastornos regionales del movimiento de paredes ventriculares como los observados en el infarto del miocardio.40 El ecocardiograma puede servir para diferenciar entre la miocarditis subaguda y la fulminante porque la fulminante se presenta con cavidad cardíaca izquierda más pequeña y paredes engrosadas.41 La disfunción severa del ventrículo derecho ha sido reportada como el indicador más robusto de mortalidad o necesidad de trasplante cardíaco.42
La resonancia magnética cardiovascular ha emergido como la herramienta imaginológica más importante en el procedimiento diagnóstico de la miocarditis. Tal es así que la resonancia magnética cardiovascular contrastada T1-T2, está siendo cada vez más utilizada no sólo para detectar imágenes sugestivas de miocarditis, sino también para señalar las zonas adecuadas para tomar muestras de biopsias endomiocárdicas con alta sensibilidad y especificidad.43-45
Los estudios de Medicina Nuclear también han hecho aportes al diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. Dos tipos de estudios se reportan como los más útiles para detectar focos de miocarditis: la gammagrafía con Galio 67 y la gammagrafía con anticuerpos monoclonales antimiosina marcados con Indium 111.46,47
Luego del surgimiento de la biopsia endomiocárdica, los criterios histopatológicos utilizados en su interpretación presentaban dificultades por lo cual en la década de los 80 se realizó una convención de patólogos, en la ciudad de Dallas de los Estados Unidos, que establecieron los criterios que llevan el nombre de dicha ciudad. Los criterios histopatológicos de Dallas describen la miocarditis como un infiltrado celular inflamatorio asociado o no a necrosis de los miocitos en cortes de tejido miocárdico con técnicas de tinción convencionales.48
Los criterios de Dallas presentan limitaciones y han sido cuestionados por la interpretación individual, baja sensibilidad y poco valor pronóstico.49 Estas limitaciones han estimulado la aparición de otras clasificaciones inmunohistológicas que indican inflamación miocárdica, basadas en el marcaje por inmunohistoquímica de antígenos como el CD3, CD4, CD20, CD68 y HLA que incrementan la sensibilidad, tienen valor pronóstico y se pueden utilizar en conjunto con los criterios de Dallas.50
En fecha reciente, el Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón y la Sociedad Europea de Cardiología emitieron un documento que indica la realización de la biopsia endomiocárdica, principalmente frente a la sospecha de 2 entidades: la miocarditis fulminante de causa indeterminada y frente a un cuadro agudo compatible con miocarditis de células gigantes.51 A los pacientes con alto índice de sospecha de estos 2 cuadros de miocarditis se les debe realizar la biopsia endomiocárdica en centros especializados y por personal experimentado, porque aunque infrecuente, puede ocurrir una variedad de complicaciones cardiovasculares e incluso la muerte.21
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La biopsia endomiocárdica no sólo es necesaria para aplicar los criterios de Dallas, sino también para realizar técnicas de biología molecular como el PCR con el objetivo de detectar los ácidos nucleicos (ADN o ARN) de diferentes virus y determinar los marcadores inmunohistológicos. El PCR puede demostrar el genoma de un gran número de virus en el tejido miocárdico con alta sensibilidad, especificidad y rapidez.1
Tratamiento
En la actualidad, el tratamiento de la miocarditis viral comprende 3 aspectos fundamentales: medidas generales, tratamiento de las complicaciones y tratamiento específico antiviral.
Las medidas generales incluyen la restricción de deportes o ejercicios de gran intensidad por lo menos durante 6 meses o más de la convalescencia, en dependencia de la afectación de la función ventricular izquierda.52
A los casos con miocarditis que se presentan con miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca se les impone la terapéutica estándar de este tipo de insuficiencia que se recoge en las guías actuales del Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón y la Sociedad Europea de Cardiología. Este tratamiento incluye diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, o antagonistas de receptores de la angiotensina, así como betabloqueadores como el metoprolol, bisopropol y carvedilol cuando el paciente esté clínicamente estable.53,54
En cambio, si el paciente empeora y evoluciona hacia el choque cardiogénico se ha postulado el uso del apoyo circulatorio mecánico a través de dispositivos de asistencia ventricular y la oxigenación extracorporal de membrana con el objetivo de recuperar al paciente o estabilizarlo para un posible trasplante cardíaco.55-58
Adicionalmente, si los pacientes presentan signos de insuficiencia cardíaca severa o choque cardiogénico se pueden utilizar medicamentos inotrópicos endovenosos.53,54 El uso de la digoxina en la insuficiencia cardíaca por miocarditis de causa viral debe ser con dosis bajas, teniendo en cuenta que en un modelo murino de miocarditis viral tratado con este medicamento se demostró un aumento de las citocinas proinflamatorias en el tejido miocárdico y de la mortalidad de los animales.59 ]]>
Según las guías de las sociedades internacionales de cardiología más importantes mencionadas anteriormente, las arritmias en las miocarditis se deben tratar de forma convencional porque estos trastornos usualmente desaparecen después de la fase aguda de la enfermedad, que dura varias semanas. Sin embargo, los bloqueos atrioventriculares y las taquiarritmias deben ser tratados con los medicamentos habituales y marcapasos temporales o permanentes. Por otro lado, si las arritmias persisten pasada la fase aguda de la miocarditis en forma de taquicardia ventricular sostenida o sintomática se puede administrar terapia antiarrítmica como la amiodarona, colocar un cardiorrevertidor-desfibrilador implantable o valorar un trasplante cardíaco.60El uso de antiinflamatorios no esteroideos no está recomendado y debe ser evitado porque estos medicamentos en estudios de ratones con miocarditis por virus coxsackie B incrementaron la inflamación del miocardio y la mortalidad.61,62
A pesar de los posibles efectos inmunomoduladores y antivirales de la inmunoglobulina endovenosa, no se recomienda su uso de rutina en el tratamiento de la miocarditis viral. En un ensayo clínico de modulación inmune de la miocardiopatía aguda no se demostró mejoría de los pacientes adultos con miocarditis o miocardiopatía dilatada tratados con inmunoglobulina endovenosa cuando fueron comparados con el grupo placebo.63
El hallazgo frecuente de virus en la miocarditis aguda hace pensar en la posibilidad del tratamiento antiviral y profilaxis con vacunas. Sin embargo, la información sobre una adecuada efectividad del tratamiento antiviral en las miocarditis se limita a estudios en ratones.64,65 Hasta el momento, sólo existe una pequeña serie de 3 casos de un ensayo terapéutico con el antiviral ribavirina endovenoso en seres humanos con miocarditis fulminante por virus influenza y no se demostró efectividad alguna.66 Estos resultados no son inesperados teniendo en cuenta que la mayoría de las miocarditis virales son diagnosticadas varias semanas después de la infección viral aguda cuando el tratamiento antiviral es ya tardío.21
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Recibido: 4 de mayo de 2010.
Aprobado: 18 de mayo de 2010.
Dr. Daniel Limonta Velázquez. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK), Autopista Novia del Mediodia km 6 1/2, La Lisa. La Habana, Cuba. Correo electrónico: dlimonta@infomed.sld.cu ]]>