TEMA ACTUALIZADO
Intervención nutricional en el paciente con cáncer
Nutritional intervention in cancer patient
Haslen Cáceres Lavernia, Elia Neninger Vinageras, Yanet Menéndez Alfonso, Jesús Barreto Penié
Hospital Cllinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. La Habana, Cuba.
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RESUMEN
El cáncer, los tratamientos que lo acompañan y los síntomas que a su vez generan, aumentan el riesgo de sufrir malnutrición energética-proteica en los pacientes con esta enfermedad, lo cual produce gran deterioro del estado de salud, aumento de complicaciones, disminución de la tolerancia al tratamiento oncológico y de la calidad de vida .del paciente. Dentro de los factores pronósticos como el tipo de tumor, el estadio de la enfermedad y el estado general del enfermo, la pérdida involuntaria de peso es el factor potencialmente más sensible a la intervención terapéutica. Todo esto conduce a la inclusión de la intervención nutricional como herramienta terapéutica involucrada en el tratamiento oncológico. Con este trabajo, se quieren ofrecer algunos elementos necesarios para llevar a cabo eficazmente la intervención nutricional en el paciente oncológico, la cual debe ser precoz y formar parte del tratamiento, con el fin de disminuir las complicaciones de los tratamientos que se aplican en los distintos estadios de la enfermedad oncológica.
Palabras clave: cáncer; malnutrición; intervención nutricional; ayuda nutricional.
ABSTRACT
Cancer and its treatment cause symptoms which increase the patients risk to suffer from malnutrition. This negatively affects the patient's health status by increasing the number of complications, reducing the tolerance to specific treatment decreasing the patient's quality of life. There are some prognostic factors like tumor characteristics, stage of the disease or the patient general state, but the involuntary weight loss is the most sensitive factor for an early therapeutic intervention. This statement should drive the inclusion of the nutritional support as a therapeutic tool in the oncology treatment. The purpose of this paper is to offer some necessary elements to effectively carry out nutritional intervention in cancer patients, which should be early and be part of the treatment, in order to decrease complications of treatments applied in different stages of cancer disease.
Keywords: cancer; malnutrition; nutritional intervention; nutritional support.
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INTRODUCCIÓN
El cáncer es un problema de salud global; cada año mueren en el mundo 14 millones de personas por esta enfermedad mientras 10 millones reciben el diagnóstico de la enfermedad. Se espera que para el año 2020 la incidencia anual se eleve de 10 a 15 millones de enfermos. Se señala el envejecimiento poblacional como principal razón de este incremento.1,2
En Cuba, el cáncer ha sido la segunda causa de muerte desde 1958. Datos del Registro Nacional de Cáncer señalan que la incidencia y la mortalidad por esta causa se han incrementado desde 1990. En el período 2001-2003 se diagnosticó un promedio de 23 710 casos nuevos por año excluyendo el cáncer de piel no melanoma.3 El anuario estadístico del año 2010 señala una incidencia global de 31 618 casos nuevos y una mortalidad igual a 25 994 casos en el año 2007.4
La capacidad de mantener un estado nutricional adecuado es un problema habitual en la práctica oncológica ya que, tanto el desarrollo de la propia enfermedad neoplásica como el tratamiento oncoespecífico que se administra, pueden llegar a producir un estado de malnutrición energética-nutrimental.5
La presencia de la enfermedad neoplásica genera una serie de alteraciones metabólicas complejas que dan lugar a una pérdida progresiva e involuntaria de peso (a expensas tanto de la masa adiposa como de la muscular y la visceral) que, junto con la presencia de anorexia, astenia, anemia, náuseas crónicas, edemas e inmunosupresión, constituyen el síndrome conocido como caquexia cancerosa.6
Todo esto repercutirá en distintos aspectos: la evolución de la enfermedad (morbilidad y. mortalidad) y su tolerancia, el cumplimiento terapéutico, la calidad de vida y la esfera psicosocial.6
El objetivo del presente trabajo es ofrecer algunos elementos necesarios para llevar a cabo eficazmente la intervención nutricional en el paciente oncológico.
Patogenia de la malnutrición en el cáncer ]]>
La desnutrición puede producirse por un aumento de las necesidades metabólicas, una insuficiente ingesta, la pérdida de los nutrientes o sus combinaciones. La expresión máxima de desnutrición es la caquexia tumoral, la cual es responsable directa o indirecta de la muerte de un tercio de los pacientes con cáncer.
La desnutrición asociada a la enfermedad oncológica puede deberse a dos causas:
1. Malnutrición energética nutrimental de predominio energético: disminución del aporte de energía y de nutrientes por inanición crónica. Se relaciona con fenómenos como la anorexia asociada con la depresión, las dificultades mecánicas para la ingesta y las alteraciones en la absorción y en la digestión secundaria a la toxicidad por los citostáticos. En estos pacientes, la presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) es nula. Un ejemplo lo constituye el cáncer de esófago y el de cabeza y cuello.
2. Malnutrición energética nutrimental mixta: se presenta en situaciones de aumento del catabolismo como pueden ser las infecciones, las intervenciones quirúrgicas o la fiebre. También existen variantes tumorales de actividad biológica intensa. En estas circunstancias se presenta aumento del SIRS, con síndrome de respuesta anti-infamatoria compensada intensa (SIRS/CARS) o sin él.
En la caquexia tumoral, la desnutrición es de tipo mixta, con la salvedad de que la disminución del compartimento músculo esquelético es mucho mayor y más rápida, y el compartimento proteico visceral se mantiene hasta el final.7,8
Los enfermos con cáncer pueden llegar a presentar desnutrición tanto al inicio de la enfermedad (15 % - 20 % de los pacientes) como en los estadios más avanzados o terminales de su proceso (80 % - 90 % de los pacientes).
En el momento del diagnóstico de la enfermedad, la caquexia afecta al 15 % - 40 % de los pacientes con cáncer y 60 % - 80 % de los que padecen enfermedad avanzada.9
Existen varias causas de desnutrición en los pacientes cancerosos.10
]]> Causas de desnutrición relacionadas con el tumor
— Alteraciones mecánicas o funcionales del aparato digestivo.
Tumores del aparato digestivo o tumores pulmonares con alto componente mediastínico, tumores de la esfera otorrinolaringológica por alteración en la masticación (fibrosis), salivación (xerostomía), con disfagia orofaríngea y odinofagia, los esofágicos (disfagia), los gástricos (anorexia por saciedad precoz y obstrucción), los digestivos (cuadros oclusivos intestinales, fístulas, hemorragias) y otras manifestaciones.
— Alteraciones del metabolismo intermediario provocadas por el propio tumor.
Aumento de la síntesis de proteínas de fase aguda y catabolismo proteico, aumento de la lipolisis y de los triglicéridos circulantes y disminución de la lipogénesis y de la lipoprotein-lipasa. La resistencia insulínica, el aumento de la neoglucogénesis, la disminución del glucógeno y el aumento del consumo de glucosa.
Secreción de sustancias caquectizantes: la producción elevada de citocinas, como el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina 1 (IL-1), la interleucina 6 (IL-6) y el interferón-α.
Causas de desnutrición relacionadas con el paciente
]]> El consumo de tabaco y de alcohol.
Causas de desnutrición relacionadas con el tratamiento oncoespecífico
— Riesgo nutricional en cirugía (cuadro).
La desnutrición puede alterar la cicatrización de la herida, predisponer a infecciones, interferir en la respuesta adaptativa, regenerativa y en la rehabilitación posoperatoria y prolongar la estancia hospitalaria.
]]> — Riesgo nutricional en radioterapia.
• Radioterapia en tumores de cabeza y cuello: la mucositis, la disfagia con odinofagia o sin ella y la xerostomía dificultan la alimentación oral; asimismo, suele existir hipogeusia agregada.
• Irradiación abdominal: pueden presentarse gastritis, náuseas, vómitos, intolerancia alimentaria, anorexia y pérdida de peso.
• Irradiación pélvica al nivel intestinal: enteritis actínica, esteatorrea por malabsorción grasa, rectitis con tenesmo.
— Riesgo nutricional en quimioterapia.
En general, los efectos no deseados del tratamiento con quimioterapia implican riesgo nutricional. La aparición de náuseas y vómitos como síntomas más relevantes dependen de los fármacos empleados, de su potencial emético y la existencia de otros tratamientos concurrentes o previos. La mucositis es otro efecto importante de características clínicas similares a las descritas para el tratamiento radioterápico, al igual que la enteritis, ulceraciones, hemorragias, malabsorción y diarrea cuando se indica tratamiento combinado de radio-quimioterapia. 7,10
Cribado y valoración del estado nutricional en el cáncer
Como se ha evidenciado en lo expuesto anteriormente, es necesario identificar la desnutrición precozmente para poder tratarla. Para ello se necesitan métodos fáciles de aplicar.12,13
]]>De los múltiples métodos de pesquisaje existentes (alrededor de 70) para pacientes adultos, por su sencillez, fiabilidad y validez, según consenso, se recomienda el Malnutrition Screening Tool (MST) para los pacientes adultos con cáncer.
— Malnutrition Screening Tool (MST).
Método de cribado rápido y sencillo diseñado en Australia para la población adulta hospitalizada. Se basa en la valoración reciente de la pérdida de peso y de apetito. Clasifica a los pacientes en pacientes sin riesgo de desnutrición y pacientes con ese riesgo.
Cuando el MST se compara con la valoración global subjetiva (VGS) se observa que tiene una fuerte predicción del estado de nutrición. El MST tiene varias ventajas sobre otros métodos de cribado utilizados en nutrición (MUST, MNA SF: NRS 2002): no requiere la realización de ningún cálculo, es rápido y fácil de llevar a cabo (en especial por el personal de Enfermería) y, además, puede ser complementado por el propio paciente, por un familiar o cuidador, por un administrativo o por el médico responsable del paciente. El MST ha sido validado, en comparación con la VGS, en los pacientes hospitalizados en general, en los pacientes ambulatorios en tratamiento con radioterapia y en los tratados con quimioterapia. Isenring y otros, en 51 pacientes ambulatorios tratados con quimioterapia, comparan el MST con una valoración nutricional completa medida mediante la valoración global subjetiva generada por el paciente (VGS-GP) y demuestran que tiene una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 92 %.13,14
Es el primer paso de la valoración nutricional y se debe aplicar a todos los pacientes neoplásicos para detectar los que están en riesgo y prevenir, mediante la intervención adecuada, el inicio o la progresión de la desnutrición. Si el resultado es negativo (< 2), se repetirá en cada visita de revisión del tratamiento. Si es positivo, se deberá proceder a realizar una valoración nutricional más completa (tabla).
]]> Valoración del estado nutricional
También existen muchos métodos de valoración del estado nutricional, pero actualmente, al hablar de métodos de valoración nutricional para enfermos con cáncer, debe mencionarse la valoración global subjetiva (VGS), como la expuesta en el anexo.
Es un método diseñado por Detsky (1987) con 59 pacientes quirúrgicos y clasifica a los pacientes en:
A. Bien nutridos.
B. Moderadamente desnutridos o con sospecha de desnutrición.
C. Gravemente desnutridos.
Es la prueba más simple de valoración del estado de nutrición validada. Se basa en la historia clínica del paciente y en el examen físico. La historia clínica incluye cambios recientes en el peso y en los hábitos dietéticos, alteraciones en la ingesta, intolerancias a comidas, fármacos que pueden afectar al apetito, síntomas gastrointestinales persistentes durante dos semanas, función gastrointestinal, cambios en la capacidad funcional, entre ellos limitaciones recientes, y afecciones médicas previas. El examen físico tiene como objetivo principal detectar signos y síntomas de déficit de compartimentos grasos, musculares, presencia de edemas o ascitis. Sostiene una concordancia mayor del 80 % entre dos observadores expertos y tiene una alta fiabilidad, de k: 0,78 (95 %; IC: 0,62-0,94), una sensibilidad del 82 % y una especificidad del 72 %.15
El Servicio de Nutrición Clínica de nuestra institución incluye dos categorías adicionales: sobrepeso/obeso (D) y obesidad sarcopénica (E). La razón es que la frecuencia de aparición de trastornos nutricionales en la enfermedad neoplásica sobrepasa al paciente con desnutrición por defecto y afecta a pacientes con sobrepeso y obesidad; así como también se identifican pacientes con ambos componentes: obesidad y desnutrición.
]]> Criterios de intervención nutricional: objetivos e indicaciones
Los objetivos fundamentales de la intervención nutricional en el paciente oncológico son evitar la muerte precoz, disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de vida. La atención nutricional debe ser precoz y formar parte del tratamiento global.
Si se clasifica la ayuda nutricional según su agresividad y complejidad, se incluyen las categorías siguientes:
— Recomendaciones nutricionales (dietoterapia) o consejo dietético.
• Nutrición artificial:
Nutrición enteral oral, suplementación.
Nutrición enteral por sonda.
Nutrición parenteral.
Si el paciente es capaz de ingerir por vía oral, se recomienda como mínimo, el 75 % de los requerimientos nutricionales que le corresponden y no existe el planteamiento de una terapia de riesgo próxima. Siempre que pueda utilizarse la vía oral, el consejo dietético debería ser la primera opción.
]]> La dieta del paciente con cáncer debe seguir las normas de una alimentación saludable, equilibrada, variada, apetecible y suficiente.
Consejos generales para planificar la dieta
— Planificar horarios para realizar 5 o 6 ingestas al día en un ambiente agradable y con tiempo suficiente para comer.
— Dado que las pequeñas cantidades se toleran mejor, asegurar una elevada concentración nutricional en pequeños volúmenes.
— Respetar las apetencias del paciente en cuanto a la presentación y la preparación de los platos.
Recomendaciones dietéticas para el control de los síntomas asociados
A. Recomendaciones nutricionales específicas en la anorexia.
Enriquecer nutricionalmente los platos y las bebidas y realizar ingestas de poco volumen, aprovechando los momentos de mayor apetencia (por lo general en las mañanas).
— Disminuir el estímulo nauseoso:
• Ofrecer los alimentos a temperatura ambiente o fríos para reducir el sabor y el aroma.
• Ofrecer alimentos secos (pan tostado, galletas, sorbetes, helados sin nata, yogur, frutas o verduras cocidas…) y evitar los alimentos grasos, fritos, ácidos, muy dulces o muy condimentados.
— Disminuir la distensión gástrica:
• No comer ni beber en las dos horas previas a una sesión de tratamiento.
• Beber fuera de las comidas líquidos fríos y en sorbos pequeños.
• Masticar bien y comer despacio.
• Usar ropa holgada que no oprima la cintura y reposar sentado o incorporado tras las comidas.
C. Recomendaciones nutricionales para la disfagia. ]]> Su objetivo es facilitar la deglución, modificando la consistencia de los alimentos y realizando tomas más pequeñas para evitar la fatiga, que puede intensificar la disfagia y el peligro de aspiraciones:
• Asegurar una posición correcta (sentado, con los hombros hacia delante, los pies firmes y apoyados en el suelo) para facilitar la progresión del bolo.
• Evitar la acumulación de comida en la boca.
D. Recomendaciones nutricionales para la diarrea.
• Ofrecer alimentos a temperatura ambiente o templados.
• Suprimir la leche, los quesos grasos, las verduras, las leguminosas, los alimentos integrales, las carnes rojas, las bebidas alcohólicas, las bebidas con gas, etc.
• Beber 2-3 L de líquidos al día: agua, infusiones, caldo de arroz y zanahorias.
E. Recomendaciones nutricionales para el estreñimiento.
• Beber agua y líquidos en abundancia.
• Incorporar pan integral, frutas con piel y aceite crudo a la dieta y aumentar la cantidad de frutas, verduras, legumbres y cereales integrales. ]]>
• Aumentar la actividad física.
F. Recomendaciones nutricionales para mucositis, disgeusia y xerostomía.
— Generales.
• Comer despacio e ingerir los alimentos a temperatura ambiente y realizar una buena higiene de la cavidad bucal.
— Mucositis y xerostomía.
• Alimentos blandos y suaves, troceados o mezclados con líquidos o salsas suaves.
• Evitar irritantes como los alimentos picantes, ácidos o fritos, las cortezas o la piel.
— Alteración en la percepción del sabor.
Ageusia.
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• Aumentar la condimentación de los platos y evitar temperaturas extremas, pues disminuyen el sabor de los alimentos.
Disgeusia.
• Suprimir los alimentos preferidos durante el tratamiento si este origina sabores extraños o desagradables.
• Ofrecer carnes mezcladas con salsas dulces, como las de frutas o la bechamel.
• Sustituir las carnes rojas por carnes de aves, huevos y lácteos.
Cuando el consejo dietético no es suficiente, se debe pasar al estadio superior de terapia nutricional. El consejo dietético personalizado y los suplementos orales incrementan la ingesta dietética y previenen la pérdida de peso asociada al tratamiento.16,17 ]]>
Nutrición artificial (NA) La NA (fig.) disminuye la morbilidad en los pacientes desnutridos seleccionados (evidencia A). La nutrición enteral (NE) se asocia con un menor número de complicaciones infecciosas que la nutrición parenteral (NP), sin que se encuentren diferencias significativas entre ambas en cuanto a la mortalidad (evidencia B). En general, el primer producto que se emplea en los pacientes con enfermedad neoplásica son las fórmulas estándares y, de ser necesario, fórmulas hiperérgicas (> 1,2 kcal/mL) e hiperproteicas (> 20 % de proteínas).18 Las fórmulas específicas para un paciente operado de cáncer se caracterizan por estar enriquecidas con farmaconutrientes como la glutamina, arginina, los ácidos grasos poliinsaturados de la serie omega 3 y los nucleótidos. Son recomendables durante los 5-7 días antes y después de la intervención quirúrgica. Las fórmulas para la caquexia-anorexia cancerosa aportan ácidos grasos poliinsaturados omega 3, como el ácido eicosapentaenoico (EPA) o docosahexaenoico (DHA), abundantes en los aceites de pescado.18-21 Sin embargo, una revisión sistemática de la literatura publicada recientemente20 muestra una mejoría en varios parámetros clínicos, bioquímicos y de calidad de vida con los suplementos orales enriquecidos con ácidos grasos poliinsaturados omega 3 y llega a las siguientes conclusiones: favorecen el aumento de peso y de apetito, la mejoría de la calidad de vida y la disminución de la morbilidad posquirúrgica, la dosis recomendada es superior a 1,5 g/día de EPA y la tolerancia era mejor cuando formaban parte de una fórmula nutricional que cuando se administraban en forma de cápsulas concentradas. La NP debe reservarse para los pacientes en los que está indicada la NA, pero no es posible la NE (el tracto gastrointestinal no está funcionante o accesible temporal o permanentemente). La nutrición parenteral total (NPT) presenta mayor índice de complicaciones infecciosas, metabólicas y mecánicas.20,21 Teóricamente, las intervenciones farmacológicas para la desnutrición asociada a las neoplasia incluyen drogas que estimulan el apetito (progestágenos, corticoides y cannabinoides), inhibidores de las citocinas (ciproheptadina, talidomida) y agentes anabolizantes (nandrolona, oxandrolona).22 Sin embargo, en la revisión sistemática de la literatura, solo dos fármacos tienen la suficiente evidencia científica para justificar su uso en la anorexia por cáncer: los progestágenos y los corticoides.23 — Al menos el 50 % del valor energético total (VET) debe obtenerse de los hidratos de carbono, que serán ingeridos como cereales de grano entero y tubérculos. En conclusión, la intervención nutricional en el paciente oncológico expuesto a tratamiento activo debe ser precoz y formar parte del tratamiento global, con el fin de disminuir las complicaciones derivadas de los tratamientos, mejorar la calidad de vida y evitar la muerte precoz. Esta intervención debe concretarse teniendo en cuenta que se hayan realizado un cribado y una valoración del estado nutricional adecuados, sin olvidar que el grado de riesgo del tratamiento antineoplásico tendrá un papel fundamental en la patogenia del riesgo de malnutrición.
Nutrición enteral oral, suplementación
Intervención coadyuvante
Recomendaciones de estilo de vida de los pacientes tras el tratamiento del cáncer24
— Se tomarán dos raciones diarias de verdura y al menos tres piezas de fruta.
— Evitar la toma rutinaria de azúcares simples (azúcar de mesa, miel, jarabe de glucosa, bebidas refrescantes, etc.). ]]>
— Consumir productos lácteos desnatados de forma regular.
— Reducir el consumo de grasa a < 3 5 % del VET, de sal de mesa a < 6 g/d.
— Procurar ingerir más pescado o aves que carnes.
— No cocinar a temperaturas muy altas, preparar los alimentos hervidos o cocidos al vapor en lugar de fritos o asados en parrillas.
— Evitar la vida sedentaria y realizar actividad física moderada-intensa de forma regular al menos cinco días a la semana, durante 30-45 min cada sesión.
— Intentar mantener un peso saludable, no fumar.
— Evitar la exposición prolongada al sol.
— Acudir a las revisiones periódicas que le hayan sido indicadas.
Debe valorarse el uso de una fórmula específica para la caquexia.
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