Se estudiaron 33 pacientes con afecciones tiroideas, procedentes de la consulta de Endocrinología Infantil del Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez", durante los años 1992 y 1993; 19 presentaron bocio difuso generalizado de tamaño II o III, 5 tenían bocio nodular, 4 bocio multinodular, 3 nódulos solitarios y 2 quiste de la glándula. A todos se les realizó biopsia aspirativa con aguja fina (BAF) del tiroides, y fueron las conclusiones las siguientes: La BAF fue útil para el diagnóstico de la tiroiditis linfocítica crónica, pues se detectó en 16 pacientes (52 % de la serie); también fue útil en los 2 pacientes con quiste de la glándula. El proceder fue útil para la detección de lesiones malignas del tiroides, pues de 7 pacientes con nódulo único o bocio nodular, se detectó en 2 carcinoma papilar (estadio IV), en 1 se informó "sospechoso"(estadio III) que corresponde a un nódulo coloide, el resto fue informado como benigno, para corresponder esto con las biopsias posquirúrgicas, para una sensibilidad del 100 % y especificidad del 80 %.
Palabras clave: BOCIO; BOCIO NODULAR; BIOPSIA CON AGUJA; TIROIDITIS AUTOINMUNE/diagnóstico; NEOPLASMAS DE LA TIROIDES/diagnóstico; CARCINOMA PAPILAR/diagnóstico.
INTRODUCCION
La biopsia aspirativa con aguja fina (BAF) del tiroides es sugerida en la actualidad para la valoración inicial del nódulo tiroideo, así como de otras afecciones de la glándula tiroides, y se señala en estudios realizados en adultos que posee gran sensibilidad de hasta 100 % (capacidad de detectar lesiones malignas) y una gran especificidad de aproximadamente 47 % (capacidad de diferenciar lesiones benignas de malignas).1-8
Se ha comprobado además que no existe riesgo de implantación de malignidad en el trayecto de la punción.9
Las cifras mencionadas de sensibilidad de esta técnica nos indican que las lesiones nodulares malignas del tiroides son detectadas por la BAF, no obstante, este procedimiento pierde en el grado de especificidad al diferenciar lesiones benignas de las malignas, puesto que los criterios microscópicos para el diagnóstico de carcinoma folicular, tales como invasión de la cápsula, vasos sanguíneos o estroma casi nunca se observan en la BAF, y es por lo tanto imposible diferenciar por este proceder la neoplasia folicular no maligna (adenoma celular o microfolicular) del carcinoma folicular,10-15 por lo que a un número de pacientes se les realizará la exploración quirúrgica innecesaria para lesiones benignas.
Este proceder no presenta complicaciones en su realización16 y es útil también en el diagnóstico de tiroiditis linfocítica crónica.17,18
El objetivo de nuestro trabajo fue el de utilizar la BAF del tiroides en el niño con fines diagnósticos en los bocios multinodulares, nodulares, nódulos solitarios, bocios difusos de tamaño II y III y quistes de la glándula, clasificar los nódulos en benignos, sospechosos de malignidad o malignos y relacionarlos con los hallazgos de las biopsias pos-quirúrgicas.
MATERIAL Y METODO
Se estudiaron 33 pacientes con afecciones tiroideas, procedentes de la consulta de endocrinología del Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez" durante los años 1992 y 1993; 19 presentaron bocio difuso de tamaño II y III (10 de consistencia firme ge-neralizada o en áreas y 9 de consistencia elástica), 5 tenían bocio nodular, 4 bocios multinodulares, 3 nódulos solitarios y 2 quistes de la glándula. Los pacientes con bocio difuso de pequeño tamaño (Ia y Ib) no fueron utilizados en este estudio; la edad de los pacientes osciló entre 7 y 14 años (6 varones y 27 hembras). A todos se les indicó entre otros estudios iniciales, el ultrasonido del tiroides, la dosificación de la hormona estimulante del tiroides (TSH) por SUMA 19 al considerar la TSH elevada por encima de 15 mU/L, también se indicó la biopsia aspirativa por aguja fina (BAF) realizada en una consulta llevada a cabo por un cirujano. Se realizó este proceder según la técnica preconizada internacionalmente.2,16 La lámina fue valorada por un especialista en citopatología y clasificada en 5 estadios. En todos los pacientes se relacionó el resultado de la BAF con las características del tiroides (bocio difuso estadio II y III, bocio nodular, multinodular, nódulo solitario y quiste de la glándula, en estos últimos pacientes al puncionar y evacuar el quiste se aprovechó este momento para realizar la BAF de esa zona). En todos se relacionó los resultados de la TSH con el estadio de la BAF; en los pacientes que fueron intervenidos clínicamente se relacionó la BAF con el resultado de la biopsia posquirúrgica.
Los pacientes con nódulos del tiroides que se sometieron a la cirugía fueron seleccionados sobre la de las características clínicas (edad, tamaño de lesión, velocidad de crecimiento, etcétera), a los resultados del ultrasonido, gammagrafía, la respuesta a la supresión con L-tiroxina y el resultado de la BAF.2,20 Un resultado de la BAF sospechoso (estadio III) o positivo de malignidad (estadio IV) se considera una indicación para la selección de la cirugía como tratamiento.
RESULTADOS
1. Edad y sexo: Estudiamos 6 varones y 27 hembras que corresponden 24 a 12 años y más. 2. Clasificación de los pacientes según el examen físico: Dependiendo de las características del examen físico del tiroides tuvimos: 19 pacientes con bocio difuso de tamaño II y III (de ellos 10 con áreas de consistencia firme o generalizada), 5 pacientes con bocio nodular, 4 con bocio multinodular, 3 con nódulo solitario y 2 con quiste de la glándula. Todos los pacientes se encontraban clínicamente eutiroideos. 3. Distribución de los pacientes según el estadio de la BAF. Observamos que de los 33 pacientes, en 3 la muestra no fue útil; de los 30 estudiados, uno se ubicó en el estadio I, 24 (75 %) se ubicaron en el estadio II, tres en el estadio III (10 %) y 2 pacientes en el estadio IV (6 %). Es de señalar que de 30 BAF estudiadas, se observaron en 16 (52 %) elementos linfocitarios abundantes que hicieron sospechar la presencia de tiroiditis linfocítica crónica. 4. Relación examen físico del tiroides y estadio de la BAF.
4.1 Nódulo solitario tiroideo:
En nuestro estudio tuvimos 3 pa- cientes con nódulo solitario del tiroides, de éstos, uno se encontraba en el estadio II (negativo de malignidad) y 2 en el estadio IV (en estos últimos se planteó por los hallazgos citológicos el carcinoma papilar). Los 3 pacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico; se detectó en la biopsia posquirúrgica en 2, carcinoma papilar (los del estadio IV) y un adenoma benigno (estadio II).
4.2 Bocio difuso:
De los 10 pacientes con bocio difuso de consistencia firme generalizada o en áreas, en los que se sospechaba el diagnóstico de tiroiditis de Hashimoto, 6 estaban en el estadio II de la BAF y 2 en estadio III, y se observó en todos ellos (100 %) células linfocitarias abundantes, lo que ayudó a corroborar el diagnóstico clínico; en 2 pacientes la BAF no fue útil. De los 9 pacientes con bocio difuso de consistencia elástica 8 se encontraban en el estadio II de la BAF, y se apreció en 4, elementos linfocíticos abundantes. En un paciente la BAF no fue útil.
4.3 Bocio nodular y multinodular: En nuestro estudio tuvimos 5 pacientes con bocio nodular, y se hallaban 4 con BAF estadio II y 1 con estadio III. En 2 de los pacientes en estadio II la presencia de elementos linfocitarios abundantes hizo plantear la tiroiditis linfocítica crónica (para el 40 %), 4 pacientes fueron sometidos a cirugía y 1 está pendiente de la misma. ]]>
En la biopsia posquirúrgica 3 resultaron tiroiditis linfocítica crónica y el estadio III un nódulo coloide.
Detectamos 4 pacientes con bocio multinodular por ultrasonido, de éstos tuvimos 1 en el estadio I y 3 en estadio II, y se observó en 2 pacientes en la BAF elementos linfocitarios abundantes que apuntaban a favor del diagnóstico de tiroiditis linfocítica crónica (para el 50 %). Estos pacientes fueron tratados con dosis supresivas de L-Tiroxina.
4.4 Quistes tiroideos: En nuestro estudio tuvimos 2 quistes que se ubicaron en el estadio II de la BAF y corresponde a bocio quístico benigno en los 2 casos. 5.Estadio de la BAF y resultados de la TSH De los 3 pacientes que tenían TSH elevada, 2 se encontraban en el estadio III de la BAF correspondiendo con bocios de consistencia firme, con sospecha clínica y citológica de tiroiditis linfocítica crónica y el otro en el estadio II (con elementos linfocíticos abundantes, que sugieren al igual una tiroiditis), correspondió con un bocio multinodular, la TSH de éste último se encontraba en el límite de la positividad; sin embargo, en los otros 2 casos estaba francamente elevada.
COMENTARIOS
Se ha señalado en el niño una incidencia de malignidad en el nódulo solitario entre el 15 al 40 %,2,21 por lo que la evaluación de estos pacientes debe ser exhaustiva. El uso de la BAF en el nódulo tiroideo en el niño y adulto es internacionalmente reconocido,2,22,23 si este proceder es interpretado como benigno y no hay otros factores de riesgo de cáncer del tiroides, se ha planteado que no es necesario operar y se puede indicar al paciente una supresión con L-Tiroxina (0,2 a 0,3 mg/día), si a pesar de esto, el nódulo crece durante los 4 a 6 meses de tratamiento o no se reduce el 50 % de su tamaño en un año, la cirugía debe indicarse.2 Los nódulos tiroideos con estadio de la BAF III son considerados como "sospechosos" y el estadio IV como "positivos" de malignidad por lo que en ambos el tratamiento indicado es la cirugía.2 En nuestros 3 pacientes con nódulo solitario la BAF realizó el diagnóstico certero en todos.
El aumento de la glándula que se observa con frecuencia en la adolescencia no debe ser atribuido a "hiperplasia fisiológica" debido a estrés metabólico (mayores demandas hormonales), pues la secreción del tiroides y el recambio de tiroxina por m2 de superficie corporal es mayor en la infancia que en la adolescencia y declina hasta la edad adulta sin incremento en la adolescencia.2 La mayoría de los bocios detectados en la adolescencia son el resultado de tiroiditis linfocítica crónica (enfermedad de Hashimoto).20,24-27 En nuestro estudio de las 30 BAF realizadas en 16 (52 %) se planteó la presencia de tiroiditis linfocítica crónica, por lo que este proceder fue útil para este diagnóstico.24
A diferencia de los bocios difusos, los bocios nodulares y multinodulares requieren con frecuencia estudio biópsico para excluir malignidad, pues se ha señalado que aunque la posibilidad de malignidad es menor que en el nódulo solitario, ésta debe descartarse.16
El sexo es importante, pues aunque el bocio multinodular es más frecuente en hembras se ha observado mayor incidencia de carcinoma en varones.20
Se ha señalado26 que la tiroiditis linfocítica crónica se presenta con frecuencia (sobre todo en adultos) como bocio nodular o multinodular. En nuestro estudio encontramos 4 pacientes (de 9) con estas características que presentaban el diagnóstico de tiroiditis crónica por la BAF.
Encontramos que 2 pacientes con el diagnóstico de tiroides linfocítica crónica se ubicaron en el estadio III de la BAF, a diferencia de los otros pacientes con esta entidad que estaban en el estadio II, estos pacientes tenían la TSH elevada, lo que nos plantea que existe relación entre la función tiroidea y la histología de la glándula28 que explicaría que el hipotiroidismo subclínico de estos pacientes los llevó a estos cambios celulares. Estos pacientes deben ser evaluados y valorar en relación con la respuesta al tratamiento (BAF evolutiva) la conducta quirúrgica.
Las lesiones quísticas son más difíciles de interpretar por la técnica de la BAF, pues el material que se obtiene con frecuencia es sangre mezclada con células foliculares degeneradas y elementos de estromas que no son adecuados para el examen citológico. La mayoría de las lesiones quísticas representan nódulos tiroideos degenerados, después de aspirar el contenido del quiste el área sólida debe ser puncionada para proveer muestra diagnóstica.
Concluimos que en nuestro estudio la BAF fue útil en detectar malignidad (sensibilidad del 100 %), en relación con la especificidad (diferenciar lesiones malignas de benignas) tuvimos un paciente con falso positivo, lo que disminuyó la especificidad al 80 %. También fue útil en el diagnóstico de la tiroiditis linfocítica crónica, pues se detectó en 16 pacientes (52 %).
SUMMARY
33 patients with thyroid affections, coming from the Children's Endocrinology Department of the "Juan Manuel Márquez" Pediatric Teaching Hospital, were studied during 1992-1993. 19 presented size II or III generalized diffuse goiter; 5, nodular goiter; 4, multinodular goiter; 3, lone nodules; and 2, thyroid gland cyst. All of them underwent fine-needle aspiration biopsy (FAB) of the thyroid. The conclusions reached were the following: FAB was useful for the diagnosis of chronic lymphocytic thyroiditis, since it was detected in 16 patients (52 % of the series); it was also useful in 2 patients with cyst of the thyroid gland. The procedure was of use for detecting malignant thyroid lesions as of 7 patients with lone nodule or nodular goiter, 2 papillary carcinomas were detected (stage IV), one was considered as "suspicious" (stage III), corresponding to a colloid nodule, and the rest was reported as benign. On making these biopsies correspond with the postsurgical ones, a sensitivity of 100 % and a specificity of 80 % were attained.
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Recibido: 30 de octubre de 1995. Aprobado: 20 de diciembre de 1995.
Dr. Regino Piñeiro Lamas. Hospital Pediátrico Docente "Juan M. Márquez", Ave 31 y 76, Municipio Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.
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Especialista de II Grado en Endocrinología. Asistente de Pediatría.
Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Asistente de Anatomía Patológica.
Especialista de I Grado en Cirugía Pediátrica.
Especialista de I Grado en Anatomía Patológica.
Especialista de II Grado en Cirugía Pediátrica. Profesor Auxiliar.