RESUMEN

INTRODUCCION

En la actualidad hay descritas 6 variantes clínicas, pero el diagnóstico depende en gran medida de los hallazgos encontrados en la resonancia magnética nuclear -particularmente en los casos esporádicos-, ya que incluso los estudios genéticos aún se encuentran en fase experimental.¹

Otros intentos para facilitar el diagnóstico de esta enfermedad se basan en los resultados de estudios neurofisiológicos. Han sido descritas alteraciones en los potenciales evocados auditivos de tallo cerebral, somatosensoriales y visuales, y son estos últimos los que parecen tener una mayor especificidad.^1-4

Hemos estudiado 5 pacientes pertenecientes a una misma familia, los cuales presentan manifestaciones clínicas compatibles con la enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher. En el presente trabajo, pretendemos exponer los elementos clínicos hallados y realizar algunas consideraciones al respecto.

REPORTE DE CASOS

• Generación I y II: Ninguno presentó manifestaciones neurológicas en relación con la enfermedad. Fueron examinados (I-2) (II-1) y (II-2).
• Generación III: Constituida por 4 varones y 6 hembras. Tres de los varones resultaron afectados: (III-1) (III-8) y (III-10). Fueron evaluadas neurológicamente (III-6) y (III-7); no se verificaron alteraciones.
• Generación IV: Formada por 2 hembras y 5 varones; 2 de ellos con la enfermedad (IV-6) y (IV-7).

Paciente 1

A los 6 días de nacido le encontraron movimientos anormales de los ojos (nistagmo). Se le constató durante el primer mes de vida movimientos involuntarios de la cabeza, los cuales aún presenta, aunque menos intensos.

Su desarrollo fue retrasado, la sonrisa social apareció a los 6 meses y no ha logrado sentarse solo ni pararse.

A los 8 meses comenzó a vocalizar, y logró pronunciar aproximadamente de 8 a 10 palabras, habilidad que ha perdido, y sólo ha conservado la posibilidad de vocalizar. ]]> Presenta manifestaciones extrapiramidales que consisten en atetosis y además crisis epilépticas tanto generalizadas como focales.

Al examen físico encontramos a un paciente con cuadriparesia espástica, postura de decorticación y marcada disminución del trofismo generalizado, y llama la atención que el tono muscular está disminuido distalmente en miembros inferiores.

En la evaluación oftalmológica se constató palidez de ambas papilas y reflejo fotomotor presente.

El paciente, a pesar de las limitaciones motoras, conserva la relación con el medio que lo rodea (reconoce familiares y obedece órdenes sencillas), aunque ha evidenciado un retraso mental importante.

Paciente 2

Mostró retardo en el desarrollo psicomotor, pero de menor intensidad que (IV-7), pues la sonrisa social la adquirió a los 3 meses y respecto al lenguaje aún pronuncia de 6 a 7 palabras.

Nunca ha logrado sentarse ni pararse; se vira en decúbito de prono a supino con mucha dificultad.

Al examen físico se constata cuadriparesia espástica a predominio de miembros inferiores. Logra sostener objetos con ambas manos y manipularlos. Se encontró Babinski y clonus bilateral.

En el fondo de ojo existe palidez de las papilas en los sectores temporales. Pupilas midriáticas, con reflejo fotomotor perezoso.

Se observa atento a lo que sucede a su alrededor e impresiona intelectualmente mucho mejor que el propositus.

Pacientes 3 y 4

El inicio de las manifestaciones (nistagmo), fue entre los 3 y 4 meses y a los 5 años no era evidente en ninguno de ellos, sin poderse precisar con exactitud la fecha de desaparición. ]]> Ambos pacientes presentaron retardo en el desarrollo psicomotor; nunca lograron sentarse ni ponerse de pie.

En lo relacionado con el lenguaje, el inicio fue aproximadamente al año de edad, para desarrollar posteriormente sus posibilidades y actualmente son capaces de pronunciar todas las pala- bras, aunque con marcada disartria.

Al examen físico presentan cuadriparesia espástica, con posturas en flexión de las 4 extremidades y limitación a la movilización pasiva con rigidez articular. El trofismo está disminuido y existe clonus y Babinski bilateral.

El fondo de ojo no evidencia alteraciones. Ambas pupilas conservan el reflejo fotomotor.

Al explorarse su función intelectual, se constata retardo mental, pero son capaces de establecer una conservación y cierta preservación de la memoria.

Paciente 5

A los 30 días de nacido le notaron nistagmo, que a su vez desapareció a los 9 años.

Su desarrollo psicomotor fue lento, nunca se sentó ni se puso de pie por sí solo. El inicio del lenguaje fue a los 5 años y con mucha dificultad para la pronunciación.

Presentaba poco movimiento de las extremidades y rigidez articular. Se recoge el dato de movimientos involuntarios de miembros superiores compatibles con coreoatetosis.

Se mantenía alerta y tenía relación aceptable con el medio que lo rodeaba.

DISCUSION

Clínicamente constituye una enfermedad progresiva del sistema nervioso central, pero con características muy "peculiares". ]]> La edad de aparición de los síntomas es variable. Tiene una progresión lenta y en muchos casos se recoge una historia de trastornos pre o perinatales, por lo que en algunas oportunidades (no pocas), son considerados como portadores de parálisis cerebral infantil.¹ Dos de nuestros casos (IV-6) (IV-7), fueron diagnosticados como parálisis cerebral infantil espástica en un inicio. Los otros 3 pacientes también tuvieron diagnósticos en relación con "encefalopatías" relacionadas con el nacimiento, a pesar de no recogerse antecedentes de importancia que lo justificara.

Las manifestaciones que definen este cuadro son: nistagmo, atetosis, temblor, ataxia, cuadriparesia espástica, desarrollo somático disminuido, atrofia óptica, epilepsia, disartria, movimientos de la cabeza, incapacidad para lograr sentarse e incorporarse a la posición de pie y retardo psíquico variable, y sorprendía en oportunidades la preservación de las funciones intelectuales al compararlos con el deterioro neurológico.^1,2,7

Entre nuestros pacientes, el propositus presentó el cuadro clínico mejor definido y de mayor gravedad e intensidad de los síntomas. El resto tiene variabilidad en la forma de presentación; no obstante, el hecho de pertenecer a una misma familia, presentación en sexo masculino y existencia de un paciente con casi todos los atributos de la enfermedad determina la inclusión de todos bajo una misma denominación.

En relación con la forma variable de expresión, en la década del 60, fueron clasificados los enfermos en 3 categorías determinadas por la edad de aparición de las manifestaciones y su progresividad.^5,8

En la actualidad se ha propuesto una clasificación basada en edad de comienzo, supervivencia, patrón de desmielinización, patrón de herencia y hallazgos neuroquímicos, considerando los siguientes tipos:

• Tipo: I Enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher clásico.
• Tipo II: Connatal de Seitelberger.
• Tipo III: Transicional entre los tipos I y II.
• Tipo IV: Del adulto.
• Tipo V: Con parches de mielinización.
]]> Tipo VI: Una variedad desmielinizante del síndrome de Cockayne.

Sin embargo, Simonida, et al. señalan: "muchos pacientes con errores congénitos del metabolismo de la mielina, han sido considerados como Pelizaeus-Merzbacher, aunque los síntomas clínicos, la genética o la enfermedad son inconsistentes con esta denominación" y proponen restringir el término de Pelizaeus-Merzbacher a pacientes con patrón de herencia ligada al cromosoma X y con la forma clásica o connatal de la enfermedad.⁶

Nuestro paciente propositus, cumple los criterios de la forma connatal, y permite indudablemente el diagnóstico planteado.

El árbol genealógico de la familia aquí mostrada es consistente, con un patrón de herencia monogénico recesivo ligado al cromosoma X, en el que solamente los varones padecen la enfermedad y ésta se trasmite a través de mujeres sanas heterocigóticas o portadoras de la mutación.

La forma de expresión de nuestros pacientes se ajusta al criterio clínico referido como tipo II, en la cual el comienzo ocurre en los 3 primeros meses de vida. No obstante, en este tipo la evolución es más severa y la esperanza de vida se limita a la infancia. En esta familia, 4 pacientes (con 5, 6, 27 y 30 años respectivamente) aún están vivos y el único fallecido contaba con más de 30 años de edad.

Teniendo en cuenta que los estudios recientes del gen de la proteína específica o proteína proteolípida (PLP), éste ha sido localizado en los brazos largos del cromosoma X humano (Xq13-q22) y que el uso de ADN complementario para PLP en pacientes con la enfermedad ha logrado identificar 7 mutaciones por sustituciones de nucleótidos o delecciones en pacientes con el tipo I y 4 en el tipo II o connatal,⁸ es posible plantear que estas mutaciones se evidencien clínicamente a través de diferencias tales como las que se ponen de manifiesto en nuestros casos.

Queremos destacar que en el estudio de la familia, se encontró la existencia de 2 epilépticos y un niño con mielomeningocele, además de un aborto con un síndrome de Turner. Hasta el momento no hemos encontrado justificación para este hallazgo, pero es muy significativo y nos resistimos a pensar que sólo la casualidad influye en su presentación.

 SUMMARY

Key words: CEREBRAL SCLEROSIS, DIFFUSE; PSYCHOMOTOR DISORDERS; NYSTAGMUS; MYELIN SHEATH.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Apkarian P, Koetsveld-Boart JC, Barth PG. Visual evoked potential characteristics and early diagnosis of Pelizaeus-Merzbacher disease. Arch Neurol 1993;50:981-5.
2. Sugita K, Ishii M, Takanashi J. Pelizaeus-Merzbacher disease: celular hypersensitivity to ultraviolet light. Brain Dev 1992;14:44-7.
3. Garg BP, Markland ON, DeMyer WE. Usefulness of BAER studies in the early diagnosis of Pelizaeus--Merzbacher disease. Neurology 1983;33:955-6.
4. Ochs R, Markland ON, DeMyer WE. Brainstem auditory evoked responses in leukodystrophics. Neurology 1979;29:1089-93.
5. Renier WO, Gabreels FJ, Hustinx TW. Connatal Pelizaeus-Merzbacher disease with congenital stridor in two maternal cousins. Acta Neuropathol (Berl) 1981;54:11-17.
6. Simonida G, Abuelo D, Ambler M, Hudson LD. Pelizaeus-Merzbacher: an X-linked neurologic disorders of myelin metabolism with a novel mutation in the gene oncoding proteolipid protein. Am J Hun Genet 1989;45:435-42.
7. Adams RD, Maurice V. Las enfermedades metabólicas hereditarias del sistema nervioso. En: Principios de neurología. 1982 Ciudad de La Habana (Edición Revolucionaria).
8. Zoghbi A. Pelizaeus-Merzbacher disease. En: Seriver R. Inherited basis of metabolic disease. 1994;4581-5.

Dr. Ramiro García García. Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez", Avenida 31 y 76, municipio Marianao, CP 11 400, Ciudad de La Habana, Cuba.

1. Especialista de I Grado en Neurología.
]]> Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Genética Clínica. Profesora Titular.
2. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Titular.