Eficacia de la aplicación de criterios de bajo riesgo de infección bacteriana severa en recién nacidos febriles

RESUMEN

INTRODUCCION

Recientemente nosotros realizamos un estudio entre RNs febriles sin signos de focalización (SSF) inicial, donde identificamos una serie de datos clínicos y de laboratorio que individualmente se asocian significativamente con la presencia de IBS. Tomando en cuenta estos resultados, decidimos analizar retrospectivamente la aplicación de criterios de "bajo riesgo" de IBS, con los mencionados datos clínicos y de laboratorio combinados, en un grupo de RNs febriles SSF inicial, ingresados en nuestro Servicio de Neonatología, para valorar la efectividad de éstos como medio de predicción negativa de IBS, y a la vez comparar nuestros resultados con la aplicación de los criterios de "bajo riesgo" de Rochester aplicados a este grupo de pacientes.

MATERIAL Y METODO

En la evaluación inicial, se les realizó leucograma y hemocultivo a todos los pacientes (100 %) eritrosedimentación a 198/229 (86,4 %), examen citoquímico y bacteriológico del líquido cefalorraquídeo (LCR) en 197/229 (86 %), uroanálisis y cultivo bacteriológico de orina en 173/229 (75,5 %) y radiografía de tórax a 114/229 (49,7 %). No se indicaron exámenes de heces fecales porque en nuestro Servicio no se ingrean casos con enfermedad diarreica aguda (EDA). De estos exámenes complementarios sólo se utilizaron para la clasificación de los recién nacidos (RNs) en grupos de riesgo el conteo global de leucocitos sanguíneos, la eritrosedimentación globular y la cituria. Los pacientes a los que no se les realizó uroanálisis fueron categorizados como si hubieran tenido resultados normales.

Se dividió a los RNs febriles en grupos de alto y bajo riesgo de IBS. Este último grupo lo conformaron aquéllos que reunían la totalidad de los requisitos siguientes:

• No impresión médica de niño tóxico-infeccioso.
• Antecedentes de ser previamente sano.
• Fiebre < 39 ^oC y no persistente o recurrente.
• Conteo de leucocitos sanguíneos ³ 5 000 y < 20 000/mm³.
• Eritrosedimentación <20 mm/h.
]]> Conteo de leucocitos en orina no centrifugada < 10 000/mL.

Se calificó a un RN con aspecto tóxico-infeccioso cuando presentaba manifestaciones clínicas correspondientes con el síndrome sepsis dado por letargia, signos de pobre perfusión o marcada hiperventilación, hipoventilación o cianosis.

Un RN previamente sano es aquel niño nacido a término y buen peso al nacer, sin ningún antecedente patológico materno o del período del periparto, con evolución posnatal sin complicaciones o fenómenos patológicos, sin antecedente de presentar una enfermedad crónica o una inmunodeficiencia, no uso de antibioticoterapia y sin ingreso hospitalario previo a la evaluación.

Una fiebre recurrente o persistente fue cuando ocurrió más de un fenómeno febril posterior a las primeras 12 horas de ingresado el niño, de manera intermitente o continuada, estando el paciente con buena hidratación y sin exposición a fuentes de calor o sobrearropamiento.

Se consideró IBS a la bacteriemia, meningoencefalitis, sepsis urinaria y artritis-osteomielitis con aislamiento de un microorganismo bacteriano en sangre, LCR, orina o líquido articular o tejido óseo; a la bronconeumonía cuando existían imágenes de infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax con un cultivo de bacteria patógena en sangre y además, a la celulitis-fasciítis necrosante con aislamiento de bacterias o sin él.

A este mismo grupo de pacientes se aplicaron los criterios de Rochester de bajo riesgo de IBS para lactantes menores de 3 meses de edad, consistentes en reunir las características siguientes:

• Ser previamente sano.
• Presentar apariencia clínica no tóxica.
• No existir evidencia de infección bacteriana focal en el examen físico.
]]> Tener conteo de leucocitos sanguíneos ³ 5 000 y ± 15 000/mm³.
• Tener conteo absoluto de neutrófilos inmaduros < 1 500/mm³.
• Tener examen microscópico de orina sin leucocituria anormal.
• Tener examen microscópico de heces fecales £ 5 leucocitos/campo si existiera diarrea.

RESULTADOS

TABLA 1. Frecuencia y evaluación diagnóstica de datos clínicos y de laboratorio en 229 RNs febriles

Se encontraron 41 pacientes con IBS, lo que da una incidencia de 17,9 % (tabla 2). Hubo 6 pacientes (2,6 %) de bacteriemia aislada y otros 6 de meningitis bacteriana, y 25 (10,9 %) de sepsis urinaria. También se encontró un paciente con celulitis, uno de fasciítis necrosante, otro de bronconeumonía, y un cuarto de artritis séptica. La presencia de IBS ocurre de manera casi exclusiva en el grupo de RNs calificados de alto riesgo de acuerdo con nuestra clasificación: 40/137 (29,2 %); efectivamente, sólo se presentó un caso de paciente con IBS en el grupo de RNs de bajo riesgo: 1/92 (1,1 %), y se obtuvo una diferencia altamente significativa en comparación con el grupo de alto riesgo (z = 5,39, p < 0,001).

TABLA 2. Incidencia de infección bacteriana severa (IBS) según los grupos de riesgo definidos en el presente estudio

En la misma población bajo estudio se aplicaron los clásicos criterios de Rochester de bajo riesgo de IBS para lactantes febriles menores de 3 meses de edad (tabla 3). Existe una mayor proporción de RNs que satisfacen dichos criterios, que los que cumplen con los requisitos de nuestro estudio (55,46 % vs 40,17 %). Dentro del grupo de pacientes que se califican como de bjao riesgo de IBS según la clasificación de Rochester, se presentaron 5 RNs con IBS de (3,9 %), mientras que en el grupo de bajo riesgo por nuestra clasificación sólo se encontró 1 RN con IBS (1,1 %). Los pacientes con IBS que escaparon a la evaluación de Rochester son 1 celulitis, 1 meningitis bacteriana a Streptococcus grupo B, 2 sepsis urinaria por Escherichia coli y 1 bacteriemia por Staphylococcus haemolyticus. El caso que no se detectó por nuestra evaluación de bajo riesgo fue el que presentó bacteriemia ocasionada por Staphylococcus haemolyticus. Los datos clínicos y/o de laboratorio que tuvieron los pacientes con IBS y que escaparon a la evaluación de bajo riesgo de Rochester, pero que sin embargo son recogidos por la nuestra fueron: presencia de fiebre ³ 39 ^oC, fiebre persistente y/o recurrente y eritrosedimentación ³ 20 mm/h pacientes con meningitis y celulitis); eritrosedimentación ³ 20 mm/h y fiebre persistente y/o recurrente (pacientes con sepsis urinaria).

TABLA 3. Comparación entre los criterios de bajo riesgo de infección bacteriana severa (IBS) de Rochester y nuestro estudio ]]>

	Rochester		Este estudio
Casos con bajo riesgo	127	(55,5)	92	(40,2)
IBS	5	(3,9)	1	]]> (1,1)
Bacteriemia	1	(0,7)	1	(1,1)
Meningitis	1	(0,7)	0	(0,0)
Urosepsis	2	]]> (1,5)	0	(0,0)
Valor predictivo negativo IBS		(96,1)		(98,9)
Bacteriemia		(99,2)		(98,9)
Meningitis		(99,2)		(100,0)
Urosepsis		(98,4)		]]> (100,0)

El VPN para IBS por los criterios de Rochester fue de 96,1 %, con IC dado por 92,4 - 98, 1, mientras que con los nuestros se obtuvo 98,9 %, con IC igual a 96,2-99,7 (tabla 3). El VPN para bacteriemia por aquellos criterios fue ligeramente superior al compararlo con los nuestros (99,2 % vs 98,9 %). Para meningitis y urosepsis se alcanzó VPN de 100 % por nuestros criterios. Al evaluar mediante el IC del 95 % para el coeficiente kappa, la concordancia entre cada uno de los métodos de predicción con el estado real de los pacientes se encontró 0,16 - 0,32 para la vía actual y 0,22 - 0,44 para la de Rochester.

DISCUSION

El procedimiento seguido en este trabajo para conformar los grupos de alto y bajo riesgo de IBS le permite al médico poder ubicar con más exactitud y prontitud al paciente que puede presentar una IBS. Es elocuente la presencia casi exclusiva de RNs con IBS en el grupo calificado de alto riesgo y sólo 1 caso en el grupo de bajo riesgo. En algunos estudios acerca de la probabilidad de infecciones bacterianas en lactantes febriles menores de 3 meses de edad quedó demostrada también la utilidad de realizar la clasificación de alto y bajo riesgo de IBS para poder delinear tácticas de manejo.^11-15

Hay 2 factores en los criterios de bajo riesgo de Rochester que no son recogidos por los nuestros y son el conteo absoluto de neutrófilos inmaduros y la presencia de hematíes en el examen microscópico de heces fecales. Aunque no se hizo conteo absoluto de neutrófilos inmaduros en ninguno de los RNs, tiene cierta aproximación el cálculo de éstos de acuerdo con el examen diferencial del conteo global de leucocitos sanguíneos y en el cual todos los pacientes tuvieron conteos de neutrófilos inmaduros bajos (< 1 500/mm³). Por otra parte, no se hizo examen microscópico de heces fecales porque en nuestro Servicio no se ingresan pacientes con EDA. Por tratarse de una población de RNs SSF, ya queda implícita la ausencia de signos de infección focal. Todo lo anterior nos permitió la aplicación de los criterios de Rochester para poder entonces establecer comparaciones.

Siempre que se dispone de un procedimiento para realizar predicciones, el problema básico que se plantea ante la posibilidad de adoptar uno nuevo es determinar si con esta última fórmula se contribuye de manera sustancial a la toma de decisiones médicas más acertadas. Las diferencias encontradas al aplicar los criterios de bajo riesgo de IBS de Rochester y los nuestros en una misma población de RNs febriles, avalan la utilidad de la aplicación de estos últimos, pues, entre otras razones, ofrecen un VPN superior. Es evidente el hecho expresado por Anbar y colaboradores⁴ que la consideración de bajo riesgo para IBS idealmente sería aquella que no permitiera la inclusión de ningún caso que tenga una IBS, a lo que Dagan y colaboradores.¹ (grupo de Rochester) agrega que esa consideración debe ser simple y objetiva, y realizable en corto tiempo. Sin embargo, se ha demostrado en distintos estudios^1,4,11-13,15 que en los criterios aplicados nunca se ha tenido el 100 % de exactitud y por lo tanto, habría que ajustarse a aquéllos que brindan un VPN más elevado, a la vez que puedan ser más fácilmente aplicables en el medio particular en que se ejecuta la evaluación del paciente febril.

Los IC para el coeficiente kappa informan que con ambos enfoques se tiene una concordancia mayor que la esperada por azar (ninguno de los intervalos contiene al cero), lo que significa que ambos procederes son estadísticamente válidos, y puesto que dichos IC tienen una intersección no vacía no puede inferirse, razonando así, que la concordancia de uno sea superior a la del otro. Pero si se calcula un IC similar para las predicciones cruzadas, se obtiene 0,46 - 0,66, lo que permite afirmar ahora que ambas reglas concuerdan entre sí en una medida superior a la que permite el simple azar, y en vista de que dentro del grupo de pacientes que se califican como de bajo riesgo de IBS según los criterios de Rochester, se presentaron 5 RNs portadores de IBS (3,9 %), mientras que en el grupo de bajo riesgo por nuestros criterios, sólo se encontró un RN con IBS (1,1 %), puede afirmarse que nuestra alternativa arroja un saldo superior.

Concluimos que es provechosa la asignación de los RNs febriles a grupos de bajo riesgo para IBS, pues permite al médico ubicar con más exactitud y prontitud a los pacientes no portadores de una IBS, y con los criterios empleados en este estudio (tabla 4) se alcanza mayor efectividad que con el método de referencia clásico, bajo las condiciones de atención en nuestro Servicio de Neomatología, o sea, para la evaluación de niños febriles sin signos de focalización y menores de 1 mes de edad. Al mismo tiempo, se refuerza el planteamiento hecho por Anbar y colaboradores.⁴ y McCarthy y colaboradores¹² sobre la dificultad -por no decir imposibilidad- de la aplicación universal de criterios desarrollados sobre la base de un único conjunto de datos, vale decir, a partir de un grupo de pacientes con características que pudieran no repetirse en otro servicio hospitalario.

TABLA 4. Criterios de bajo riesgo de IBS en recién nacidos febriles sin signos de focalización

• No impresión médica de niño tóxico-infeccioso
]]> Historia de ser previamente sano
• Fiebre < 39 ^oC y no persistente o recurrente
• Conteo de leucocitos sanguíneos ³ 5 000 y < 20 000/mm³
• Eritrosedimentación < 20 mm/h
• Conteo de leucocitos en orina no centrifugada < 10 000/ml

AGRADECIMIENTOS

SUMMARY

Key words: BACTERIAL INFECTION/diagnosis; INFANT, NEWBORN; FEVER; RISK assessment; PREDICTIVE VALUE; RETROSPECTIVE STUDIES.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Dr. Manuel Díaz Alvarez. Edificio FOCSA 17 y M, apartamento 8-M, El Vedado, Ciudad de La Habana, CP 10 400, Cuba.

1. Especialista de II Grado en Pediatría. Asistente de Pediatría del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana (ISCM-H). Facultad Finlay-Albarrán.
2. Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Titular de Pediatría del ISCM-H. Facultad Finlay--Albarrán.
3. Especialista de I Grado en Neonatología. Instructora de Pediatría del ISCM-H. Facultad Finaly--Albarrán. Jefa del Servicio de Neonatología.
4. Bioestadístico. Profesor Auxiliar.