RESUMEN

INTRODUCCIÓN

Los porcentajes críticos o puntos de corte formulados por los distintos autores^2-5 para establecer una hematuria glomerular difieren notablemente. El concepto general de punto de corte es un límite de demarcación entre 2 estados de clasificación exhaustivos y mutuamente excluyentes.

La obtención del porcentaje crítico puede hacerse según la intuición del clínico solamente, enfoque lastrado por una gran subjetividad y que explicaría en parte la diversidad de porcentajes reportados, o mediante técnicas estadísticas de apoyo a la toma de decisiones.

En este trabajo se expone una metodología estadística para la obtención de un punto de corte óptimo de hematíes dismórficos, con vistas al diagnóstico topográfico de las hematurias, y se propone un estimado de ese punto.

MÉTODOS

A cada paciente se le tomó una muestra de orina fresca, que se procesó dentro de los primeros 60 minutos de recolectada. La muestra sin centrifugar se colocó en una cámara de Neubaer y se observó bajo un microscopio de contraste de fase Olympus (Japón), a fin de corroborar la presencia de hematuria. Se descartaron de este estudio las muestras de orina que mostraron 20 000 o menos hematíes por mL. La recolección y el procesamiento de las muestras de orina se realizó desconociendo los datos de los pacientes.

Los eritrocitos urinarios se clasificaron de acuerdo con su morfología, y se consideraron como hematíes "dismórficos" aquéllos que presentaron marcadas alteraciones en su forma, tamaño y contenido de hemoglobina, y hematíes "eumórficos" o "isomórficos" aquéllos con contornos bien regulares y definidos, tamaño uniforme y contenido de hemoglobina normal. Se calcularon los porcentajes de hematíes dismórficos contando hasta 100 células.

A todos los pacientes se les realizó, además, determinación de proteinuria cualitativa mediante precipitación con ácido sulfosalicílico al 20 %, y de proteinuria cuantitativa en orina de 24 horas mediante el método de Azul Comassie.⁶ Estos resultados se utilizaron para apoyar el diagnóstico nosológico definitivo, el cual se basó en criterios clínicos, de laboratorio, imagenológicos e histológicos (estos últimos sólo para aquellos pacientes en los cuales se indicó la biopsia renal).

De acuerdo con los criterios diagnósticos, los pacientes se dividieron en 2 grupos: con hematuria de origen glomerular (77), y con hematuria de origen no glomerular (15). Se excluyeron del análisis 8 pacientes en los que el diagnóstico no fue definitivo.

Se construyó una figura evento-predicción para cada uno de los siguientes porcentajes de hematíes dismórficos: del 2 al 20 %, con incrementos de una unidad; del 20 al 60 %, con incrementos de 5 unidades; y del 60 al 90 %, con incrementos de 10 unidades. La estructura general de estas figuras se muestra en la figura 1, mientras que la forma específica que asumen se expone en la figura 2. Para cada una de ellas se calcularon las tasas de sensibilidad, especificidad, falsos positivos, falsos negativos, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, y exactitud o concordancia bruta, así como el coeficiente (estandarizado) de concordancia Kappa de Cohen. ]]>

Leyenda: Po: Es un porcentaje cualquiera de la lista referida en la sección Métodos. P: Es un porcentaje de hematíes dismórficos que presenta el paciente. a,b,c y d: Cantidades de pacientes.

Asimismo, se cuantificó el área bajo la curva ROC (Receiver Operating Characteristic) de la prueba considerada, para su comparación con otros sistemas diagnósticos orientados al mismo fin. Como es sabido, dicha área brinda una medida de la exactitud global del método.

RESULTADOS

DISCUSIÓN

1. Definición de la utilidad diagnóstica del test
2. Definición de las acciones terapéuticas que se iniciarán una vez que se conozcan el resultado del test
3. Solución estadística del problema.⁷

Con la segunda, el test define la conducta terapéutica a seguir (caso del SIDA). Si la prueba que se aplica emite un resultado positivo, entonces ese paciente será objeto de una intervención terapéutica con un fin determinado. En consecuencia, interesa que el método detecte a todos los posibles enfermos debido a las connotaciones que acarrearía el fallar en detectar a los verdaderos enfermos. Muchas veces este test es el único de que se dispone para obtener esa información. ]]> La tercera y última estrategia -la solución estadística del problema- tiene el mérito de ser rápida, directa, y de ofrecer una respuesta cuando el problema biomédico no se conoce a cabalidad. En la medida en que se conozca dicho problema, el límite de demarcación -esto es, el punto de corte- adoptado inicialmente podrá ser modificado. En este trabajo se decidió adoptar esta tercera estrategia, y para implementarla se calcularon varios de los estadígrafos apropiados para la evaluación de una prueba diagnóstica.

El establecimiento de una "regla dorada" es una de las principales críticas que se le hacen a las metodologías para la evaluación de pruebas diagnósticas, porque muchas veces la definición de un criterio absoluto de la presencia de enfermedad en un sujeto no es posible por razones filosóficas, metodológicas o éticas. En el caso de este trabajo, la biopsia renal constituye el criterio absoluto para establecer el origen glomerular de la hematuria, pero está indicada en contados casos. Además, por razones éticas, esta prueba no debe indicarse indiscriminadamente en pacientes pediátricos, por el trauma y la posibilidad de complicaciones que ello puede conllevar, sobre todo cuando su único objetivo sería la evaluación de un método diagnóstico. Por lo tanto, ante la imposibilidad de contar con esta prueba para nuestro estudio, nos vimos obligados a construir una "regla dorada" con información aportada por procederes clínicos, imagenológicos y de laboratorio en la inmensa mayoría de los casos, pues solamente 6 fueron diagnosticados por biopsia. Debido a que la utilidad de la información diagnóstica se incrementa en la misma manera en que aumenta el número de fuentes de las cuales se puede obtener, consideramos que la "regla dorada" construida por nosotros fue apropiada para los objetivos de este trabajo.

Por otra parte, si se asegura un número suficiente de casos, que tradicionalmente se fija como igual o mayor que 20, entonces las características operacionales dignósticas del test serán esencialmente las mismas cada vez que se repita. De aquí se infiere la conveniencia de la metodología estadística como vía para la selección del valor de corte, puesto que una vez establecido, es válido durante todo el tiempo en que el test se utilice sin modificaciones importantes en su modo de realizarse.

Las características operacionales de un test dependen de la prevalencia de la enfermedad en la población. En el caso nuestro, la hematuria glomerular fue más frecuente, con una proporción de 8:1 en relación con las no glomerulares. Es de esperar que esta proporción se mantenga constante cuando la muestra se incremente, por lo que no tiene mucho sentido aumentar el tamaño muestral buscando nuevos casos de hematuria no glomerular.

En nuestros resultados, la probabilidad de que un individuo que sobrepase el nivel crítico del 14 % presente una hematuria de origen glomerular (valor predictivo positivo) es elevada; sin embargo, este punto se caracteriza por un valor predictivo negativo más bien bajo, lo cual aconseja que el test considerado se combine con otros para una interpretación más cabal de la topografía de la hematuria.

La curva ROC y el área bajo ésta indican el rendimiento del test diagnóstico en términos de su sensibilidad y especificidad, y pueden ser útiles para la comparación de diversas modificaciones del procedimiento original, o para elegir entre el método en uso y otro propuesto para sustituirlo. En el estudio actual dicha área se halla bastante cercana del valor ideal 1,0 que indica una discriminación perfecta.

Resulta interesante analizar en un sentido estrictamente aritmético, la "ganancia" correspondiente a la "matriz de costos" (figura 3) asociada con la clasificación específica evento-predicción de interés para nosotros (figura 2). La "función de ganancia" se define como G = ka + lb + mc + nd, y ya que los coeficientes k y n son positivos (se premian los aciertos), mientras que l y m son negativos (se penalizan los errores), G puede ser tanto positiva (verdadera ganancia) como negativa (pérdida). De acuerdo con la experiencia clínica de uno de los autores (Carpio Sabatela) y del doctor Manuel Díaz Alvarez (comunicación personal), es plausible una matriz de costos con k = 10, 1 = - 20, m = -12, y n = 10. Con estos valores la ganancia máxima para la muestra de pacientes estudiados es de 726 y ocurre para los porcientos 10 y 11, muy cercanos al 14 % que hemos calculado anteriormente.

Leyenda: Po: Es un porcentaje de la lista referida en la sección Métodos. P: Es el porcentaje de hemáties dismórficos que presenta el paciente. k,l,m y n: Puntuación otorgada por cada uno de los pacientes una vez calificados k,n > 0; l,n < 0.

Esperamos que la fundamentación hecha por nosotros del nivel del 14 % conduzca a una mejor valoración de la hematuria en los pacientes pediátricos.

SUMMARY

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Dr. Juan Bautista García Sánchez. Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez". Municipio Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1. Médico Residente de Pediatría.
2. Especialista de I Grado en Pediatría.
3. Bioestadístico. Profesor Auxiliar.
]]> Especialista de I Grado en Bioquímica Clínica.
4. Especialista de I Grado en Pediatría. Instructora.
5. Candidato a Doctor en Ciencias. Profesor Titular.
6. Especialista de I Grado en Laboratorio Clínico. Asistente. Jefe del Laboratorio del Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez".