Se presentan los resultados del estudio de las causas de deserción de 23 adolescentes que funcionan al nivel neurótico en régimen de hospitalización parcial. Se distingue más de una causa de deserción, tanto en el grupo en que la deserción se produjo en la primera semana de hospitalización (9 casos), como en los de estadía más prolongada (14 casos), y se destacan la vaguedad de la conciencia de enfermedad, la pretensión de establecer una alianza psicopática con el terapeuta y la no formulación por el terapeuta de los objetivos de ingreso con claridad. Para prevenir la deserción se recomienda, antes de decidir el ingreso, explicar los objetivos de la hospitalización, trabajar en el desarrollo de la conciencia de enfermedad y el manejo psicoterapéutico cuidadoso de la propuesta de alianza psicopática.
Descriptores DeCS: TRASTORNOS MENTALES/terapia; TRASTORNOS NEUROTICOS/terapia; TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD/terapia; DESISTENCIA DE PACIENTE; PSICOTERAPIA DE GRUPO; HOSPITALES DE DIA.
INTRODUCCIÓN
Una de las formas reconocidas de utilización de la hospitalización parcial en Psiquiatría, es en la terapia de niños y adolescentes, porque brinda un programa de tratamiento más estructurado, intensivo y especializado, que los que se efectúan en el régimen externo.1-4 Se considera una combinación eficaz de psicoterapia intensiva y ambiente terapéutico, que a la vez conserva y protege las relaciones primarias con padres y hermanos en el propio hogar del paciente.5-8
Entre sus ventajas esenciales se señalan:
Se mantiene la familia.
Evita la separación total del niño de su ambiente habitual.
Da acceso al tratamiento de todos los miembros de la familia.
Trasmite al paciente y a su familia que éste pertenece a ella.
Es más económico que el régimen de internamiento.
En el Departamento de Salud Mental en el cual trabajamos, disponemos de un Servicio de Hospitalización Parcial cuyas instalaciones están dentro de la edificación del Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez" y próximas a la Consulta Externa y a una sala de hospitalización completa para el tratamiento de pacientes psiquiátricos agudos.
Nuestro Hospital de Día está estructurado para la atención de adolescentes que funcionen al nivel neurótico. ]]>
El equipo de trabajo está constituido por 2 psiquiatras infanto-juveniles, un psicólogo clínico, una enfermera especializada y una ergoterapeuta a tiempo completo y psicopedagoga, trabajadora social y psicometrista a tiempo parcial.
Los pacientes, en el presente, proceden casi exclusivamente del área de influencia más próxima a nuestro Hospital e ingresan a través de la Consulta Externa de Psiquiatría o después de su egreso de la sala de hospitalización completa.
Los adolescentes tienen una estadía variable; pero el ingreso se planea para una estancia mínima de 3 semanas, para psicoterapia grupal básicamente y después del alta pasar a otra modalidad de ingreso que llamamos Ingreso parcial fraccionado: acuden 2 ó 3 veces en la semana desde las 8.00 a.m. hasta las 3.00 p.m. y finalmente se incorporan al Círculo de egresados para continuar psicoterapia grupal en sesiones semanales durante 6 meses a 1 año.
Los padres también están implicados en el tratamiento, y participan en grupos dinámicos, grupos de discusión, cine debate, etcétera.
Si bien estamos satisfechos con los resultados terapéuticos durante el ingreso y seguimiento de nuestros casos, nos preocupa una forma de subutilización de la hospitalización parcial: la deserción del programa de tratamiento.
En el empeño de limitar el número de abandonos de los pacientes ya iniciados en el programa de nuestro Hospital de Día, emprendimos el presente estudio.
MÉTODOS
Desde septiembre de 1992 cada deserción que se produce en el Hospital de Día es minuciosamente discutida por los psiquiatras y el psicólogo del Servicio, y se toman en cuenta las observaciones y consideraciones del psiquiatra y/o psicólogo que propuso el ingreso del paciente.
Partimos de 2 presupuestos:
Las causas de deserción de los pacientes que abandonan el programa en la primera semana, podrían ser distintas de aquéllos que desertan después de un período apreciablemente mayor.
La deserción familiar podría preceder a la del paciente, que no necesariamente serían simultáneas.
Elaboramos un listado de "causas posibles de deserción" (sobre la base de nuestras experiencias personales), para ser confrontadas con cada caso particular, aunque la discusión se hacía abierta a la consideración de otras causas reales, no previstas por nosotros.
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La distancia: constituye un obstáculo real el traslado diario a la institución de salud.
La no formulación de los objetivos de ingreso con claridad por parte del profesional que decide el ingreso (a él mismo y/o al paciente y/o a su familia).
La no coincidencia entre los objetivos del ingreso del paciente y/o su familia y los del terapeuta (si se cumplen los primeros, aún sin cumplirse los segundos, el paciente y/o familia pudieran desertar).
La pretensión de establecer una alianza psicopática y no terapéutica.
La vaguedad de la conciencia de enfermedad en paciente y/o su familia.
El no llegar nunca a hablar en el "dialecto" del paciente, no penetrar por tanto en su jerarquía motivacional (especialmente en pacientes procedentes de un medio subcultural).
La acción iatrógena del grupo, no impedida por el terapeuta.
Intervención "psicoterapéutica" fuera de tiempo, inaceptable para el paciente y/o su familia.
La mejoría del paciente sin que se diera el alta médica.
De cada paciente se consideran sexo, edad cronológica, grado escolar terminado, diagnóstico al ingreso y diagnóstico evolutivo, si existía desajuste familiar y/o escolar, los índices de subcultura familiar y el tiempo y régimen de asistencia en que se produce el abandono.
RESULTADOS
En el período comprendido entre septiembre de 1992 y febrero de 1994 se estudia un total de 23 deserciones: 9 de ellas se produjeron en la primera semana del programa con una media de 3 días de estadía (grupo I) y las 14 restantes se produjeron con una media de 23,5 días de estadía (grupo II). ]]>
El rango de edades en el grupo I es de 10 a 15 años, con 6 sujetos entre 14 y 15 años. En cuanto al sexo 7 eran hembras y 2 varones.
El rango de edades en el grupo II es de 11 a 15 años, con 9 individuos entre 13 y 14 años. Aquí predominaron los varones: 9 (tabla 1).
TABLA 1. La muestra
Sexo
Edad
Estadía
F
M
Rango
]]>
x
Grupo I x = 3
7
2
10-15
13 y 14
Grupo II x = 23,5
5
9
11-15
14
Un solo sujeto del grupo I tenía retraso pedagógico y lo presentaban 2 sujetos del grupo II.
En el grupo I predominan los Trastornos incipientes de personalidad (4 casos) como diagnóstico evolutivo. ]]>
En el grupo II están representados por igual los Trastornos incipientes de personalidad y los Trastornos neuróticos (6 casos) en el diagnóstico evolutivo (tabla 2).
TABLA 2. La deserción.
Familiar
Del paciente
Simultánea
Total
Grupo I
3
2
]]>
4
9
Grupo II
11
0
3
14
Total
14
2
7
23
En el grupo I la deserción fue simultánea de familia y paciente en 4 casos; en 3 casos la deserción familiar precedió a la del paciente y en 2 casos fue a la inversa. ]]>
En el grupo II la norma fue que la deserción familiar precediera a la del paciente: 11 casos (en uno de ellos consideramos que el abandono fue sólo de la familia) y no hubo casos de deserción del paciente (tabla 3).
TABLA 3. Diagnóstico evolutivo.
Trastornos neuróticos
Trastornos incipientes de la personalidad
Otros
Total
Grupo I
3
4
]]>
2
9
Grupo II
6
6
2
14
Total
9
10
4
23
Se consideró que existía desajuste familiar en 4 de los casos del grupo I (por cierto que sólo en uno de ellos la deserción familiar precedió a la del paciente).Existía Desajuste familiar en 12 de los casos del grupo II. ]]>
En 2 casos del grupo II el abandono se produjo al pasar al régimen de Ingreso parcial fraccionado y en 5 casos que se encontraban en dicho régimen. Hay que señalar que sólo en 2 de estos pacientes se plantea la causa de deserción Mejoría sin alta.
Todas las causas de abandono previstas estuvieron representadas; pero generalmente se registraron combinaciones de 2 o más de dichas causas. Sólo en 2 casos del grupo I: Propuesta de alianza psicopática (que no fue aceptada) y No formulación de los objetivos del ingreso con claridad y en otro del grupo II Mejoría sin alta, se consideraron causas aisladas.
Analizadas individualmente, las causas más frecuentes en el grupo I, por orden de frecuencia fueron:
Vaguedad de la conciencia de enfermedad: 6 casos.
Propuesta de alianza psicopática (que pudo o no ser satisfecha): 5 casos.
No formulación de los objetivos de ingreso con claridad: 2 casos.
La asociación más frecuente de causas fue:
Vaguedad de la conciencia de enfermedad más Propuesta de alianza psicopática: 4 casos.
En el grupo II las causas más frecuentes encontradas fueron:
Vaguedad de la conciencia de enfermedad: 10 casos.
]]>
No coincidencia de objetivos entre familia-paciente y terapeuta: 7 casos.
Propuesta de alianza psicopática (que no fue aceptada): 4 casos. Las asociaciones causales fueron de mayor diversidad en este grupo y sólo en 3 casos se sumaron la Vaguedad de la conciencia de enfermedad y la No coincidencia de objetivos del ingreso entre familia-paciente y terapeuta.
En 2 casos coinciden la Vaguedad de la conciencia de enfermedad y la Propuesta de alianza psicopática y también en 2 casos se asociaron las 3 causas de deserción más frecuentes en este grupo, o sea: Vaguedad de la conciencia de enfermedad, No coincidencia de objetivos y Propuesta de alianza psicopática (tabla 4).
TABLA 4. Causas más frecuentes.
Vaguedad de la conciencia de enfermedad
Propuesta de alianza psicopática
No formulación clara de objetivos de ingreso
No coincidencia de objetivos
Grupo I
]]>
6
5
2
0
Grupo II
10
4
2
7
En relación con el diagnóstico y causa posible de deserción tenemos en el grupo I que en 2 de los 3 pacientes diagnosticados como Trastorno-neurótico coinciden la Vaguedad de conciencia de enfermedad con la Propuesta de alianza psicopática y entre los Trastornos incipientes de la personalidad también en 2 casos se asocian los mismos factores.
En el grupo II entre los diagnosticados Trastorno neurótico encontramos en 2 casos la coincidencia de Vaguedad de la conciencia de enfermedad con No coincidencia de objetivos de ingreso entre terapeuta y familia-paciente y en otros 2 casos la asociación de Mejoría sin alta más No coincidencia de objetivos de ingreso entre familia-paciente y terapeuta.
En 5 de los 6 pacientes diagnosticados Trastorno incipiente de personalidad está presente la causa Vaguedad de conciencia de enfermedad en combinaciones diversas con No formulación de objetivos de ingreso con claridad o Pretensión de alianza psicopática y No coincidencia de objetivos terapeuta y paciente-familia.
DISCUSIÓN
Los factores edad, sexo, diagnóstico (incluyendo si existía o no desajuste familiar), describen la muestra de estudio. Sólo serían datos interpretables si los pudiéramos comparar con el grupo de pacientes que sí completó el programa de tratamiento en igual período. ]]>
El hecho de que la deserción familiar precediera a la del paciente en la mayoría de nuestros casos, a nuestro juicio no es raro en la terapia de adolescentes, en que muchas veces la familia confía la terminación de la modelación de la personalidad de sus hijos a un profesional que considera experto;9 pero además en estos casos pudiera guardar relación con Vaguedad de conciencia de enfermedad también en la familia del paciente y/o con una jerarquía motivacional en que la salud del paciente no era priorizada y aún más pudiera ser expresión de un patrón de conducta de abandono familiar.
Creemos que en el futuro las causas de deserción familiar deben recibir una atención más cuidadosa de los investigadores, que permita discriminar entre todas las causas citadas.
En cuanto a las causas de deserción que predominaron en ambos grupos, consideramos que 2 de ellas son inherentes al diagnóstico de Trastorno incipiente de personalidad, nos referimos a la Vaguedad de la conciencia de enfermedad y a la Propuesta de alianza psicopática y no terapéutica del paciente;10,11 pero sorprende que entre los pacientes neuróticos también se detectaron estas causas, ya que estos pacientes en la edad adolescente se caracterizan por la conciencia de enfermedad, el sufrimiento existencial y la egodistonía.12-14.
Nos preguntamos además, si la Vaguedad de la conciencia de enfermedad y la Propuesta de alianza psicopática no estuvieron presentes también en algún momento del proceso terapéutico de los pacientes que completaron su programa de tratamiento.
Si bien la hospitalización parcial es un recurso valioso en nuestra especialidad, es de reconocimiento universal que se puedan producir indicaciones equivocadas de ésta: en los casos en que el paciente seleccionado no se ajusta a la estructuración de objetivos de un Hospital de Día en particular (pensamos en el caso de pacientes con inteligencia subnormal, o procedentes de un medio subcultural como ha sucedido en nuestra institución) y también en aquellos casos en que el profesional que decide el ingreso no tiene muy claros los objetivos de la especialización, no puede explicarlos ante el paciente y su familia, ni confrontarlos con los objetivos de estos.15
De nuestro estudio se desprende que, ante cada caso particular y antes de decidir el ingreso, el profesional debe explicar los objetivos de la hospitalización, ventilar los del paciente y su familia y explicarlos también; en su defecto esto debe ser hecho por el equipo del Hospital de Día en el primero o segundo días de ingreso.
Además, en el primer período de la hospitalización se debe trabajar en el desarrollo de la conciencia de enfermedad y las propuestas de alianza psicopática, si bien no deben ser satisfechas, deben recibir un manejo psicoterapéutico cuidadoso, para no "espantar" al paciente y a su familia.
Nos proponemos realizar un estudio comparativo de una muestra de sujetos que no completan el programa de tratamiento del Hospital de Día con otra de pacientes que sí lo culminan y discriminar mejor entre las causas de deserción familiar.
SUMMARY
The results of the study about the causes of the dropout of 23 adolescents functioning at the neurotic level in a partial hospitalization regimen are presented. There is more than one cause of dropout, both in the group where it took place during the first week of hospitalization (9 cases) and in those with a longer stay. It is stressed the vagueness of the consciousness of the disease, the pretension to establish a psychopathic alliance with the therapist, and the unclear formulation on the part of the therapist of the objectives of admission. To prevent the dropout, it is recommended, before deciding the admission, to explain the objectives of hospitalization, to work on the development of the conciousness of the disease, and the careful psychotherapeutic management of the proposal of the psychopathic alliance.
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Recibido: 30 de octubre de 1995. Aprobado: 21 de marzo de 1996.
Dra. Juana Velázquez Argota. Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez", municipio Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.
Especialista de II Grado en Psiquiatría Infanto-Juvenil. Departamento de Salud Mental. Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez". Asistente de Psiquiatría del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana (ISCM-H).
Psicóloga Clínico. Departamento de Salud Mental. Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez".
Especialista de I Grado en Psiquiatría Infanto-Juvenil. Departamento de Salud Mental. Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez". Instructor de Psiquiatría del ISCM-H.