1. Especialista de II Grado en Pediatría. Profesora Auxiliar. Filial provincia Habana.
2. Médico de la familia en etapa de familiarización.
3. Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente. Profesor principal de Medicina General Integral. Filial provincia Habana.
4. Especialista de I Grado en Pediatría. Vicedirector de Asistencia Médica del Hospital General Docente "Aleida Fernández Chardiet".

RESUMEN

Descriptores DeCS: INFECCIONES BACTERIANAS/diagnóstico; FIEBRE/etiología; COSTOS DE LA ATENCION EN SALUD; SERVICIOS DE URGENCIA/economía; EVALUACION; COSTOS DE HOSPITAL.

El objetivo fundamental de la evaluación del niño con fiebre sin causa aparente está en el riesgo que tiene de padecer de infección bacteriana severa (IBS), que es más en el lactante febril en los primeros 6 meses de la vida y sobre todo en los primeros 2 a 3 meses cuando el sistema inmune es menos maduro y los niños no pueden localizar bien las infecciones. El diagnóstico precoz no es fácil, pues el lactante pequeño con IBS no puede demostrar los síntomas tempranamente y muchos síntomas y signos son atribuibles a otras causas no infecciosas.^1-5

Diferentes investigadores, pediatras, infectólogos, y terapistas han estudiado profundamente este tema y plantean que además de ser un "escenario común de la práctica pediátrica" es "controversial" y "un dilema" al cual se enfrenta a diario el médico que atiende niños.

La mayoría de los investigadores estudian grupos de edades específicos con sus particularidades e introducen sus propios parámetros predictores de IBS.^6-20 ]]> Se realizó este trabajo con el objetivo de identificar los niños febriles de 0 a 36 meses de edad que desarrollan IBS y se relacionó con algunos parámetros clínicos y de laboratorio, así como la repercusión económica del manejo de los niños febriles.

MÉTODOS

Se realizó una revisión de las hojas de cargo del Servicio de Pediatría, para identificar los niños de 0 a 36 meses de edad que fueron atendidos con fiebre sin causa aparente en la primera visita, y se consideraron a aquellos niños con una enfermedad febril en la cual la causa no fue aparente después de una cuidadosa historia y examen físico; a éstos les denominamos niños febriles.¹⁶

Los grupos de edades considerados fueron: de 0 a 28 días, de 29 a 90 días, de 91 días a 12 meses y de 13 a 36 meses.

Posteriormente se revisaron las historias clínicas de los 264 niños, para identificar diagnóstico al egreso y precisar tipos de IBS.^1,16

Se identificaron algunos parámetros predictivos de IBS en los niños febriles, tales como:

1. Edad.
2. Aspecto tóxico.^4,16
3. Temperatura.
4. Leucograma.

Grupo 2: niños sin IBS.

Se comparó el comportamiento de dichos parámetros en ambos grupos de estudio y se obtuvo mediante la prueba de significación estadística, la existencia de diferencias significativas entre éstos, utilizando la prueba de diferencias de proporciones que se incluyen en el software MICROSTAT, y se escogió el nivel de significación de 0,05.

Para identificar la repercusión económica del manejo de niños febriles se calculó el costo de cada niño febril en una visita inicial al departamento de urgencias, para ser éste el costo del niño febril de bajo riesgo. Además se realizó el cálculo de costo de la hospitalización durante un corto período (5 días), con antibioticoterapia endovenosa en un paciente que se identificó como riesgo y el costo de seguimiento ambulatorio durante 48 horas.

RESULTADOS

Al realizar este análisis para cada grupo de edad independientemente se observó que a medida que disminuyó la edad aumentó el porcentaje de niños con IBS del total de cada grupo (tabla 2).

Del análisis de los datos clínicos y de laboratorio entre los niños febriles ingresados que presentaron o no IBS se observaron diferencias significativas entre ambos grupos de estudio para el aspecto tóxico y los valores de la temperatura, no así para el leucograma (tabla 3).

DISCUSIÓN

En nuestro trabajo predominaron los niños mayores de 3 meses vistos e ingresados por fiebre. En la literatura médica se reporta que la fiebre no es un signo común entre los niños menores de 12 semanas, como es en los niños después de esta edad. En una serie de 2 estudios se obtuvo que sólo el 1 % de los niños menores de 3 meses valorados en clínicas ambulatorias, presentaron temperatura rectal mayor de 38 EC y no fue común que en este grupo de edad los niños presenten IBS y sean afebriles al ingreso.

Referente al dato de la hospitalización de los recién nacidos febriles, es una práctica apoyada por la mayoría de los autores por el riesgo elevado que tienen de desarrollar IBS.^{2-4,7,8,10-14,18,21}

La tendencia mundial es evitar la hospitalización, métodos invasivos y antibioticoterapia innecesaria, sobre todo en el niño febril de bajo riesgo de IBS.^{2,3,6-8,13,14,16-18}

Los resultados de este trabajo fueron alentadores en este sentido, pues las dos terceras partes de los niños febriles valorados no fueron ingresados, lo cual significó un ahorro en costos y complicaciones como la sepsis nosocomial entre otras.

Se calcula que la valoración inicial en el departamento de urgencias de un niño febril tiene un costo de $ 32,00, mientras que la hospitalización durante un corto período (5 días) en la cual se proporcionan antibióticos endovenosos a un paciente identificado como riesgo es de $ 225,28²⁴ (anexo 1). Estudios realizados por autores extranjeros plantean que el costo de la valoración inicial es de Z 90,00 (USD), mientras que la hospitalización cuesta Z 1 780,30 (USD).¹⁵

El diagnóstico definitivo del niño febril no siempre es precisado,⁸ sobre todo cuando el niño al ingreso no tiene signos de infección focal. En relación con la incidencia de los diferentes tipos de infección bacteriana, en términos generales predomina la infección del tracto urinario, la bacteriemia y la neumonía.^{3,6,7,9,13,14}

El aspecto tóxico se reconoce como un indicador sensitivo de IBS en los niños febriles, así como la relación entre intensidad de la fiebre y riesgo de IBS en la que aumenta ésta proporcionalmente con el aumento de la temperatura, y es mayor el riesgo con temperatura igual o mayor de 39 EC.

La mayoría de los autores estudiosos de este tema opinan que no existen parámetros predictivos de IBS infalibles, y plantean que la combinación de variables en la determinación del riesgo de IBS en el niño febril resulta ser la mejor opción. Concluimos en que predominaron los niños de 91 días a 36 meses vistos e ingresados. El porcentaje de IBS fue mayor en los niños de menor edad y las entidades clínicas más frecuentes la neumonía y la ITU. ]]> El aspecto tóxico y la temperatura mayor de 39 EC guardó relación altamente significativa con los que desarrollaron infecciones y el leucograma se comportó de forma similar en ambos grupos de estudio. Recomendamos generalizar la aplicación del flujograma propuesto en la evaluación y manejo del niño febril de 3 a 36 meses de edad (anexo 2).

ANEXO 1

1. Costo de la visita inicial de un niño febril al Departamento de Urgencias:

- Cituria $ 0,15            $ 32,00

2. Costo de la hospitalización durante 5 días de un niño identificado como riesgo:

- Antibioticoterapia $ 35,90                       $ 225,28

3. Costo de seguimiento ambulatorio de un niño febril de bajo riesgo durante 2 días:

ANEXO 2

Niño febril de 3 a 36 meses.

- Valoración por el especialista.

- Anamnesis.

- Examen físico minucioso.

- Leucograma.

Valoración de riesgo de infección bacteriana severa:

Aspecto tóxico Riesgo Bajo riesgo

Buen aspecto Buen aspecto

L > 15x10⁹/L L < 15x10⁹/L ]]> Temp. p > 39 EC Temp. p < 39 EC

Opción 1:

- Hemocultivo.
- Urocultivo.
- Cultivo del LCR.
- Radiografía de tórax y otros cultivos a decisión médica.

SUMMARY

Subject headings: BACTERIAL INFECTIONS/diagnosis; FEVER/etiology; HEALTH CARE COSTS; EMERGENCY MEDICAL SERVICES/economics; EVALUATION; HOSPITAL COSTS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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