Factores de riesgo asociados a la mortalidad por enterocolitis necrotizante

Resumen

Descriptores DeCS: ENTEROCOLITIS SEUDOMEMBRANOSA/mortalidad; FACTORES DE RIESGO; ENTEROCOLITIS SEUDOMEMBRANOSA/etiología.

La enterocolitis necrotizante (ECN) adquirida es la más frecuente y de mayor mortalidad de todas las afecciones quirúrgicas del período neonatal y el problema más común del tractus gastrointestinal en las unidades de cuidados intensivos neonatales. En Estados Unidos de Norteamérica tiene una tasa anual de 0,3-2,4 por 1 000 nacidos vivos¹ y en Cuba como en los demás países del mundo se observa con mayor frecuencia en los pacientes pretérminos, aunque en la década de los años 60 se encontraba en pacientes ingresados con gastroenteritis por lo que se consideró una complicación digestiva de la enfermedad diarreica aguda.²

Su origen y patogenia están relacionados con múltiples factores entre los que se encuentran la prematuridad y/o bajo peso al nacer, los fenómenos hipóxicos-isquémicos relacionados o no con el embarazo y el parto, las malformaciones cardiovasculares, el shock hipovolémico y la enfermedad diarreica aguda.^3-5 La ausencia de lactancia materna exclusiva y la introducción de fórmulas enterales hiperosmolares condicionan el desarrollo de la entidad en pacientes con riesgo. Esto se debe fundamentalmente a que se producen alteraciones en la circulación esplácnica con disminución del flujo sanguíneo e hipoxia hística, a la que se le asocia una lesión estructural del enterocito por daño directo mecánico a su endotelio. Otro elemento que se debe tener en cuenta en el recién nacido pretérmino es que tiene una disminución en la enzima FAP-acetilhidrolasa lo que afecta la regulación de la respuesta inmune local intestinal.^6-8

En relación con el cuadro clínico la enterocolitis se puede presentar precozmente con vómitos como único síntoma y pasar por diferentes estadios hasta evolucionar hacia un cuadro de sepsis con shock séptico. Esto produce una alta mortalidad por una respuesta inflamatoria sistémica desorganizada y al fenómeno de translocación bacteriana al que puede asociarse un fallo multiorgánico y distress respiratorio.^9-11

El objetivo de este trabajo fue analizar los factores predisponentes que aparecieron en los fallecidos por ECN en la Terapia Intensiva del Hospital Pediátrico Docente "Centro Habana" para poder hacer un diagnóstico precoz y prevención de la enfermedad en los grupos de riesgo.

Métodos

Resultados

En la tabla 1 se refleja que la ECN predominó en el 71,5 % de los pacientes de la raza blanca y en el 68,2 % en los del sexo masculino. En relación con el grupo etáreo más afectado observamos que el 66,6 % eran menores de 6 meses y dentro de éste el 36,5 % correspondió a los menores de 3 meses (tabla 2).

Al analizar la relación entre el peso al nacer y la aparición de la enfermedad (tabla 3) se demostró que el 46 % de la muestra estudiada tenía un peso al nacer inferior a los 1 500 g y que el 41,3 % se encontraba entre 1 500 y 2 499 g. Al relacionar otros factores predisponentes asociados al desarrollo de la enterocolitis (tabla 4) se refleja que el 55,5 % era prematuro, el 17,5 % presentaba enfermedad diarreica aguda y el 15,9 % hipoxia perinatal. Sin embargo, el 7,9 % de los afectados no mostraron factores predisponentes para el desarrollo de la enfermedad. Es un dato importante señalar que el 65 % de los fallecidos tenía lactancia mixta desde el momento del nacimiento y que sólo el 5,2 % del total de la muestra estudiada recibió lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad (tabla 5).

Fuente: Cuestionario de la Investigación.

Discusión

Los resultados verificados coinciden con los reportes de numerosas investigaciones que expresan que la mortalidad en el menor de 1 500 g es de 10 a 44 % y en el mayor de 2 500 g es 0-20 %.¹¹ Otros factores que se deben considerar en la fisiopatogenia de la ECN son la hipoxia y la isquemia asociadas a un fenómeno de reperfusión, donde hay alteraciones hemodinámicas consecuentes y en la mayoría de los casos irreductibles, aunque en la actualidad esta teoría ha perdido su papel principal.¹⁶ Las cardiopatías congénitas cianóticas se asocian a una disminución del gasto cardíaco con alteraciones de la perfusión, y la enfermedad diarreica aguda (EDA) tiene similar mecanismo de producción por disminución de la volemia.^17,18 También en la actualidad existen reportes de la entidad en niños a término,¹⁶ los cuales no han tenido ningún factor predisponente, lo que también se corresponde con los fallecidos estudiados.

La lactancia materna exclusiva (LME) disminuye la incidencia de ECN porque le confiere protección inmunológica al neonato, madurez del enterocito, así como la presencia de inmunomoduladores que regulan la respuesta inmunológica a nivel intestinal.^19-21 La administración de fórmulas enterales e hiperosmolares condicionan lesiones del enterocito con distensión abdominal y la producción de gas intraluminal, lo que aumenta la isquemia del intestino y disminuye su perfusión.²² También aumentan la circulación del factor de agregación plaquetaria (FAP) que potencializa el daño a nivel hístico y de la Endotelina-I, por lo que en la actualidad la LME se utiliza aún en el paciente crítico ingresado en la Terapia Intensiva Neonatal para evitar la ECN.^23,24 Por esto es necesario hacer una valorización más adecuada de los factores predisponentes de la ECN de manera tal que se haga un diagnóstico precoz y una orientación terapéutica encaminada a prevenir esta entidad la cual contribuirá a reducir su morbilidad y mortalidad. ]]> En conclusión podemos decir:

1. La ECN predominó en la raza blanca y sexo masculino.
2. El grupo más afectado fue el menor de 3 meses.
3. El 46 % de los pacientes fallecidos tenían un peso al nacer inferior a los 1 500 g.
4. La prematuridad estuvo presente en la mitad de la muestra estudiada.
5. El 65 % de los fallecidos tenían lactancia mixta desde el nacimiento.

SUMMARY

Subject headings: ENTEROCOLITIS, PSEUDOMEMBRANOUS/mortality; RISK FACTORS; ENTEROCOLITIS, PSEUDOMEMBRANOUS/etiology.

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Dra. Vivian R. Mena Miranda. Calle 15 No. 1209, e/18 y 20, El Vedado, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.

¹ Especialista de I Grado en Pediatría. Médico Intensivista. Asistente de la Facultad "Calixto García".
² Especialista de II Grado en Pediatría y Administración de Salud. Profesor Titular de la Facultad "Calixto García".
³ Especialista de I Grado en Pediatría. Médico Intensivista. ]]> 1994 21 2 2 205-218 1994 30 2 2 51-5 1996 67 4 4 176-82 1994 396 27-32 1992 7 407 1990 117 1 1 53-8 1994 396 11-7 1993 69 89-95 1994 21 2 2 307-15 1986 33 179 1994 396 ^sSuppl ^sSuppl Suppl 33-6 1992 49 657-64 1993 50 9 9 645-9 1990 117 1 1 2-4 1996 43 2 2 409-32 1987 33 233-8 1988 113 6 6 1044-5 1994 21 2 2 247-69 1995 67 2 2 116-33 1993 21 235-42 1990 117 ^s(Suppl) ^s(Suppl) (Suppl) S33 1994 21 2 2 235-46 1994 451-95