Dr. Alfredo M. Naranjo Ugalde,1 Dr. Alexander González Guillén,2 Dr. Luis Marcano Sans3 y Dr. Eugenio Selman-Houssein Sosa4
Las lesiones valvulares mitrales son, con poca frecuencia con respecto a la edad adulta, causa de indicación quirúrgica. Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo de las intervenciones quirúrgicas sobre la válvula mitral, realizadas en un período de 15 años en el Cardiocentro del Hospital Pediátrico Universitario "William Soler", con el objetivo de mostrar el comportamiento de nuestra experiencia. Se operaron 60 pacientes, el 76 % de ellos mayores de 5 años de edad. La causa de la lesión más frecuente fue la lesión congénita valvular, expresada clínicamente como insuficiencia mitral. A 35 pacientes se les realizó sustitución valvular y al resto algún proceder de reparación y conservación del aparato valvular nativo. La morbilidad y mortalidad y fue mayor en el grupo de pacientes a los cuales se les sustituyó la válvula nativo. Tres de los enfermos que recibieron plastia mitral, necesitaron en el posoperatorio mediato, sustitución valvular. La mortalidad general fue de 13,3 %. La sustitución valvular debe ser la segunda opción quirúrgica ante la enfermedad mitral en la edad pediátrica.
DeCS: VALVULA MITRAL/cirugía; INSUFICIENCIA DE LA VALVULA MITRAL/ congénito; INSUFICIENCIA DE LA VALVULA MITRAL/cirugía.
En pediatría, la valvulopatía mitral tiene una frecuencia de indicación quirúrgica menor que en la edad adulta. La principal indicación es la insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento médico, como consecuencia de una lesión congénita valvular, enfermedad reumática o de origen infeccioso.
Las intervenciones quirúrgicas sobre la VM se realizan en nuestro centro desde 1986. Con este trabajo pretendemos describir el comportamiento de algunas variables, que nos sirvan para mostrar cómo hemos enfrentado estas lesiones hasta septiembre del 2001.
Retrospectivamente se revisan los expedientes clínicos de los 60 pacientes operados por enfermedad valvular mitral, desde octubre de 1986 hasta septiembre del 2001, en el Cardiocentro del Hospital Pediátrico Universitario "William Soler". Se excluyen los pacientes que tienen como componente de una malformación compleja, una lesión de la VM, el ostium primum y el defecto de septación aurículo-ventricular completo. Se distribuyeron según variables sociodemográficas: edad y sexo, y clínicas: diagnóstico, etiología, tipo de operación, complicaciones, reintervenciones y estado al alta. Se tabularon los resultados.
De los 60 pacientes operados, 33 (65 %) eran del sexo femenino. Se operaron entre los 5 años de edad y los 15, 46 pacientes (76,6 %); 11 enfermos se intervinieron entre los 2 y 5 años de edad. Dos pacientes tenían más de 15 años. Se intervino un solo lactante, de 2 meses de edad, a quien se le realizó una SVM con una válvula número 19, de urgencia. Diez pacientes presentaban lesión plurivalvular con lesión mitral predominante (10 %). El cuadro clínico fue de insuficiencia mitral (IM) en el 68,3 % de los pacientes (41). La doble lesión mitral fue el diagnóstico en 8 (13,3 %) y la estenosis mitral (EM) lo fue en 11 enfermos (18,3 %). La causa más frecuente fue la lesión mitral congénita, 34 pacientes (56,6 %). Sólo 3 presentaban lesión secundaria infecciosa no reumática (tabla 1).
| Etiología | No. de pacientes | % |
| Primarias. Congénitas | 34 | 56,6 |
| PVM | 6 | 10 |
| Válvula en paracaídas | 2 | 3,3 |
| DSAVP operado | 2 | ]]> 3,3 |
| Hendidura mitral | 3 | 5 |
| Displasia | 6 | 10 |
| AMP | 1 | 1,7 |
| Otras | 13 | 21,6 |
| Secundarias | 26 | ]]> 43,4 |
| Reumática | 23 | 38,3 |
| Infecciosa | 3 | 5 |
| Total | 60 | 100 |
PVM: prolapso de válvula mitral; DSAVP: defecto de septación auriculoventricular parcial; AMP: anomalía de músculo papilar.
Los diámetros de las prótesis valvulares utilizadas se recogen en la tabla 2, se incluyen las reintervenciones y se excluyen 5 pacientes en los que no se encontró referencia al diámetro de la válvula implantada.
Tabla 2. Diámetro de prótesis mecánicas utilizadas
| No. de prótesis | No. de pacientes | Estado al alta | |
| (mm) | V | F | |
| 17 | ]]> 2 | 1 | 1 |
| 19 | 2 | 2 | |
| 21 | 3 | 2 | 1 |
| 23 | 3 | ]]> 3 | |
| 25 | 8 | 7 | 1 |
| 27 | 8 | 7 | 1 |
| 29 | 8 | 5 | ]]> 3 |
| 31 | 2 | 1 | 1 |
No hubo mortalidad perioperatoria en el grupo de los 25 pacientes que recibieron PM (tabla 3). El 42 % de los enfermos (15) con SVM mostró alguna complicación posoperatoria. La tabla 4 muestra la principal complicación en cada paciente de ambos grupos. El fracaso de la PV expresado en IM severa en el posoperatorio, fue causa de 3 reintervenciones en que se realizó SVM. La mortalidad perioperatoria de la SVM fue de 17,4 %, 6 pacientes, excluyendo a 2 que fallecieron posteriormente en reintervenciones por dehiscencia valvular y recambio de prótesis previa (tabla 5). La mortalidad general fue de 13,3 % (8 pacientes). En los 15 años que recoge el estudio se realizaron 2 recambios valvulares luego de 5 y 6 años de efectuada la primera SVM a dichos pacientes.
Tabla 3. Procederes conservadores de la válvula mitral
| Tipo | No. de pacientes |
| Cierre de hendidura mitral | 1 |
| Comisurotomía abierta | ]]> 7 |
| Plastia mitral | 15 |
| Plastia mitral + de Vega | 2 |
| Total | 25 |
Tabla 4. Complicaciones posoperatorias
| Complicaciones | Cirugía conservadora | Sustitución valvular | |
| ]]> No. de pacientes | No. de pacientes | ||
| Vivos | Vivos | Fallecidos | |
| Arritmia | 3 | 4 | 1 |
| Bajo gasto severo | 1 | 1 | ]]> 3 |
| IM Severa | 3 | ||
| Dehiscencia valvular | 1 | ||
| Daño neurológico | 2 | ||
| OTSVI | ]]> | 1 | |
| Parálisis frénica | |||
| Mediastinitis | 1 | ||
| Total | 7 | ]]> 6 | 8 |
IM: insuficiencia mitral; OTSVI: obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
Tabla 5. Reintervenciones
| Tipo | Causa | No. de pacientes | Estado al alta | |
| Vivo | ]]> Fallecido | |||
| Recambio valvular | Disfusión de prótesis anterior | 2 | 1 | 1 |
| Re-SVM | Fuga paravalvular | 1 | 1 | |
| Sutura valvular | Dehiscencia | ]]> 1 | 1 | |
| SVM | IM severa | 3 | 3 | |
| Total | 7 | 5 | ]]> 2 | |
SVM: sustitución valvular mitral; IM: insuficiencia mitral.
]]>
El enfrentamiento quirúrgico de las anomalías congénitas y lesiones secundarias mitrales se establece a una edad que permita planear a priori, la menor posibilidad de reintervención quirúrgica futura sin compromiso clínico para el paciente.1-3
Algunos reportes similares señalan la importancia de la edad del paciente y su estrecha relación con el peso corporal y diámetro anular mitral y en consecuencia, la selección de la prótesis de diámetro acorde o mayor que permita la SVM para su función a largo plazo sin necesidad de recambio.2-8 A nuestro enfermo de 2 meses de edad se le realizó la SVM con una válvula número.19
La más frecuente indicación en la edad pediátrica de cirugía mitral es la IM.3,7,9-12 La EM se asocia con un riesgo mayor de complicaciones y reintervención.13,14 Las malformaciones congénitas son las causas más frecuentes del mal funcionamiento de la VM. Las causas secundarias son determinantes en la conducta y evolución.15
La enfermedad reumática más frecuente en nuestro medio, ofrece pocas posibilidades de PV y conduce en todos los casos a la SVM. ]]>
La reparación de la válvula con tejido nativo, además de conservar mejor la función ventricular, descarta el uso de anticoagulantes y garantiza la posibilidad de crecimiento anular y por lo tanto el uso como alternativa en edades tempranas2,4,5,7-9 en las que el uso de prótesis obligaría incluso a la colocación supranular por la disparidad de diámetros en algunos casos.9,11 No obstante, las propias características de la lesión valvular determinan su posibilidad de reparación.2,16,17
Existe consenso en que el riesgo quirúrgico y los resultados a mediano y largo plazo en la SVM son comparables a los obtenidos en la PV, y muestra la primera una mortalidad perioperatoria mayor.7,8,18,19
El momento cuando se realiza la re-SVM, coincide con otros reportes4,9 alrededor de los 5 años de realizada la primera SVM, aunque en nuestro trabajo, esta afirmación sólo se reduce a 2 pacientes.
Existe relación entre la mortalidad y el cociente del diámetro en milímetros de la válvula sobre el peso del paciente en kilogramos,8 al mostrar un riesgo relativo de 1,7 por cada mm/kg; nuestro estudio adolece de la ausencia de este análisis.
Nuestra mortalidad está entre las mayores de la literatura médica revisada3,4,11,13,18,19 que oscilan entre 2 y 17 %, por lo cual nos hace reflexionar acerca de la elección del paciente, el momento de la indicación y el entrenamiento del equipo de trabajo.
]]> Para concluir diremos que la conducta quirúrgica ante la valvulopatía mitral debe estar guiada por las características anatomopatológicas de la lesión. La edad del paciente, el estado clínico y las opciones terapéuticas previas y posteriores son factores que se tendrán en cuenta en esta decisión. Las PM debe ser siempre la primera alternativa que se deberá considerar y la realización de SVM debe reservarse a aquellos en los cuales no es posible ningún proceder conservador.Compared with the adult age, the mitral valve defects are an infrequent cause of surgery. A descriptive and retrospective study of surgical operations of the mitral valve performed over a period of 15 years in the Cardiocenter of "William Soler" University Pediatric Hospital was undertaken to show our experience in this field. Sixty patients were operated on, 76% of them aged over 5 years. The most frequent problem was a congenital valve lesion clinically expressed as mitral insufficiency. Thirty five patients underwent valve replacement whereas the rest of them were applied some repair and preservation procedure on their native valve system. Mortality and morbidity were higher in the group of patients whose native valve was replaced. Three of the patients who underwent mitral plasty required valve replacement in the mediate postoperative period. General mortality rate was 13.3%. Valve replacement should be the second surgical alternative to manage the mitral disease in the pediatric ages.
Subject headings: MITRAL VALVE/surgery; MITRAL VALVE INSUFFICIENCY/congenital; MITRAL VALVE INSUFFICIENCY/surgery.
Recibido: 7 de mayo de 2002. Aprobado: 22 de mayo de 2002.
Dr. Alfredo M. Naranjo Ugalde. Hospital Pediátrico Universitario "William Soler", calle 100 y Perla, Altahabana, municipio Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Cirugía Cardiovascular. Instructor. ]]>
2 Especialista de I Grado en Cirugía Cardiovascular.
3 Residente de 6to año en Cirugía Cardiovascular.
4 Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Cirugía Cardiovascular. Profesor Titular.