Dr. Arturo L. Delgado Delgado,1 Dr. Ángel Elizechea Hernández,1 Dra. Lucrecia Medina Vicente1 y Dr. Nelson Ponce Sandoval1
La neumonía complicada por pleuresía ha sido siempre un proceso que ha afectado la morbilidad y mortalidad en la edad pediátrica y en ocasiones necesita de algún proceder quirúrgico para su solución. La decisión inicial de si realizar solo una punción pleural o agregarle una pleurostomía mínima, puede ser controversial, por lo que se decidió realizar un estudio de todos aquellos niños que fueron ingresados en el Hospital Pediátrico Universitario de San Miguel del Padrón con neumonía complicada por pleuresía inflamatoria (pleuresía durante un proceso inflamatorio pulmonar), a los cuales hubo que realizarles algún proceder quirúrgico para la solución de su derrame, en el período de enero de 2000 a enero de 2001; se estudiaron los expedientes clínicos de 10 pacientes; se les conformaron tablas y figuras. El grupo de edad más afectado fue el de 1 a 5 años con un 40 %. El sexo no tuvo preponderancia y la localización más frecuente del proceso inflamatorio (90 %) fueron el pulmón derecho, y entre estas la base derecha con un 40 %. Al 50 % de los pacientes se le realizó solamente una punción pleural y a la otra mitad se le añadió una pleurostomía, y tenía el 30 % en este último grupo más de 150 mL en la punción inicial; a 5 pacientes hubo que realizarles una pleurostomía mínima. Con estos resultados se consideró que en el momento de la punción pleural inicial el hallazgo macroscópico de aspecto fibrino purulento es indicativo de pleurostomía, así como este aspecto en el líquido de una segunda punción de ser necesario ésta y una celularidad mayor de 175 ´ 106, y una glucosa menor de 1 mmol/L en el microscópico del líquido de la primera, si se hace necesario realizar una segunda punción o los mismos resultados del líquido proveniente de esta segunda o cualquier otra punción.
DeCS: PLEURESIA/terapia; NEUMONIA/complicaciones.
La neumonía complicada por pleuresía ha sido siempre un proceso que ha afectado la morbilidad en la edad y necesita en muchas ocasiones de algún proceder quirúrgico para su solución. Las pleuresías purulentas han sido clasificadas en exudativas, fibrinopurulentas y organizativas1,2 y son las exudativas por un aumento de la permeabilidad capilar con extravasación de líquido estéril pobre, en leucocitos con un pH > 7,20, LDH > 100 UI/10 mL y una glucosa mayor de 50 mg/dL, en las fibrinopurulentas aparecen bacterias, un aumento de los polinucleares, el líquido se torna purulento rico en resto de celulares y fibrina, la LDH aumenta, el pH menor de 7,20 y la glucosa menor de 50 mg/dL y promueve tabicaciones del derrame; finalmente en las organizativas se produce una invasión fibroblástica del exudado y se general una corteza pleural poco elástica que dificulta la expansión pulmonar.
Algunos autores como Joosten3 y otros preconizan una conducta quirúrgica temprana, con el fin de disminuir la mortalidad. Estos autores realizaron una toracocentesis diagnóstica y/o terapéutica en el 47 % de sus pacientes con pleuresías y de éstos al 58 % le instalaron un tubo de drenaje pleural, otros4 recomiendan si es posible aspirar satisfactoriamente el material purulento a través de una aguja, ensayar el tratamiento mediante toracocentesis donde se aspira se repitan la mayor cantidad de líquido posible, y se repiten las punciones si es necesario. De no ser posible conseguir una extracción adecuada del material purulento a causa de su espesor deberá practicarse toracostomía para conseguir un drenaje total.
Por otro lado, algunos especialistas3 consideran necesario realizar una toracostomía cuando el pH del líquido es menor de 7,20 y la glucosa menor de 50 mg/dL. Autores como Porcel y Rodríguez plantean realizar una punción pleural evacuadora de entrada y colocar un tubo de drenaje pleural cuando el líquido sea purulento de entrada o sino en caso de líquido no purulento de entrada que vuelva a aumentar el derrame y que el líquido inicial tenga pH < 7,20, glucosa < 40 mg/dL y un gram positivo. Otros encontraron que el 10 % de 720 pacientes con empiemas secundarios necesitaron por la mala evolución de sus empiemas un tratamiento quirúrgico como el lavado pleural, liberación de adherencias y decorticación.6
En nuestro hospital en el período de enero del 2000 a enero de 2001 ingresaron 10 pacientes con neumonía complicada por pleuresía y ésta, a su vez, necesitó para su solución de alguna conducta quirúrgica. De estos pacientes 5 se hallaban en el grupo de edad de 1 a 5 años para el 50 % y 4 de ellos pertenecían al sexo masculino y uno al femenino. Otros 4 pacientes (40 %) pertenecían al grupo de 6 a 10 años (femeninos todos) y un solo paciente era menor de 1 año (10 %), del sexo masculino (fig. 1).
Fuente: Historias clínicas del Hospital Pediátrico Universitario de San Miguel del Padrón.
FIG. 1. Edad y sexo de los pacientes estudiados (n = 10).
Radiológicamente el proceso inflamatorio se localizó en la base del pulmón derecho en 4 pacientes (40 %), seguido por la afectación de todo el pulmón derecho en 3 de ellos (30 %), tercio medio y base derecha en 2 (20 %) y la base del pulmón izquierdo en uno solo (10 %).
Encontramos que a 5 niños (50 %) se les realizó una pleurostomía mínima en el momento de la punción pleural diagnóstica y/o terapéutica inicial; al 40 % (4 pacientes) sólo se le realizó una punción pleural y al 10 % (un paciente) más de una punción pleural para resolver el derrame pleural. De aquellos a los que se les realizó una sola punción pleural, 3 de ellos drenaron menos del 150 cc del líquido y solo uno más de 150 cc; al paciente al cual se le realizó más una punción pleural solo drenó escaso líquido en las 2 punciones que se le realizaron. Entre los 5 niños en los que el proceder fue una pleurostomía mínima inicial, 3 drenaron inicialmente más de 150 cc, uno 140 cc y el último 100 cc, este drenaje se observó el primer día de la pleurostomía (fig. 2).
Las características del líquido drenado tanto macroscópicamente como desde el punto de vista citoquímico se pueden apreciar en la tabla. En los 6 niños con líquido purulento macro y/o microscópicamente (60 %) la glicemia se encontraba en 5 de ellos (83,3 %) por debajo de 0,7 mmol/L; el plH menor de 7,20 se encontró en un paciente y por encima de este valor en 3 pacientes, y no se le realizó a 2 de los niños. La proteína en el líquido pleural en todos los pacientes del estudio a los cuales se les dosificó (5 pacientes) se halló por encima de 25 g/L, de los restantes a 3 se les realizó la prueba de Rivalta, la cual fue positiva en todos y a 2 no se les hizo ningún tipo de cálculo o dosificación de proteína en el líquido. No se pudo detectar crecimiento bacteriano en los cultivos, excepto en uno, donde se obtuvo estafilococo coagulasa negativo y otro en que la coloración de Gram mostró cocos positivos y negativos.
Tabla. Características del líquido pleural
| Cantidad de líquido (cc) | Aspecto macroscópico | Aspectos microscópicos | Cultivo y/o coloración de Gram | |||
| Celularidad | pH | Glucosa | Proteínas | |||
| 10 - 50 | Seroso-turbio | 0 | - | - | - | Estafiloco coagulasa negativo |
| Sero-hemático | 4 ´106 ]]>
P - 37 % L - 63 % | 10 | 3,8 mmol/L | 49 g/L | No creció | |
| 50 - 100 | Amarillo-turbio | 175 ´106 P - 90 % L - 10 % | - | 3,8 mmol/L | 81,2 g/L | No creció |
| Sero-fibrinoso | 2 582 ´ 109 Predominio Poli | - | 2,59 mmol/L | 28,5 g/L | No creció | |
| 100 - 150 | Pus amarillo-verdoso | Poli 100 % | 8 | 0,45 mmol/L | - | No creció |
| Seroso-turbio | 80 ´ 109 P - 25 % L - 22 % | - | 4,4 mmol/L | 75,8 g/L | No creció | |
| > 150 | Turbio | 1 395 ´ 106 P - 78 % ]]> L - 22 % | 6,5 | 0,68 mmol/L | Prueba de Rivalta positiva | No creció |
| Amarillo-turbio | 462 ´ 109 Poli 100 % | - | 0,16 mmol/L | 43,6 g/L | No creció | |
| Amarillo-turbio | 620 ´ 106 P - 90 % L - 10 % | 8 | No contiene | Prueba de Rivalta positiva | Gram: cocos + cocos - | |
| Amarillo claro, no fibrina | 6 ´ 109 P - 90 % L - 10 % | 8 | No contiene | Prueba de Rivalta positiva | No creció | |
La conducta quirúrgica (fig. 3) se comportó de la siguiente manera: a 5 pacientes (50 %) se les realizó solamente la punción pleural diagnóstica y/o terapéutica inicial, y al otro 50 % hubo que agregarle por las características del líquido una pleurostomía mínima y se necesitó en uno de ellos el lavado pleural por mantenerse drenando después del tiempo requerido para un paciente con pleurostomía.
Fuente: Historias clínicas del Hospital Pediátrico Universitario de San Miguel del Padrón. ]]>
FIG. 3. Proceder y tipo de pleuresia (n = 10).De acuerdo con nuestros resultados no hubo prevalencia en el sexo, por lo que consideramos esta variable no relevante, lo que parece ser de igual consideración por otros autores, pues no pudimos encontrar datos estadísticos al respecto.
En relación con la edad al 90 % de los pacientes tenía entre 1 y 10 años y no se halló justificación para esto en la bibliografía consultada.1-6
La localización del proceso inflamatorio de acuerdo con la radiografía de tórax inicial de nuestros pacientes fue casi absoluta (90 %) en el pulmón derecho y sólo el 10 % de afectación del pulmón izquierdo; no se encontraron estudios que analizaran esta variable.
En la conducta quirúrgica para la solución del derrame pleural no hubo una prevalencia de la punción pleural (toracocentesis) como único proceder empleado en el 50 % de los pacientes (uno, 2 punciones) sobre la necesidad de agregarle una pleurostomía mínima (toracostomía cerrada) realizada también en el 50 % de los casos. Datos similares a éstos han sido publicados por Joosten y otros3 y no se corresponde con lo expresado por Maier4 quien recomienda de ser posible extraer el líquido a través de punciones plurales repetitivas si es necesario.
En el análisis de las características en el líquido de nuestros pacientes en el momento de la punción pleural inicial tanto macro como microscópicamente, podemos apreciar que la cantidad extraída en aquellos casos (50 %) que solo necesitaron como proceder quirúrgico una punción pleural para la solución de su pleuresía; a todos con excepción de uno, se les extrajo menos de 150 mL, y permitieron las características del líquido, según lo planteado por algunos autores1,2,6 clasificarlas en exudativas en el 80 % y fibrinopurulentas en el 20 %.
En el otro grupo de placientes (50 %) a quienes se les realizó una pleurostomía mínima, vimos que 3 de ellos (70 %) drenaron en el momento de la punción pleural inicial más de 150 mL, uno 140 mL y el otro 100 mL, y fue considerada su pleuresía como fibrinopurulenta. Estos datos son muy similares a los planteados por otros autores.1-6
En el estudio microscópico de los líquidos se encontró que la glucosa no dosificable o por debajo de 0,70 mmol/L (12,6 mg/dL) y una celularidad por encima de 175 ´ 106 con predominio de polimorfonucleares fueron las características que más se correspondieron con los rasgos macroscópicos, no así la dosificación de las proteínas, lo cual es similar a lo planteado por otros.
Con las conductas realizadas en nuestros casos solo tuvimos uno (10 %) con una mala evolución de su pleuresía, lo que implicó después de 3 semanas de tratamiento habitual la realización de lavado pleural y liberación de adherencias plurales, para corresponder esto con lo reportado en la literatura.6
]]> De acuerdo con estos resultados concluimos y recomendamos que el aspecto macroscópico fibirinopurulento del líquido al realizar la punción pleural, así como una cantidad de más de 150 mL de este, es indicativo de una pleurostomía mínima de entrada; de igual forma ocurre en el caso de ser necesario una segunda punción y que el líquido tenga el mismo aspecto antes mencionado o que el resultado microscópico del líquido de la primera punción en el momento de una segunda o el de esta, ofrezca una alta celularidad con predominio de polimorfonucleares y/o una glucosa por debajo de 1 mmol/L. No fue importante para nosotros los resultados del pH, así como el contenido de proteínas del líquido para decidir realizar una pleurostomía mínima.Recibido: 27 de febrero de 2002. Aprobado: 24 de mayo de 2002. ]]>
Dr. Arturo L. Delgado Delgado. Hospital Pediátrico Universitario de San Miguel del Padrón, Ciudad de La Habana, Cuba.1 Hospital Pediátrico Universitario de San Miguel del Padrón.