Se realizó una revisión actualizada de la enfermedad de Kawasaki, con el objetivo de familiarizar a pediatras y médicos de la familia con los elementos clínicos de la enfermedad, para que de esta manera pueda ser diagnosticada y manejada oportunamente. La enfermedad de Kawasaki fue descrita por Tomisaki Kawasaki en 1967, y se manifiesta como un síndrome febril en la niñez temprana. La enfermedad se diagnostica con mayor frecuencia en los menores de 5 años, a través de una serie de criterios clínicos establecidos. La forma típica de la enfermedad tiene 3 fases de duración variable. La afectación cardíaca es la manifestación más importante de la enfermedad, del 10 al 40 % de los niños muestran signos de vasculitis coronaria, manifestada por aneurismas de las arterias coronarias.
La enfermedad de Kawasaki, fue descrita por Tomisaki Kawasaki en 1967, y se manifiesta como un síndrome febril en la niñez temprana; se caracteriza por un cuadro clínico que incluye fiebre alta en agujas, por lo común dura más de 5 días acompañada de irritabilidad, adenopatía cervical no supurante, congestión bilateral de las conjuntivas, enantema, exantema polimorfo y cambios en los miembros de manera típica. El cuadro tiene 3 fases. En la fase tardía se producen aneurismas de la arteria coronaria en el 10 al 40 % de los pacientes, la tasa de letalidad es del 0,3 al 1 %, la mayor parte de las defunciones se producen entre la tercera semana de la enfermedad.1-4 Las complicaciones pueden afectar a cualquier órgano; hasta el momento no existen pruebas del laboratorio para detectar el síndrome por lo que el diagnóstico es puramente clínico basado en una serie de criterios.5,6 Ha sido diagnosticada en todo el mundo, pero los países del Oriente, reportan el mayor número de casos y en América; los EE.UU. reportan 2 500 casos anuales donde es la principal causa de cardiopatía adquirida.7-9
Teniendo en cuenta que la enfermedad de Kawasaki puede ser causa de cardiopatía isquémica en adolescentes y adultos de no existir un diagnóstico adecuado en la niñez, hemos decidido realizar una revisión actualizada de la enfermedad, con el objetivo de familiarizar a pediatras y médicos de la familia con los elementos clínicos de la enfermedad, para que de esta manera pueda ser diagnosticada y manejada oportunamente.
Epidemiología
]]>
Es una enfermedad casi exclusiva de la infancia. El 50 % de los casos tiene lugar antes de los 2 años, 80 % antes de los 4 y es excepcional por encima de los 12 años (se han descrito casos dudosos en adultos). El pico se encuentra en torno a los 18 meses. La mortalidad es igualmente más frecuente en edades más tempranas y es del 4 % en la lactancia y menos del 1 % a partir del primer año de vida. Es 1,5 veces más frecuente en varones. La mortalidad es también más frecuente en éstos en una proporción 4,5 a 1 con respecto a las hembras y de 8-9 a 1 durante la lactancia. La incidencia media mundial es de 1-10/100 000 por año.
Es claramente más frecuente en japoneses, donde se diagnostican anualmente 5 600 casos, seguido de la raza negra y finalmente la blanca. También se incrementa esta frecuencia si hay ancestros orientales.
Cuando acontece un nuevo episodio que satisface los criterios de enfermedad de Kawasaki y sucede después de 3 meses del episodio original, tras regresar la velocidad de sedimentación glomerular (VSG) y normalizarse el recuento plaquetario, se plantea que es una recurrencia de la enfermedad. Esta recurrencia es más frecuente en japoneses (4 %, resto del mundo 1 %). Se desconoce si representa la misma enfermedad que el primer episodio.7-14
Patogénesis
El agente causal no se ha encontrado, pero se ha sugerido la participación de agentes infecciosos: bacterias (estreptococo, estafilococo, toxinas bacterianas, Propionibacterium acné en asociación con los ácaros domésticos, espiroquetas, Yersinia pseudotuberculosis, klebsiella, micoplasma), virus (virus de Epstein Barr, retrovirus, virus parainfluenza, morbilivirus de la familia Bunyavirus) y hongos (Candida y Lactobacillus). La tendencia actual en investigación se dirige a los superantígenos (llamados así por su capacidad de producir diversas reacciones inmunológicas) bacterianos.7,8 Una hipótesis para plantear la enfermedad sería que un huésped genéticamente sensible es colonizado en la mucosa intestinal por un organismo productor de toxinas, el cual actúa como superantígeno. La toxina es absorbida por la mucosa inflamada, se producen citoquinas proinflamatorias, por estímulos locales y células mononucleares, que son responsables de la fiebre y del cuadro clínico. En respuesta a la estimulación inducida por las citoquinas, los antígenos se expresan en la superficie del endotelio vascular, lo que se traduce en una mayor susceptibilidad al ataque de anticuerpos citotóxicos y células T activadas.7-10
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en una serie de criterios establecidos (anexo 1).5,6,15-17
Las manifestaciones típicas en lactantes y preescolares son fiebre elevada y prolongada, exantema maculopapular en el tronco, que puede generalizarse acompañado de descamación periungueal; entre el 2do. y 5to. día aparece la hiperemia en las conjuntivas y en el examen con lámpara de hendidura muestra una ligera uveítis anterior hasta en el 80 % de los casos, que ayuda a diferenciar en forma temprana la enfermedad de Kawasaki de otros padecimientos exantemáticos que evolucionan con fiebre y conjuntivitis.7 ]]>
La mucosa oral experimenta cambios que se inician con eritema rojo brillante de los labios, que progresa en los 3 días siguientes de evolución y se acompaña de grietas, fisuras y sangrado. La lengua adquiere una apariencia de fresa con papilas prominentes. La linfoadenopatía cervical es el signo menos constante, ocurre solo en el 50 al 75 % de los casos, es no supurativa e indolora. Las alteraciones periféricas aparecen después de varios días de evolución y entre la segunda y tercera semanas aparece la descamación superficial de las puntas de los dedos de manos y pies, las palmas y las plantas. El exantema puede ser maculopapular, morbiliforme o polimorfo y puede afectar cara, tronco y extremidades.18
La forma típica de la enfermedad tiene 3 fases: 1. Febril aguda que dura unos 10 días, caracterizada por fiebre alta en agujas, erupción, adenopatías, eritema o edema periférico, conjuntivitis y enantema. 2. Fase subaguda que dura de 11 a 21 días y se caracteriza por trombocitosis, descamación y resolución de la fiebre. 3. Fase de convalecencia larga (de 21 a 60 días) durante la cual desaparecen los signos clínicos poco a poco.1,8
Aunque no existen estudios de laboratorio específicos se ha observado la presencia de trombocitosis, leucocitosis, VSG acelerada y proteína C reactiva positiva. También se han hallado alteraciones electrocardiográficas como aumento de la frecuencia cardíaca, arritmias, prolongación de PR-QT, ondas Q anormales y segmento ST anormal. El estudio ecocardiográfico es importante, pues se detectan derrames pericárdicos, dilatación y aneurismas coronarios. En ocasiones es necesario practicar gammagrafías cardíacas y coronariografías.1-7,18
El diagnóstico diferencial comprende la escarlatina, el síndrome del shock tóxico, la leptospirosis, el sarampión, la acrodinia, reacciones a los fármacos, la fiebre de las montañas rocosas, el síndrome de Stevens-Johnson.1,8,19
Complicaciones
En la fase aguda pueden aparecer artritis, miocarditis, pericarditis, insuficiencia mitral, insuficiencia cardíaca, meningitis e iridociclitis. En la fase subaguda se verifican aneurismas coronarios, trombosis coronarias, insuficiencia mitral durante la convalecencia, pueden persistir los aneurismas y la artritis. Las principales causas de muerte de la enfermedad son la miocarditis, infarto del miocardio, rotura de aneurismas.1-8,18,19
Tratamiento
]]>
Su objetivo es disminuir la inflamación del pericardio y de la pared de las arterias coronarias, evitar la trombosis e inhibir la agregación plaquetaria.7,20-24 Un avance importante en el tratamiento de la enfermedad ha sido la aplicación de gammaglobulina intravenosa por el control de diversos fenómenos inmunológicos, en los que se destacan el bloqueo de las citocinas y anticuerpos sobre las células endoteliales de la pared vascular25 (anexo 2).
En relación con el tratamiento se han obtenido mejores resultados con el uso de la aspirina y la gammaglobulina intravenosa.26 Con el advenimiento de esta última, la mortalidad por la enfermedad de Kawasaki descendió de 2 a 0,3 %. El tratamiento oportuno previene las lesiones vasculares que se presentan en el 10 % de los casos contra el 25 % que ocurre en los no tratados.27-30
Anexos
Anexo 1. Criterios diagnósticos para la enfermedad de Kawasaki Fiebre durante 5 días por lo menos y además 4 de los siguientes signos:
Infección conjuntival bilateral sin exudados.
Cambios de la mucosa bucal, como labios eritematosos, secos y cuarteados, eritema de la faringe y lengua aframbuesada.
]]>
Cambios en las manos y los pies, como enrojecimiento y tumefacción o edema durante la fase aguda, descamación periungueal durante la etapa subaguda.
Exantema, primordialmente en el tronco, que puede ser maculopapular, escarlatiniforme o multiforme.
Fuente: Referencias 4 y 5.
Anexo 2. Tratamiento en la enfermedad de Kawasaki
Fase aguda:
Gammaglobulina 2 g/kg, dosis única, intravenosa, en 10-12 horas.
]]>
Aspirina 80-100 mg/kg/día en 2 dosis por 10-15 días.
Fase convaleciente en casos no complicados:
Aspirina 3-5 mg/kg, 1 vez al día por 8 semanas.
Enfermedad arterial coronaria:
Aspirina 3-5 mg/kg 1 vez al día por 6-8 semanas.
Dipiridamol 1 mg/kg/día, por 1-3 semanas.
]]>
Pentoxilfilina 3-10 mg/kg/día, por 1-3 semanas.
Terapia anticoagulante o fibrinolítica en pacientes con trombosis arterial.
Inhibidores de la adenosín-5-difosfatasa (tioclopidina).
Enfermedad persistente:
Gammaglobulina 2-3 g/kg, dosis única, intravenosa en 10-12 horas. Hasta 3 dosis cada 5 días.
Metilprednisolona 30 mg/kg/día, 3 días.
]]>
Casos refractarios:
Metilprednisolona 30 mg/kg/día, 3 días, 2 dosis, con intervalo de una semana.
Ciclosporina 3 mg/kg, 3 veces al día, hasta desaparecer la fiebre.
Pacientes con isquemia miocardíaca crónica:
Angioplastia transluminal.
Cirugía para colocación de puentes coronarios. ]]>
Trasplante cardíaco.
Fuente: Referencias 4 y 9.
Summary
An updated review of Kawasaki disease was carried out to make pediatricians and family physicians familiar with the clinical elements of the disease so that it can be properly diagnosed and managed. Kawasaki disease was described by Tomisaki Kawasaki in 1967 and manifests as a febrile syndrome at early childhood. The disease is very often diagnosed in under five years-old children on the basis of a series of set clinical criteria. The typical form of the disease had 3 phases of variable duration. The cardiac effect is the most important manifestation of the disease since 10 to 40 % of children show signs of coronary vasculitis in the form of coronary arterial aneurysms.
Benensson AS. El control de enfermedades transmisibles en el hombre. 15 ed. Washington DC: OPS; 1992: 491-3.
Rose V. Kawasaki Syndrome: cardiovascular manifestations. J Rheumatol 1990;17 (SPPL 24): 11-4.
Susuky A, Kamiya T, Arakaky Y. Fate of coronary arterial aneurysms in Kawasaki disease. Am J Cardiol 1994; 74: 822.
Stockeim JA, Innocentini N, Shulman TS. Kawasaki disease in older children and adolescent. J Pediatrics 2000;137(2):250-2.
Rodríguez R, Carvajal L, Réynes JN, García CA, Barrios R, Zarco J, et al. Enfermedad de Kawasaki. Acta Pediatr Mex 2001; 22(2): 97-103.
Rowley AH, Shulmant ST. Síndrome de Kawasaki. Clin Pediatr Norteam 1999;3:41-59.
Sotelo N, González LA, Gómez N, Manzo MA. Enfermedad de Kawasaki. Experiencia de siete años. Rev Mex Pediatr 2001;68(5):189-95.
Green J. Enfermedad de Kawasaki. En: Behrman RE, Kliegman RM, Harbin AM, eds. Nelson. Tratado de Pediatría. 15 ed. La Habana: Ed. Ciencias Médicas; 1998:850-2.
Shulman ST, De Inocencio J, Hirsch R. Enfermedad de Kawasaki. Clin Pediatr Norteam 1995;5: 1133-50.
Kitamura S. Long term outcome of myocardial revascularization in patient with Kawasaki coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:663-74.
Meissner C, Leung DM. Superantigens, conventional antigens and etiology of Kawasaki Syndrome. Pediatr Infect Dis 2000;19:91-4.
Rodríguez R. Enfermedad de Kawasaki. Experiencia mexicana. Acta Pediatr Mex 2001;22(2):83-4.
Birdi N, Klassen TP, Quinlan A, Clarke W, Hosking M, Momy J, et al. Role of the toxic neutrophil count in the early diagnosis of Kawasaki disease. J Rheumatol 1999;26(4):904-8.
Shulman ST. Management of Kawasaki Syndrome. Consensus statement prepared by Nort American participants of the Third International Kawasaki Disease Symposium. Tokio. Japan: Pediatr Infect Dis 1989;8:663-5.
Barron K, Shulman S, Rowley A, Taubert K, Myones B, Meissner H, et al. Report of the National Institute of Health Workshop on Kawasaki Disease. J Rheumatol 1999; 26:170-90.
Leung DM, Meissner C. The many faces of Kawasaki Syndrome. Hosp Pract 2000;2:77-92.
Klassen TP, Rowe PC, Gafni A. Economic evaluation of intravenous inmunoglobulin therapy for Kawasaki Syndrome. J Pediatr 1992;12:25-38.
Newburger JW, Takahashi M, Beiser A. A single intravenous infusion of gammaglobulin as compared with four infusions in the treatment of acute Kawasaki Syndrome. N Engl J Med 1991;32(4):16-33.
Newburger JW. Kawasaki disease: who is at risk? J Pediatr 2000;137(2):159-2.
Sotelo N, González LA, Hernández E. Enfermedad de Kawasaki. Informe de dos casos. Bol Clin Hosp Infant Edo Son 1996;13(2):59-64.
Rowley AH, Duffy CE, Shulman ST. Preventiont of giant coronary aneurysms in Kawasaki disease by intravenous gammaglobulin therapy. J Pediatr 1998;11(3):290-4.
Mori M, Imagawa T, Yasui K, Kanaya A, Yokota S. Predictors of coronary lesions after intravenous gammaglobulin treatment in Kawasaki disease. J Pediatr 2000;137.177-80.
Durongpisitkul K, Gururaj VJ, Park JM, Martín CF. The prevention of coronary artery aneurysms disease: a meta analysis on the efficacy of aspirin and inmunoglobulin treatment. Pediatrics 1995;96:1057-61.
Fernández Ferrán R. Enfermedad de Kawasaki. A propósito de un caso. Rev Cubana Pediatr 2000,72(3):220-4.
Fukunishi M, Kikkawa M, Hamana K, Onodera T, Matzusaki K, Matsumoto Y, et al. Prediction of non-responsiveness to intravenous high dose gammaglobulin therapy in patients with Kawasaki disease at onset. J Pediatr 2000;137:172-6.
Ramón V, Kim J, Sharkey A, Chatila J. Response of refractary Kawasaki disease to pulse of steroid and cyclosporin therapy. Pediatric Infect Dis J 2001;20(6):635-7.
Recibido: 16 de enero de 2002. Aprobado: 11 de marzo de 2003. Dr. Carlos Coronel Carvajal. Calle 1ra, Edif. B, Apto. 3, Guáimaro 72600, Camagüey, Cuba.