El acceso vascular conjuntamente con la permeabilización de la vía aérea y la ventilación adecuada son los procedimientos más importantes en el servicio de urgencia. La infusión a través del hueso comienza a utilizarse en 1922. En los menores de 6 años los sitios ideales son la tibia proximal, distal y fémur distal. Es una técnica extremadamente fácil que puede ser practicada de forma rápida, por donde se pueden administrar todos los medicamentos necesarios para la reanimación. Se indica en situaciones donde no se logra un acceso venoso después de 3 intentos o pasados 90 min. La técnica se contraindica en la celulitis u osteomielitis en el sitio de aplicación, la osteopetrosis y en la osteogénesis imperfecta. A través de esta vía pueden administrarse múltiples sustancias. El índice de complicaciones de esta técnica es muy bajo. Los accesos vasculares en los niños deben establecerse de forma escalonada e iniciarse con las técnicas menos invasivas
El acceso vascular conjuntamente con la permeabilización de la vía aérea y la ventilación adecuada son los procedimientos más importantes en el servicio de urgencias. Por tal motivo los servicios de urgencias deben contar con personal adiestrado en las técnicas de acceso vascular. En los niños las características anatómicas y fisiológicas también influyen en la permeabilización vascular, como es la presencia de un cuello corto, que dificulta el acceso a venas centrales, yugulares y subclavia; en el recién nacido, la vía umbilical es un acceso rápido y fácil, pero sólo en las primeras 2 semanas de vida, y aun así actualmente se describen secuelas debido a la utilización de esta vía venosa.1
Los niños pequeños tienen más grasa subcutánea y se dificulta la localización de las venas periféricas en las extremidades. Desde el punto de vista fisiológico, en los niños los cambios hemodinámicos son más dramáticos e influyen en el acceso a una vía vascular, cuando disminuye el volumen circulante, se produce constricción de los vasos periféricos para mantener un gasto cardíaco adecuado, lo que hace imposible la canalización de una vía.1-3 ]]>
Todo lo antes expuesto resalta la importancia del acceso a una vía alternativa que permita la administración de fluidos y fármacos ante una situación emergente, como la intraósea. El objetivo de esta revisión es resaltar la importancia de esta vía en pediatría.
Aspectos históricos1,2
La infusión a través de hueso comienza a utilizarse en 1922 en animales de experimentación, y en 1934 en humanos para tratar la anemia perniciosa, aunque a partir de 1940 su uso se difundió ampliamente para transfundir pacientes con granulocitopenia.
En los años 1942 y 1943 se demostró la absorción instantánea de cada vía y se concluyó que era equivalente a la intravenosa.
En 1917 Hernald analizó datos de 982 infusiones con éxito en 964 casos y en 1954 se utilizó la cresta ilíaca para la infusión de fármacos con buenos resultados. A partir de la década de 1950 se comienza a utilizar otras vías de infusión y disminuye el uso de la vía intraósea hasta casi desaparecer. Revive nuevamente el interés por esta vía en 1977 a causa de trabajos con venografía intraósea. En 1984 Rosetti y otros publicaron un estudio de 3 años en niños bajo reanimación cardiopulmonar, donde observaron que en el 6 % de los casos reanimadores experimentados no lograron el acceso vascular, y en el resto de los casos el tiempo promedio para lograrlo fue de 7,8 min y en el 25 % de los pacientes se necesitaron 10 min o más para lograrlo. Estos mismos autores en 1985 revisaron 4 359 intentos con solo el 2,9 % de fallos. Actualmente muchos estudios han confirmado la eficacia y seguridad de esta vía. La médula permite una entrega rápida y completa de líquidos y medicamentos.
Sitios anatómicos3-5
En los menores de 6 años los sitios ideales son la tibia proximal, distal y fémur distal, los lugares alternos son cresta ilíaca y trocánter mayor. En los mayores de 6 años la cresta ilíaca y el esternón constituyen los sitios ideales, y la tibia distal y el trocánter mayor los sitios alternos.
Técnica para la infusión intraósea1-3,6
Previa asepsia y antisepsia y colocación de campos estériles en el sitio de inserción, se localiza el lugar. En él, casi de elegirse el punto tibial proximal, 2 cm por debajo de la tuberosidad anterior y 1 cm hacia la cara medial, se introduce el trócar, perpendicularmente al platillo tibial, con cierta orientación distal, para no afectar el núcleo de osificación. Cuando se alcanza el periostio, es necesario imprimirle a la aguja un movimiento rotatorio, hasta sentir una disminución de la resistencia, lo que indica que se ha llegado al canal medular que se confirma con: a) aspiración de material medular, b) ausencia de movilidad de la aguja, c) flujo libre de líquido y d) ausencia de aumento de partes blandas.
Para el fémur distal de inserción la técnica se efectúa en la línea media, 2 ó 3 cm por encima de los cóndilos femorales, con sentido cefálico para evitar la lesión del platillo de crecimiento. Las agujas para el acceso intraóseo son: aguja para punción lumbar, aguja para aspirado esternal, y el dispositivo SAVE (Esternal Access Venous Entry).
Ventajas2
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Es una técnica extremadamente fácil.
Puede ser practicada de forma rápida.
Se pueden administrar todos los medicamentos necesarios para la reanimación.
Permite la infusión de grandes cantidades de líquidos.
Las sustancias administradas alcanzan la circulación central rápidamente.
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Los sitios de accesos son distantes a las áreas donde se practican las maniobras de reanimación.
Se asocia a pocas complicaciones.
Indicaciones6-10
Está indicada en situaciones donde no se logra un acceso venoso después de 3 intentos o pasados 90 min.
Contraindicaciones1,2
La técnica se contraindica en la celulitis u osteomielitis en el sitio de aplicación, la osteopetrosis y en la osteogenesis imperfecta. Tampoco se recomiendan intentos repetidos en el mismo sitio, pues las punciones múltiples reducen la eficacia.
Sustancias que pueden administrarse por vía intraósea.1,2,5,9,11
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El índice de complicaciones de esta técnica es bajo, pero las halladas son:
I. Locales: Extravasación de líquidos y fármacos por una mala colocación de la aguja, celulitis local, osteomielitis, fracturas, lesión del platillo de crecimiento. II. Generales: Embolismo graso y óseo, depresión medular, sepsis, perforación de esternón seguida de mediastinitis, hidrotórax, perforación de grandes vasos, muerte.
Prioridades en los accesos vasculares1,11
Los accesos vasculares en los niños deben establecerse de forma escalonada e iniciarlos con las técnicas menos invasivas. Las punciones venosas percutáneas se deben intentar antes que las disecciones venosas, de igual forma las venas distales periféricas de las extremidades antes que las proximales. En primer término la venopunción percutánea de las venas periféricas distales de las extremidades, o en el cuero cabelludo en lactantes; de no ser posibles se intenta en venas más proximales de las extremidades y por último la canalización de venas centrales.
Ante situaciones emergentes la cateterización venosa percutánea de vasos periféricos es imposible en 90 min o después de 3 intentos, y entonces es necesario recurrir a otra vía, que en los menores de 6 años es la intraósea la de elección y en el mayor la vena femoral. De no lograrse la canalización, las venas femoral y safena son las recomendadas en caso de PCR, ya que no interfieren con las maniobras de reanimación. Si no hay arresto cardiorrespiratorio se recomienda la yugular externa seguida por la interna y posteriormente la subclavia (fig).
FIG. Orden de las vías de acceso en pediatría.
Summary
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The vascular access together with the permeabilization of the airway and the adequate ventilation are the most important procedures in the emergency service. Intraosseous infusion began to be used in 1922. In under 6 years-old children, the ideal sites are proximal and distal tibia and distal femur. It is an extremely easy technique that may be quickly applied, through which all the necessary drugs for resuscitation can be administered. It is indicated when there is no vein access after three attempts or 90 minutes elapsed. However, it is contraindicated if cellulitis or osteomyelitis is present in the site of application, or in the case of osteopetrosis and imperfect osteogenesis. Multiple substances may be administered through this route. The rate of complications is very low. The vascular access sites should be progressively set in children and applied with the less invasive techniques.
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Recibido: 16 de enero de 2002. Aprobado: 13 de marzo de 2002. Dr. Carlos Coronel Carvajal. Calle 1ra, edificio B, apartamento 3, Guáimaro 72600, Camagüey, Cuba.
